醫保支付方式改革的策略研究

摘 要：按項目付費的醫保支付方式在社會經濟生活中發揮了巨大的作用，減輕了參保群眾的醫療費用支出的負擔，大大減少了因病致貧，因病返貧的情況，但是隨著社會經濟的發展，原有的支付方式出現了很多問題，醫療機構無序擴張使醫保基金承受很大壓力，因此需要改變現有的醫保支付方式，發展更適合中國特色社會主義道路的醫保支付方式，經過長時間眾多地區的試點證明，按病種分值付費是一種較適合現代醫保的付費方式，實行按病種付費是深化公立醫院改革、促進醫療機構健康發展的重要內容，是緩解群眾看病就醫負擔的有效舉措。

關鍵詞：醫保支付方式改革 按病種分值付費 DIP 醫保經辦機構 定點醫療機構

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）08-226-02

一、醫保支付方式改革產生的背景環境

一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，即根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材等，醫院在診療過程中使用多少，醫保和患者根據比例就支付多少。這種模式下，可能產生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。醫療機構粗放型發展，靠擴大規模、低標準無指征入院、過度檢查、過度治療套取醫保基金增加醫院收入，導致醫保基金支出逐年上漲，收不抵支，給醫保基金安全造成較大壓力，給國家醫保安全造成較大隱患，所以醫保支付方式改革迫在眉睫。

深化醫保支付方式改革，健全醫保支付機制，建立管用高效的醫保支付機制，探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

二、醫保支付方式改革的政策依據

2020年2月25日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）一經發布便受到了各方熱切的關注。這對于我國未來醫保改革方向有著重要的指導意義。《意見》中提到持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革即基于大數據的病種分值付費技術（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP），簡稱DIP。DIP通過組別定位及付費標準建立了統一的標準體系及資源配置模式，以增進管理的透明度與公平性，使政府、醫保、醫院各方在統一標準框架下建立溝通渠道，以有效合作取代互相博弈，是深化醫保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創付費方式[1]。

按照《意見》提出的“建立管用高效的醫保支付機制”的要求2021年國家醫療保障局制定了《DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求在三年內從目前的101個試點城市推向全國，到2024年底，全國所有統籌地區都將開展支付方式改革，到2025年底，要覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

三、醫保經辦機構發揮重要作用

其中醫療保障經辦機構在DIP支付方式改革落地中起到至關重要的作用，結合實際制定本地支付方式經辦管理規程和定點醫療機構支付方式經辦管理規程、規范流程、統一標準、推進支付方式取得實效。

四、經辦機構推進支付方式改革的主要工作內容

（一）完善協議管理，建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構協商談判機制

經辦機構與定點醫療機構通過簽訂醫療保障服務協議，明確雙方權利義務。協議內容包括DIP數據報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。

（二）按照相關要求，對定點醫療機構在DIP付費中發生的高套分值、診斷與操作不符等違法行為進行重點關注并提出具體處理辦法[2]

按照全國統一的業務和技術標準，加強數據治理，為DIP業務開展提供支撐；加快全國統一的醫保信息平臺落地實施應用，加強數據治理，為DIP業務提供支撐，實現DIP的各種功能。指導定點醫療機構建立醫院信息系統并根據DIP業務需要進行信息系統升級改造，做好醫保信息系統的數據接口。加強對定點醫療機構上傳數據工作指導、培訓及數據質量管理，從及時性、完整性、合理性和規范性等方面進行審核，發現問題數據應及時反饋定點醫療機構核查并重新采集上傳。

（三）實施區域總額預算管理，合理制定DIP支付預算總額

統籌地區要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以保障參保人基本醫療需求為前提，綜合考慮醫療發展，合理確定區域年度住院醫保基金預算支出總額。

（四）確定統籌地區病種分值和醫療機構等級系數

制定本地病種目錄庫，計算病種的分值點值，建立輔助目錄分值調整機制，建立偏差病例校準機制，建立特殊病例評議機制，建立定點醫療機構等級系數動態調整機制。

（五）開展審核及月度預結算，可按月結算

指導定點醫療機構按規定開展月度申報結算工作，加強醫保智能審核，運用均衡指數等大數據手段，開展運行監測，建立質量保證金制度，開展基金預撥付、月度預結算，有條件的地區可定期開展病例評審，病例評審結果與年度清算掛鉤。

（六）開展年度清算，計算各定點醫療機構DIP年度清算醫保基金支付金額

計算統籌地區年度分值和點值；根據點值和各定點醫療機構的年度分值，確定各定點醫療機構的年度分值，確定各定點醫療機構的預算總額；綜合考慮定點醫療機構經審核扣減后的醫保基金支付金額、DIP年度預清算支付金額、協議管理情況、區域調節金等因素，計算結余留用或超額補償，確定各定點醫療機構的年度醫保基金支付金額；核定各定點醫療機構DIP年度醫保基金支付金額和按月度預付金額之間的差距，向定點醫療機構撥付醫保基金。

（七）強化DIP全流程監測，加強考核評價

對定點醫療機構年度履行協議、執行醫保政策情況進行考核，為確定DIP年度預清算支付金額、年度清算等提供依據。建立DIP專項考核評價，可納入定點醫療機構協議考核，采用日常考核與現場考核相結合的方式，協議考核指標應包括DIP運行相關指標。考核指標要與定點醫療機構績效考核相結合，確定各項指標的考核方式、評分主體、評分標準，確保指標評價的客觀性及可操作性。

