父母參與術后疼痛管理循證實踐模式在骨科患兒中的應用

張文燕,仲佳麗,佟 晶,金雪梅,楊巾夏

1.蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院,江蘇215025;2.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院

術后疼痛是由于外科手術創(chuàng)傷后引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗,一般發(fā)生在術后24～72 h,也可持續(xù)數天或數周[1-2]。術后疼痛會引起機體一系列的神經內分泌應激反應,導致免疫球蛋白下降及致痛炎癥介質異常釋放,從而影響傷口愈合;患兒術后疼痛還會影響心血管、呼吸、凝血等各大系統(tǒng),術后疼痛所致的患兒哭鬧會增加手術切口裂開、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3-5]。兒童骨折發(fā)生率較高,且手術種類繁多,骨折以及復合骨折多采用切開或閉合復位,并進行鋼板、螺釘或髓內釘等內固定術,骨牽引或石膏等外固定術等,具有較大的創(chuàng)傷[4],手術創(chuàng)傷、骨及周圍組織的損傷可能會造成術后的急性疼痛。研究表明,在接受骨科手術的患兒中,實現早期疼痛控制可能與患兒更早恢復運動和更短的住院時間相關;而圍術期疼痛控制不當則會損害患兒早期恢復質量,是關節(jié)功能恢復不良的危險因素之一。兒童的疼痛閾值較低,器官代償能力較差,和成人相比對疼痛反應較強烈,反復、強烈的疼痛刺激會導致荷爾蒙分泌紊亂,造成兒童機體結構和功能的改變,且有可能持續(xù)較長的時間[5-7]。因此,促進骨科患兒術后疼痛管理的循證實踐至關重要。父母參與照護(parent participation in care)是一個綜合的、多維度的、不斷發(fā)展的動態(tài)過程,指父母參與或被認可參與決定的制定、措施的執(zhí)行或評估或直接成為某個問題或事件的顧問[3]。本研究在前期研究的基礎上,將“父母參與術后疼痛管理循證實踐模式”引入到骨科患兒術后疼痛管理中并進行實證研究,旨在緩解骨科患兒術后疼痛程度,并進一步改善術后其他相關指標,以促進患兒術后康復。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究在某三級兒童醫(yī)院骨科住院病房進行,采用隨機抽樣法,選取2022年1月—4月收治的133例骨科手術患兒為對照組,選取2022年5月—7月收治的147例骨科手術患兒為干預組。納入標準:1)擬于全身麻醉下行單純四肢矯形或創(chuàng)傷修復的擇期手術;2)年齡≤18歲;3)患兒父母為主要照顧者。排除標準:1)新生兒;2)術后生命體征不穩(wěn)定;3)患兒有嚴重認知障礙、合并其他嚴重疾病等;4)患兒父母嚴重認知障礙,無法正常交流者。本研究受試者患兒及其父母均同意參加并簽訂知情同意書。患兒及父母的一般資料見表1。

表1 兩組患兒及父母一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,研究人員向研究對象介紹了研究目的和流程并在參與研究之前獲得了患兒、父母和護士的知情同意。

對照組按照骨科疼痛護理常規(guī)進行術后疼痛管理。具體方案如下:管理期為住院期,一般為3～7 d。責任護士在孩子住院的不同階段對父母進行疼痛管理教育。教育的具體時間點為:入院時、術前、術后、出院時。具體教育內容包括術后疼痛知識及緩解措施,包括肛塞鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛泵的使用。

干預組實施父母參與術后疼痛管理循證實踐模式。具體如下。

1.2.1.1 構建父母參與術后疼痛管理循證實踐模式

采用循證護理方法構建方案,遵循復旦大學循證護理中心開發(fā)的循證持續(xù)質量改進模型的框架和方法。在前期父母參與患兒術后疼痛管理有效性的最佳證據總結的研究基礎上[3,8-13],構建父母參與術后疼痛管理循證實踐模式。該模式前期已在相關研究中進行應用驗證,詳見表2。

