老年2型糖尿病高危足病人社會支持在糖尿病痛苦與足部自護行為間的中介效應

劉 娜,路雪芹,胡玉冰,劉佳利,張 蜀

1.河南大學護理與健康學院,河南475000;2.臨汾市中心醫院

糖尿病高危足是指糖尿病病人未出現足潰瘍但存在周圍神經病變,不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史[1],與糖尿病足Wagner分級中0級一致。糖尿病高危足是糖尿病足潰瘍的前期,存在發展為糖尿病足潰瘍的高風險狀態。60歲以上的病人足潰瘍患病率為13.89%,年齡越大、病程越長,越容易發生糖尿病足潰瘍[2-3]。在絕大多數情況下,足部潰瘍是由于誘發因素與足部自護行為不當之間的相互作用引起[4]。研究顯示,糖尿病足自我護理不良是足潰瘍主要因素[5-6];充分的足部自我護理,可以使潰瘍率降低一半,截肢率降低85%[6]。因此,糾正可改變的足潰瘍危險因素,是預防足潰瘍的關鍵[7]。本研究旨在調查糖尿病高危足病人的足部自護行為及相關因素,為病人提供優質護理和減少足潰瘍提供依據。糖尿病痛苦是指病人對于糖尿病相關的自我管理、疾病支持、情感負擔以及能否獲得高質量治療等擔憂而產生的一系列消極情緒反應[8]。長期的糖尿病痛苦會導致病人的治療依從性降低,進而影響病人的生活質量。糖尿病高危足病人由于癥狀困擾、對未來的不明確,產生疾病不確定感,進而引起病人的焦慮等情緒。社會支持能夠使病人以積極的心態面對和處理糖尿病管理中的困難,緩解精神壓力[9]。本研究通過調查老年2型糖尿病足部自護行為和糖尿病痛苦現狀,探討社會支持在糖尿病痛苦和足部自護行為間的中介效應,旨在降低病人相關痛苦、提高病人足部自護行為,預防足潰瘍發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年3月—9月采用便利抽樣法選取開封市某三級甲等醫院內分泌科門診及住院的老年2型糖尿病高危足病人作為研究對象。納入標準:1)年齡≥60歲;2)符合世界衛生組織(WHO)的糖尿病診斷標準,確診為糖尿病的病人[10];3)糖尿病足Wagner分級為0級的糖尿病病人[10];4)意識清楚,能進行正常交流者;5)愿意參加本研究者。排除標準:1)存在其他原因,如中樞神經系統損傷、先天性痛覺缺如等引起的神經病變者;2)合并惡性腫瘤或其他嚴重軀體疾病者。根據Kendall提出的樣本含量粗略估算法,以調查指標的5～10倍確定樣本量。本研究自變量共26項,考慮到10%～20%的無效問卷,因此,樣本量至少為143例,本研究收回有效問卷305份,樣本量符合要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷

根據研究目的自行設計一般資料調查問卷包括年齡、性別、文化程度、病程、吸煙、飲酒、最近1次空腹血糖及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.2 足部自我護理行為量表(Chinese Version of the Nottingham Assessment of Functional Footcare,CNAFF)

該量表由Lincoln等[11]編制,李靜等[12]漢化,用于評估足部護理行為,量表包括5個維度、24個條目。采用Likert 4級評分法計分,從“經常、有時、很少、從不”依次計分0～3分,其中8個條目為反向計分。量表得分為0～72分,標準分=(量表或維度的實際得分/量表或該維度的滿分)×100,得分<60分表示足部護理行為較差,60～80分表示足部護理行為處于中等水平,得分>80分表示足部護理行為良好。該量表Cronbach′s α系數為0.77,重測信度為0.76,信效度良好。

1.2.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

采用肖水源[13]編制的社會支持評定量表評價糖尿病高危足病人社會支持情況,該量表包括3個維度、10個條目。量表得分為22～66分,評分越高說明病人得到的社會支持越多。分數劃分為3個水平:高水平45～66分,中水平23～44分,低水平≤22分。該量表Cronbach′s α系數為0.862,已被驗證有較好的信效度。

1.2.4 糖尿病問題量表(Problem Areas in Diabetes Scale,PAID)

PAID由Polonsky等[14]在1995年編制完成,臺灣學者完成漢化,量表包括4個維度、20個條目。量表得分0～80分,采用Likert 5級評分,“不是問題、很小問題、中度問題、有點嚴重問題、嚴重問題”依次賦值0～4分,分數越高,代表糖尿病病人心理壓力越大,糖尿病痛苦越嚴重,本研究采用是否≥40分作為糖尿病足病人相關壓力大小依據[15]。測得中文版量表Cronbach′s α系數為0.94,重測信度為0.65[16]。