（八）稽核檢查

對DIP進行事前、事中、事后全流程監測、依托信息化手段，開展日常稽核，調動線上與線下資源，推動費用審核與稽核檢查聯動，提高管理效率，充分利用大數據分析等技術手段，對醫療服務相關行為和費用進行監測分析，重點對結算清單質量和日常診療行為、付費標準的合理性、參保人住院行為等開展監測。對定點醫療機構開展的稽核方式包含日常稽核與專項稽核，暢通投訴舉報途徑，發揮輿論監督作用，鼓勵和支持社會各界參與監督，實現多方監督良性互動。

（九）協商談判

加強與各級別、各類型定點醫療機構的集體協商談判，組織專家對病種目錄、分值動態調整、超支分擔等有異議的，提出協商方案，接受定點醫療機構的質詢，通過充分地討論磋商，推動形成共建共治共享的醫保治理新格局。

五、定點醫療機構要發揮主體作用

（一）建立領導機制

為保證按病種付費工作的順利實施，醫療機構成立按病種分值付費工作領導小組，由院級領導負責。專班成員包含醫保、病案、質控、財務、信息、臨床科室等人員。專班人員要積極與醫保經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作，及時研究、解決遇到的問題，要加強對醫保經辦機構反饋的相關病種數據、指標的統計分析[3]。

（二）建立信息安全管理制度

應當嚴格遵守國家、省和市醫保部門信息系統安全管理的相關規定，制定信息安全管理制度并有效執行。做好醫保信息系統和DIP系統網絡的安全工作，保障網絡暢通、系統穩定運行，確保數據傳輸高效、參保人員結算方便快捷，保證參保人員基本信息和結算信息的完整性、準確性、安全性，不得泄露參保人員參保信息。要做好與醫保版的疾病診斷及手術操作代碼的映射，做到對應準確。

（三）改革醫院內部財務管理

凡執行按病種付費的病種各醫院不再向患者出具“一日費用清單”。因合并癥等原因退出按病種付費管理時，重新納入按項目付費管理并提供治療全程的費用清單及其他醫療費用依據。執行按病種收費的收支核算，根據病種相應費用項目及其成本構成比例，按會計制度和財務制度的規定，分別計入相應收支核算分類科目，便于內部核算[4]。

（四）確保醫療質量

嚴格執行國家有關醫療技術規范，確保醫療服務質量，對接診患者實行首診負責制，加強對內部科室和醫務人員的管理，制定費用管控的具體措施，促使其提供合理必要的醫療服務，保障參保人基本醫療需求，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費，嚴防過度醫療的發生。

六、醫保支付制度改革的目標

醫保部門不斷深化醫保基金支付制度改革的目標，始終是：在醫保基金收入硬約束條件下，努力實現醫療服務購買的價值最優化和最大化，從而最大限度保障參保群眾的醫療服務權益。

為保證醫保基金的收支平衡和醫保制度的可持續發展，必需堅守醫保基金的“以收定支”的基本原則，因此無論采用什么樣的支付方式，都必須以醫保基金總額預算和總額控制作為基礎和前提，這是硬約束。此約束條件下，充分發揮醫保基金的戰略性購買作用，不斷提高醫保基金使用效率，保障廣大人民群眾能夠獲得性價比高、公平普惠可及的基本醫療服務，實現價值醫療，則體現了醫保部門的治理能力和服務水平。

除了不斷改革完善醫保支付方式外，相應的配套舉措主要包括：一是持續實施藥品和醫用耗材帶量采購，不斷擠壓藥品和醫用耗材的價格水份，降低藥品和醫用耗材的使用成本。二是持續打擊欺詐騙保行為，有效遏制醫保基金的“跑冒滴漏”和不當流失。三是調整優化醫療服務價格，加強醫療服務行為監管，規范醫療服務提供，保證醫療服務質量，不斷提高醫保基金購買醫藥服務的質量和效率。

七、醫保支付方式改革的未來前景

DIP分值付費技術為疾病治療打包確定一個支付標準，在總額預付的基礎上結余費用成為醫療機構收益，超額費用醫療機構自負，醫療機構主動控制成本，減少不必要的診療、醫藥以及耗材項目，能夠推動臨床路徑更科學、藥品耗材使用更合理，精細化管理程度提高。醫療機構的效率、資源配置等多項績效指標均有明顯改善，比如例均費用、醫藥耗材費用、住院時長等指標逐年下降，減低患者就醫成本及醫保基金的壓力，讓患者、醫保和醫藥機構在降費提質上能夠相向而行。

參考文獻：

[1] 龔麗，史國舉.以健康為導向的醫保支付方式改革實踐探究[J].中國民商，2021（11）：272-273.

[2] 袁素維，劉燕.我國醫保支付方式改革的有效性邊界研究[J].中國衛生政策研究，2018，11（09）：24-27.

[3] 陳德巧.醫保支付方式改革影響醫院財務管理的效果[J].財會學習，2022（10）：18-20.

[4] 何蓓蓓.醫保支付方式改革對縣域醫共體建設效果的影響分析[J].醫學與社會，2020，34（08）：108-111.

（作者單位：河南省固始縣醫療保障局 河南固始 465200）

[作者簡介：馮乃燦（1988—），女，漢族，本科，經濟師，研究方向：社會醫療保險、居民醫保。]

（責編：趙毅）