表2 父母參與患兒術后疼痛管理循證實踐模式

1.2.1.2 父母參與術后疼痛管理循證實踐模式的應用

干預組實施父母參與術后疼痛管理循證實踐模式。管理期為住院期間,一般為3～7 d。具體方案如下:1)在課題組、護理部和骨科護士長的支持下,制定了父母參與骨科患兒術后疼痛管理的流程,具體為《骨科患兒父母參與術后疼痛管理流程》《父母參與術后疼痛管理個性化宣教單》。2)組織護士培訓和考核,由研究者負責科室所有護士培訓。第1步,在科室工作會議上進行理論培訓,研究人員就干預方案進行講座,包括《骨科患兒父母參與術后疼痛管理流程》《父母參與術后疼痛管理個性化宣教單》和其他材料,例如相關指南和專家共識解釋,以及有關父母參與的相關證據。第2步,進行實踐觀察,研究人員完成對患兒及父母的干預計劃,護士全程參與觀察,提出問題并獲得答案。第3步,進行實踐指導,護士完成對患兒及父母的干預計劃,研究人員觀察整個過程,并糾正任何偏差。第4步,采用考核方式對相關培訓進行考核,確保所有護士100%掌握。3)科室微信公眾號發(fā)布《骨科患兒父母參與術后疼痛管理流程》,責任護士提醒家長閱讀文檔,解答疑慮,最終確認骨科患兒父母參與術后疼痛管理知識。4)根據《父母參與術后疼痛管理個性化宣教單》,在患兒入院的不同階段,護士對患兒父母進行疼痛評估和疼痛緩解措施的床邊指導,確保父母充分理解并熟練掌握如何為他們的孩子應用疼痛評估方法和疼痛緩解措施。具體指導時間點為術后回病房、術后2 h、術后4 h、術后8 h、術后12 h、術日夜間、術后24 h、術后48 h、出院時。

1.2.2 評價指標

1)患兒術后疼痛評分:患兒術后疼痛評估根據患兒年齡選擇不同的工具,<3歲患兒選用FLACC疼痛評估量表(從面部表情、腿部活動、體位、哭鬧、可安慰度5個方面進行評分,總分為10分),3～8歲選用Wong-Baker-Faces疼痛評估量表(通過面部表情進行自主評分,總分為10分),8歲以上者選用視覺模擬評分法(VAS)疼痛評估量表(通過數字進行自主評分,總分為10分),由責任護士進行評估。2)患兒術后其他結局指標:包括住院時間、有效睡眠時間等指標,用于記錄患兒術后其他結局狀態(tài)。其中,術日夜間有效睡眠時間即患兒術后當晚處于睡眠狀態(tài)的時間,若夜間患兒由入睡到清醒、再入睡,則按照實際情況扣除清醒時間,該指標由責任護士和患兒父母共同監(jiān)測,一般術后回病房宣教時,責任護士囑咐患兒父母觀察患兒當夜有效睡眠時間,次日晨護理查房時責任護士詢問患兒父母并登記有效睡眠時間。

1.2.3 資料收集

兩組患兒在研究過程的不同階段接受疼痛評估和其他結果指標的測量,數據采集方法由責任護士評估和登記,評估過程需要父母的參與和配合。

研究人員自行設計《骨科患兒術后疼痛評估統(tǒng)計表》,包括患兒一般資料、疼痛評估工具、術后疼痛評分(包括術后回病房、術后2 h、術后4 h、術后8 h、術后12 h、術日夜間、術后24 h、術后48 h、出院時疼痛評分)、住院天數(通過病房住院系統(tǒng)直接檢索)、術后有效睡眠時長(術前床邊教育時,床邊護士告知家長需要記錄孩子手術當晚的有效睡眠持續(xù)時間,請家長協(xié)助觀察記錄時間,護士在第2天早上查房時與家長確認,記錄術后有效睡眠時間)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患兒術后不同階段的疼痛評分(見表3)

