公立醫院病種成本核算方法及實踐研究

宋波

【摘 要】 文章以柳州FY醫院為例，通過多種數據集成方法完成病案首頁等數據采集，使用自上而下與自下而上相結合的病種成本核算模型完成2021年數據的核算和分析，得出醫院部分病種的成本核算結果；又進一步以醫院代表性科室——婦科為例，對其2022年上半年619個病種進行病種病例數與收益的矩陣分析、病種盈虧與住院天數的關系分析等。基于核算結果，文章認為FY醫院針對不同病種分類提出相應的病種管理策略，并從住院時間或服務單元角度分析典型病種的盈虧原因，探索相應的優化對策，有利于后期優化各服務單元經營效率，上下相結合的病種成本核算方法在醫院內部管理應用中有較高的實用性和可推廣性。

【關鍵詞】 公立醫院； 病種成本； 成本核算； 上下結合法； 成本管控

【中圖分類號】 F234.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）16-0122-07

隨著醫藥衛生體制改革的深入推進，病種已經成為衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的重要工具[1]。基于病種的成本管控在醫院運營管理及高質量發展中的作用愈加凸顯，作為成本管控的基礎——病種成本核算也逐漸成為醫院的重點工作之一。

一、病種成本核算方法概述

成本核算是醫院成本管理的基礎，核算方法與醫院戰略目標密不可分，要充分體現其戰略意圖[2]。醫院需選擇適宜的病種成本核算方法，不斷優化完善病種成本核算體系。根據2021年《公立醫院成本核算規范》（國衛財務發〔2021〕4號），病種成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。自上而下法以成本核算單元成本為基礎計算病種成本，自下而上法以醫療服務項目成本為基礎計算病種成本。較常用的自上而下法是二級分攤法，自下而上法是項目疊加法[3]。

（一）二級分攤法（自上而下）

自上而下的二級分攤法操作性較強，實施過程相對簡單，其優點是可直接將成本歸集至患者，有效規避了醫療服務項目成本數量龐大、核算復雜的難點。與項目疊加法相比，核算流程更為簡化，實操性強；可以做到完全分攤。但該方法并非基于臨床路徑，應用價值有限，如無法真實反映診療流程中的成本問題；不能將所有收費項目與成本關聯分析；分攤過程簡單，若分攤參數選擇不合理，容易出現病種成本分攤不合理的現象；對內部管理參考價值較小。

（二）項目疊加法（自下而上）

項目疊加法的前提是開展醫療服務項目成本核算，目前使用較多的為作業成本法。作業成本法能夠比較客觀真實地計算和反映每一個醫療服務項目的成本，作業劃分得越精細，成本資源和作業的因果關系越明確，核算的結果越精確，但相應核算成本也越高；同時作業成本法對作業設置的合理性要求高，如果某個環節核算不準確，會直接影響醫療服務項目的成本核算結果。

柳州FY醫院前期在對臨床科室采用作業成本法進行核算時也發現，由于作業成本法最開始用于解決企業成本核算問題，而醫院尤其臨床科室治療過程復雜多變，一個連續的治療過程可能涉及多個醫療服務項目交叉進行，所以作業成本法在臨床科室醫療服務項目成本核算過程中適用性并不理想。如搶救類醫療服務項目可能涉及搶救、除顫、心電監護、靜脈輸液等多個醫療服務項目交叉，很難對某一個醫療服務項目劃分出標準作業，也難以確定某一個作業的準確消耗時間。

二、上下相結合的病種成本核算方法

（一）方法簡介

自上而下或自下而上的病種成本核算方法各有利弊。自上而下法存在由于醫療服務項目定價不合理而影響醫療服務項目成本和病種成本核算準確性的問題；自下而上法則核算過程復雜，核算本身成本高，目前在醫院的落地效果欠佳。因此，柳州FY醫院結合成本核算的具體實踐，提出了上下相結合的病種成本核算方法，并使用該核算方法對醫院2021年數據進行了核算和分析。

上下相結合的病種成本核算方法，根據不同科室的特性選擇適宜的方法進行核算，對于作業流程相對規范、有明確作業界限的醫療技術類科室，用自下而上法，以作業為中心，計量作業業績和資源利用情況，建立作業核算模型進行成本核算；對于診療流程復雜、作業界限不明顯的臨床類科室，則選擇自上而下法，在核算過程中按照每位患者實際診療流程劃分服務單元，根據每位患者實際發生的費用明細核算各服務單元的費用。這兩部分成本相加后，再加上患者的藥耗成本形成病例成本，某病種患者病例成本之和即為病種總成本。