1.3 資料收集方法

研究者采用一對一的調查方法對病人進行調研,調查人員采用統一指導語告知病人本次調研的目的及調研過程中的注意事項,并遵守保密匿名原則。考慮到老年人的閱讀能力,調研人員根據老年病人的回答代填寫問卷。調研過程中采用統一指導語,現場完成并回收問卷。正式發放問卷311份,其中6份因研究對象做檢查等原因,中途退出問卷填寫而剔除,最終回收有效問卷305份,有效回收率為98.07%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

305例2型糖尿病高危足病人,年齡60～89(70.46±6.94)歲。其他資料見表1。

表1 老年2型糖尿病高危足病人一般資料(n=305)

2.2 老年2型糖尿病高危足病人足部自護行為得分情況

本組老年2型糖尿病高危足病人足部自護行為總分為(46.42±5.57)分,305例糖尿病高危足病人中足部自護行為差者116例(38.03%),中等者153例(50.16%),良好者36例(11.80%);總分及各維度得分見表2。

表2 老年2型糖尿病高危足病人足部自護行為得分情況 單位:分

2.3 老年2型糖尿病高危足病人社會支持得分情況

305例病人中有26例(8.52%)得分處于良好水平,50例(16.39%)病人處于較差水平,229例(75.08%)處于中等水平。總分及各維度得分見表3。

表3 老年2型糖尿病高危足病人社會支持得分情況 單位:分

2.4 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦得分情況

305例病人中有糖尿病痛苦64例(20.98%)。總分及各維度得分見表4。

表4 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦得分情況 單位:分

2.5 老年2型糖尿病高危足病人足部自護行為、社會支持、糖尿痛苦相關性

Pearson 相關分析結果顯示,老年2型糖尿病高危足病人足部自護行為總分與社會支持總分呈正相關(r=0.470,P<0.01)、與糖尿病痛苦呈負相關(r=-0.427,P<0.01);社會支持與糖尿病痛苦呈負相關(r=-0.431,P<0.01)。見表5。

表5 老年2型糖尿病高危足病人足部自護行為、糖尿病痛苦和社會支持的相關性(r值)

①P<0.01。

2.6 社會支持在足部自護行為與糖尿病痛苦之間的中介作用

以糖尿病痛苦為自變量,社會支持為中介變量,足部自護行為為因變量,采用AMOS 26.0構建結構方程模型,結果顯示,卡方與自由度的比(χ2/df)為1.390,適配度指數(goodness fit index,GFI)=0.961,比較適配指數(comparative fit index,CFI)=0.986,規范擬合指數(normed fit index,NFI)=0.952,相對擬合指數(relative fit index,RFI)=0.937,增值擬合指數(incremental fit index,IFI)=0.986,Tucker Lewis 指數(Tucker Lewis index,TLI)為 0.982,近似誤差均方根 (root mean square error of approximation,RMSEA)為 0.036,所有指標均在可接受范圍內[18],表明模型擬合度良好。模型顯示,糖尿病痛苦對足部自護行為有直接預測作用(-0.271,P<0.001),糖尿病痛苦對社會支持有直接預測作用(-0.522,P<0.001),社會支持對糖尿病高危足病人足部自護行為有直接預測作用(0.428,P<0.001)。社會支持在糖尿病痛苦與足部自護行為之間起到部分中介的作用,其中介效應值為(-0.522)×0.428=-0.223,總效應值為(-0.271)+(-0.223)=-0.494,中介效應占總效應的比為45.14%。變量間的相互效應見圖1、表6。

圖1 社會支持中介作用結構方程模型圖(標準化)

表6 中介模型的作用效應(標準化)

3 討論

3.1 老年2型糖尿病高危足病人足部自護行為情況

本研究結果顯示,老年2型糖尿病病高危足病人足部自護行為總分為(46.42±5.57)分,和之前的研究結果相似[19-20],說明老年糖尿病高危足的病人足部自護行為不足。主要原因可能是隨著病程、年齡和并發癥的增加,老年人進行足部護理比較困難,并且高危足病人并沒有出現足潰瘍,病人或者家屬對足部護理沒有引起高度重視,認為不需要特別照護,導致病人足部問題在初期階段往往被忽略;同時由于足部護理需要長期堅持,每天堅持檢查雙腳及鞋子比較枯燥,在短期內看不到明顯成效,從而導致病人自護水平低。糖尿病是一種慢性病,病人的健康意識,對疾病的影響很大。因此,建議醫務人員提高糖尿病高危足病人足部護理知識,內容應簡明扼要,告知病人足部皮膚護理正確方法,例如:皮膚干燥需要使用潤膚露、真菌感染需要使用抗真菌藥,幫助病人糾正錯誤的護理方式。同時病人應主動參與足部皮膚的保護,強化足部皮膚保護意識,提高足部自護行為。