表3 兩組患兒術后疼痛評分比較

2.2 其他結局指標(見表4)

表4 兩組患兒住院時間及術日晚有效睡眠時間比較

3 討論

3.1 父母參與患兒術后疼痛管理循證實踐模式具有較高的科學性和實踐性

父母參與患兒術后疼痛管理循證實踐模式采用循證護理方法構建方案,遵循復旦大學循證護理中心開發(fā)的循證持續(xù)質量改進模型的框架和方法,在前期父母參與患兒術后疼痛管理有效性的最佳證據總結的研究基礎上構建,具有較高的科學性。該模式前期已在泌尿外科患兒中進行驗證性研究,研究顯示該模式具有較好的實踐性,能夠提升父母在患兒術后疼痛管理中的參與度,并且有效緩解患兒的術后疼痛程度,具體體現在泌尿外科患兒術后拔除導管、去除敷料時的疼痛環(huán)節(jié)[3]。此外,結合理論和實踐層面的分析發(fā)現,該模式的科學性和實踐性主要體現在:該模式能夠從臨床實踐角度、醫(yī)務人員角度、患兒角度和患兒父母角度4個方面綜合考慮患兒術后疼痛管理的需求,一方面,通過患兒術后疼痛管理相關文件的制定、培訓的實施,提升醫(yī)務人員和父母對患兒術后疼痛管理的認知與參與度;另一方面,通過引導父母參與患兒術后疼痛管理、制定個性化的術后疼痛管理宣教單等多種途徑考慮患兒的個體差異性,制定針對性的宣教措施,以增強患兒父母參與的被認可度,學習并掌握患兒術后疼痛的評估方式、患兒術后疼痛的緩解措施;同時,在管理模式的有效應用下緩解患兒術后疼痛管理程度,提升術后生活質量,促進疾病的轉歸與康復。

3.2 父母參與患兒術后疼痛管理循證實踐模式具有較好的臨床實踐效果

本研究結果顯示,干預組患兒術后回病房時疼痛評分(Z=2.779,P<0.001)、術后2 h疼痛評分(Z=4.524,P<0.001)、術后4 h疼痛評分(Z=5.330,P<0.001)和術后8 h疼痛評分(Z=2.594,P<0.001)顯著低于對照組;干預組患兒住院天數顯著低于對照組。由此可見,父母參與患兒術后疼痛管理循證實踐模式有效緩解了患兒術后疼痛程度。究其原因,父母參與疼痛管理多以安撫、轉移注意力等非藥物措施為主,而這類措施在一過性的操作中能發(fā)揮較好的效應,可以較好地分散疼痛感。這與相關研究結果[14]一致,如一項針對新生兒重癥監(jiān)護室嬰兒的研究發(fā)現,父母的參與增加了父母與早產兒之間的依戀關系,增強了父母與護士之間的伙伴關系,這對新生兒疾病康復有非常積極的影響。而疼痛會影響患兒術后的舒適感,導致患兒煩躁及哭鬧,不僅容易造成敷料/管路滑脫和傷口出血,還會增加患兒及其家長的心理壓力,降低其治療護理依從性[15-16],因此,父母參與患兒術后疼痛管理循證實踐模式的有效應用具有較好的臨床實踐效果,且有效改善了患兒術后生活狀態(tài),減緩了家長的心理負擔。但同時也發(fā)現,骨科患兒術后的遠期疼痛在兩組間并無差異,這也提示我們應考慮父母參與患兒術后疼痛管理方案的延伸與拓展。

4 小結

父母參與術后疼痛管理循證實踐模式應用于骨科手術患兒,不僅減輕了患兒術后疼痛感,還促進了患兒的術后康復,具有較好的臨床實踐效果。