該方法針對醫院不同科室的特點分別采用不同的核算方式，具備理論可解釋性，在實踐可操作性和病種成本分析應用方面也表現優秀。首先，極大地降低了醫院病種成本核算復雜度，減少了病種成本核算本身消耗的成本；其次，即使在采用成本費率比法對病種在臨床類科室發生的成本進行核算時，也完全采用患者在診療過程中實際發生的費用明細進行核算，核算顆粒度足夠精細；最后，核算結果汲取了兩種核算方法的優勢，符合不同類型科室的業務邏輯與作業特點，能夠較為客觀地歸集科室真實的成本情況，利于支撐決策分析。整體上，該方法具備核算難度和成本較低、顆粒度較細、準確度較高、核算結果分析應用性較好等優勢，對醫院和科室的運營管理有較高的指導意義和很強的應用推廣價值。

（二）核算模型

病種成本核算采取上下相結合的方法進行核算，可分為兩個階段。

第一階段是核算醫療服務項目成本與服務單元成本費率。如圖1所示，其中，醫技科室的成本核算采用作業成本法（自下而上），根據科室特點梳理醫療業務流程，將醫療服務過程劃分成相對統一、規范的作業庫，在此基礎上合并計算醫療服務項目成本[4]，醫技科室通常每一類項目的作業是相似或相同的，所以作業的劃分難度較小，實踐難度可控；臨床科室的成本核算采用成本費率法（自上而下），臨床科室二級分攤成本又細分為按照直接消耗歸集的直接成本和按照項目收入比例歸集的間接成本兩個部分。通過對患者收費明細進行采集，得到臨床科室執行醫療服務項目的各項收費，按照每位患者床位使用、醫生診察、病房治療等真實服務流程劃分出合理的服務單元，把剔除了藥品和單獨收費材料的臨床科室二級分攤成本和執行費用歸集到相應的服務單元，得到各個服務單元的成本和費用，并以此為基礎，計算出各服務單元的成本費率。

第二階段是根據項目和服務單元疊加計算病例成本。如圖2所示，首先，對病例的醫療成本（包含醫技科室項目和臨床科室服務單元項目）、單獨收費的衛生材料成本和藥品成本進行加總，計算患者病例成本；其次，根據病案首頁的主診斷和主操作，將同一病種的患者歸為同一組，確定不同病例所屬病種；最后，計算病種成本，該病種患者的病例成本之和即為病種總成本，病種例均成本則可由病種總成本除以該病種出院患者總數得到。

（三）核算具體步驟

（1）對患者收費明細中收費項目的醫療服務項目進行歸類，把患者在院診療過程中所發生的醫療服務項目，根據其執行科室類型的不同，將醫療服務項目劃分為臨床類和醫技類兩組。

（2）計算臨床類科室的服務單元成本費率：首先，根據患者在醫院臨床科室的診療過程，在臨床科室內部劃分若干服務單元A1，A2，…，Am；其次，把臨床科室二級分攤成本C（剔除藥品和單獨收費材料）和臨床科室執行費用M歸集到相應的服務單元，得到各個服務單元的成本C■，C■，…，CA■和費用M■，MA■，…，MA■；以此為基礎，計算出各服務單元的成本費率R■，RA■，…，RA■。服務單元成本費率核算模型：

R■=CA■/MA■

其中：RA■代表第i個臨床服務單元成本費率；CA■代表第i個臨床科室服務單元二級分攤成本（剔除藥品和單收費材料）；MA■代表第i個臨床科室服務單元執行費用之和。

（3）計算醫療技術類科室的項目成本。首先，根據實際操作步驟和流程，將醫療技術類科室執行的各醫療服務項目劃分為若干作業中心；其次，把直接成本計入項目成本，間接成本則按照資源動因分配至受益的作業，其中水、電、氣等資源采用測量法，根據總消耗量按照例數進行分攤，其他難以測量的資源則采用經驗法，完成作業成本的計算；隨后，按照作業動因將作業成本分配至受益的醫療服務項目[5]，最終計算出醫技科室各醫療服務項目的單位成本C■。

（4）基于患者的收費項目明細，根據收費項目類型和執行科室的不同劃分為臨床類項目、醫技類項目、藥品類項目和單獨收費項目。其中，臨床類項目要根據各項目所屬的服務單元劃分到對應的服務單元，對其采用成本費率法和項目疊加法分別計算各類成本，隨后累加計算出患者的病例成本。病例m的成本核算模型：

C■=∑（RA■×M■）+∑（C■×N■）+∑M■+∑M■

其中：C■指患者m的病例成本，RA■為服務單元i的成本費率，MA■為患者m的在服務單元Ai中發生的費用；C■為醫療服務為j的單位成本，Nj為醫療服務j的執行次數；Md為患者藥品項目d的發生的費用；Me為向患者單獨收取材料項目e的發生的費用。