3.2 老年2型糖尿病高危足病人社會支持情況

本組病人的社會支持總分為(33.00±9.46)分,低于國內常模。年齡增高會導致老年人行動不便及家庭照護功能減弱,并且老年病人對社會支持的需求比普通人群高[21];隨著社交媒體的發展,越來越多的人選擇從網絡獲得支持[22],宣傳知識也是通過微信公眾號或者其他網絡渠道,但是老年人對智能設備使用不熟練,導致獲取信息渠道有限;隨著社會城市化結構發展及家庭模式變化,老年人單獨居住,并且很多老年病人不愿意將煩惱與子女分享,不愿給子女增添負擔,從而情感得不到陪伴和情感支持;同時老年人由于年邁或病程的反復遷延,同時合并其他各種慢性病,在病情控制不佳的時候,會將大量的時間和精力用于疾病的治療,無暇參與社會團體活動,對社會資源利用度不足。因此建議醫務人員要關注老年人足部皮膚問題,采用個性化的預防措施對病人進行足部皮膚保護知識的健康教育,并及時了解病人掌握知識情況,激發病人的適應能力,提高自護行為。

3.3 老年2型糖尿病高危足病人糖尿病痛苦情況

本研究2型糖尿病病人的糖尿病痛苦總分為(30.63±12.67)分,其中有20.98%病人存在糖尿病痛苦,說明糖尿病高危足病人確實存在心理方面的負擔。主要是因為糖尿病高危足病人具有神經病變或者下肢血管病變,有一部分病人已經出現腳麻木的感覺,擔心會出現新的并發癥,或者隨著時間的延長和病情的發展,足部麻木的癥狀又會轉變成哪些癥狀,病人對疾病的不確定感,從而增加病人的精神壓力[23]。因此建議醫務人員與病人建立好關系,幫助病人或家屬掌握糖尿病知識,樹立戰勝疾病的信心,同時將治療的進展及時與病人分享,讓病人了解疾病的進展,保持積極樂觀心態。同時鼓勵病人參與老年團體活動,分散老年人的注意力,讓他內心不再感到孤獨。

3.4 老年2型糖尿病高危足病人各變量的相關性

老年2型糖尿病高危足病人的足部自護行為與社會支持呈正相關,足部自護行為與糖尿病痛苦呈負相關,即病人的社會支持水平越高,其足部自護行為越高,心理痛苦水平越高其自護行為越低。分析其原因可能是有穩定婚姻及家庭支持的病人,其家屬不僅可以起到監督作用,而且可以緩解病人的壓力,從而促進病人的行為[24],其次客觀支持較好的病人,知識獲取途徑比較多,也有較好的經濟基礎對抗疾病。糖尿病高危足病人因疾病的長期性和不穩定性,從而產生負性情緒,負性情緒會影響病人的自我效能感,缺乏追求健康的動力,從而病人的自護能力降低[25]。因此,醫務人員應對糖尿病高危足病人進行相應的心理干預和情感關懷,緩解其內心焦慮及抑郁情緒,幫助病人解決其疑慮,同時增強病人對自身疾病的把控感,消除病人由于對疾病向未知方向發展的不確定性造成的焦慮感。

3.5 老年2型糖尿病高危足病人社會支持在糖尿病痛苦與足部自護行為的中介作用

本研究結果顯示,社會支持在老年2型糖尿病高危足病人痛苦和足部自護行為之間起部分中介作用,即糖尿病問題和社會支持對老年2型糖尿病高危足病人的足部自護行為具有預測作用。另外,糖尿病痛苦也通過社會支持對老年2型糖尿病高危足足部自護行為起到間接預測作用,中介效應值為-0.223,占總效應45.41%。說明社會支持能削弱糖尿病心理問題對足部行為的負面作用。分析其原因,首先,病人的病情作為一種壓力源時,病人會出現對疾病管理的挫敗感及缺乏自信等負面情緒,而社會支持作為一種心理社會支持,為病人提供情感上的支持和理解,幫助病人疏解其不良情緒,使其認識到管理疾病并不是那么困難,使得病人有信心面對疾病,從而提高自護行為;另一方面提供物質上的幫助,較好的物質基礎可以使病人在面對疾病的時候沒有后顧之憂,沒有經濟壓力,在面對不能報銷或者消耗品時(比如血糖測試紙)可以選擇購買;其次病人參加各種團體活動,從而從中了解到各種知識,社會利用度良好,增強其足部自護行為。其次,病人追求社會支持的過程中,能夠向家人及朋友表達自己的訴求,從而家人、朋友或其他團體組織可以精準地為病人提供幫助和支持。

建議醫護人員及社區工作者為老年2型糖尿病高危足病人提供合適的信息接受渠道,同時應對家屬進行健康教育,讓家屬參與到病人自護行為的管理當中,一方面起到監督的作用,另一方面可以使病人情感得到慰藉。但也提示醫護人員在和病人溝通的過程中,在關注老年人足部自護行為的同時也應重視病人疾病痛苦情緒,給予積極干預,同時幫助病人養成良好的認知態度,以發揮個人的力量,從而促進病人的自護行為,預防足潰瘍。