（5）將每個病種中的病例成本累加后取平均值，形成該病種的單位成本。

Cg=■

其中：Cg表示病種g的單位成本，C■表示病種g中患者pm的病例成本，gn表示病種g的病例數。

三、實踐案例

（一）全院病種成本核算分析

本次研究基于柳州FY醫院的數據，采用上下相結合的病種成本核算模型，核算出2021年的病種成本數據，并對核算結果進行分析研究。

1.采集數據

通過多種數據集成方法完成病案首頁、病案分組、收費明細、人員考勤、手術麻醉信息、醫生排班、人員工資和獎金、科室領用材料明細、固定資產折舊、科室成本核算分攤二級分攤結果明細等數據采集。

2.調研與制定核算模型

根據收費明細中醫療服務項目的執行科室來確定不同的核算方法，其中執行科室為臨床科室的采用成本費率法進行成本核算，執行科室為醫技科室的采用作業成本法進行項目成本核算。

充分調研和分析各臨床科室的患者診療過程，將患者診療過程劃分為6個服務單元，即床位使用、醫生診察、病房治療、直接護理、科室管理、手術操作。結合人員考勤、醫護排班和醫院手術麻醉信息及科室調研情況，評估每個類別人員在各服務單元的操作時間，編制各科室各類人員在各服務單元時間的分配系數。表1為婦科各類人員不同服務單元時間分配系數樣表。

執行科室為醫技科室的醫療服務項目，采用作業成本法調研各醫療服務項目消耗的人力、材料和設備情況，構建各醫技科室的作業模型，表2為醫技科室作業模型中人員配置舉例。

3.計算服務單元成本費率和醫技科室醫療服務項目成本

根據采集的數據和構建的核算模型，首先進行臨床科室服務單元的成本費率計算。服務單元的收入根據各科室實際開展的醫療服務項目進行統計；成本核算分為兩種方式處理。

第一種方式，床位使用、醫生診察、病房治療、直接護理4個服務單元的人力成本按照醫生和護士時間分配系數進行核算，將臨床科室的醫生成本和護士成本分配到各服務單元；設備資源的成本則直接歸集到對應的服務單元。

第二種方式，面向科室管理和手術操作這兩個較為特殊的服務單元。其中，科室管理主要用來歸集科室中的人力成本及管理成本，其成本在完成直接成本歸集后將向科室內部的其他服務單元進行分析轉移；作為醫生與醫技科室間的協作成本，在進行手術室項目的成本核算時并入手術室，以此作為手術室執行項目的醫生成本。因此，手術操作這一服務單元主要用來歸集醫生到醫技科室開展手術時醫技科室應承擔的醫生成本，該部分成本從臨床科室轉移到醫技科室，進入醫技科室對應的手術等項目成本中。

根據各科室服務單元的收入和成本情況，核算出各服務單元的成本費率。此步驟核算的服務單元的成本費率和醫療科室的醫療服務項目均不包含藥品費和單獨收費材料。

然后是對醫技科室的醫療服務項目進行成本核算，第一步是根據已完成作業模型核算各醫療服務項目消耗的直接人力成本、直接材料成本和直接資產成本；第二步是將各科室其他成本按照“先分攤到作業再分攤到醫療項目”進行核算，構成各醫療服務項目的間接成本；第三步則將直接成本和間接成本相加，得出各醫療服務項目全成本。

4.計算病例成本

對患者首頁信息和患者住院期間收費明細進行項目疊加，執行科室為臨床科室的收費項目，根據該收費項目所屬的服務單元和成本費率核算該醫療服務項目的成本；執行科室為醫技科室的醫療服務項目，則根據已核算的醫療服務項目成本直接完成疊加。藥品費和單獨收費材料部分，根據其他加成率反算出藥品成本和單獨收費材料成本。最后，將醫療服務項目成本、藥品成本和單獨收費的衛生材料成本對應到每名患者后，疊加核算出各病例的成本。

5.計算病種成本

根據病案首頁的主診斷和主操作，確定各病例所屬病種的情況，對各病種內病例的成本進行算術平均，最終核算出各病種的例均成本，即該病種的成本。醫院部分病種的成本核算結果見表3。

（二）婦科病種成本核算結果分析及應用

在完成全院病種成本核算后，以醫院代表性科室——婦科為例，對病種核算結果進行分析。

1.病種病例數與收益的矩陣分析

婦科2022年上半年病種成本共分析病例數2 402例，合計619個病種，總收入1 247.45萬元（此處暫不考慮醫保支付方式的影響因素，總收入即為病例的總費用），總成本1 034.46萬元，整體盈利212.99萬元。鑒于病例數為1的病種屬于特例病種，不具有統計意義，故排除病例數為1的病種397個后，共2 005例病例，歸為222個病種，整體盈利162.48萬元，平均每個病種病例數為9.0人，例均結余810.38元。

從病種的病例數和病種收益兩個維度，以例均病例數9.0人和病種盈利額0元為參考線，可以把病種分為四個區域：（1）優勢區域，盈利病種且病例數在平均值以上，落在此區域的病種，是婦科收益的主要來源，科室應該繼續保持優勢；（2）重點關注區域，雖為虧損病種但病例數在平均值之上，落在此區域的病種，對醫院收益影響較大，需要重點關注此類病種，分析此類病種收益低的原因，進行針對性的管控；（3）劣勢區域，落在此區域的病種的病例數較少，且為虧損病種，需要具體分析該類病種的診療情況，是否為新開展的病種、新診療手段或重點發展的新技術等；（4）潛力區域，落在此區域的病種雖然病例數較少，但是均為盈利病種，提升病例接診量可以獲得較大收益，所以本區域病種管理的重點應該放在如何推廣病種診療方式，提高病種接診量上。婦科病種分布情況見圖3。

2.病種盈虧與住院天數的關系分析

對參與本次病種核算的2 402例共分析病例，按照病種的盈虧進行統計，其中，盈利病種的病例數1 696例，平均住院日為3.0天，占比70.61%，虧損病種的病例數706個，平均住院日為5.9天，虧損病種明顯比盈利病種的住院時間長。

以病種“O21.000-輕度妊娠劇吐-”為例，進一步分析該病種的盈虧與住院天數的關系。從圖4可知，該病種絕大部分病例，住院天數分布在2天到8天之間；住院天數在1天到9天之間時，該病種例均收益率與住院時間整體上呈負相關關系，即例均收益率隨住院時間延長而降低，而且該病種當住院時間在第3天時，病種開始由盈變虧。對于此類難度不高，且屬于常見病的病種，可以考慮通過優化臨床路徑等途徑盡量縮短住院天數，進而提高病種的診療效益。

3.病種盈虧與服務單元盈虧關系

選取盈利病種“N84.001-68.2915子宮內膜息肉-宮腔鏡子宮內膜病損切除術”和虧損病種“N73.003-

66.5102急性女性盆腔炎-腹腔鏡雙側輸卵管切除術”兩個典型病種，對其服務單元盈虧情況進行對比分析，見表4。發現虧損病種虧損嚴重的主要原因在病人收治科室（服務單元），下一步的工作，可聚焦于如何針對性地提高相應服務單元的盈利能力。

四、結論與建議

（一）上下相結合核算方法具備較好的可操作性和實用性

醫院病種成本核算如何在核算精細化與可操作性上達到平衡，一直是醫院開展成本核算的難點。根據以往實操經驗，自下而上的病種成本核算會受到模型構建的科學性、臨床重視程度、核算人員及填報人員主觀能動性、技術水平和認知水平等多方面因素影響，效果常不理想；而自上而下的病種成本核算方法僅以收費作為分攤參數，考慮到目前醫療服務價格存在一定不合理性，成本核算結果的合理性也存在較大偏差和爭議，較難為病種成本核算在醫院的內部應用提供支撐。

本文根據FY醫院的實踐基礎，針對不同科室的典型特點，采用適宜的核算方法，在兼顧核算精細化的同時，成本核算過程不會過于繁雜，可大幅縮短核算工作的周期和工作量，對財務人員的要求也較為適中，具備更好的實操性。以醫技科室作業模型的構建過程為例，醫院需充分利用現有的信息化建設成果，結合醫技科室日常的業務系統數據構建作業模型，再回到醫技科室完成調研確認。這樣既有利于減少人為因素對構建作業模型的干擾，也減少了醫技科室醫護人員參與的時間和工作量，提高了工作效率，還可為業務流程的管理與優化提供參考與借鑒。

對不同核算方法在醫院內部實施的周期進行評估發現，相較于自下而上的核算方法，上下相結合核算方法的實施周期可縮短將近40%的時間和工作量。實施周期縮短和核算效率提升，有效降低了醫院整體成本的消耗，給醫院帶來了較好的經濟效益。

（二）問題及改進方向

雖然上下相結合的核算方法帶來了一些成果，但實際工作中依然存在一些問題待改進。首先，信息化程度不高直接影響效率和精準性。上下相結合的核算方法的關鍵點在于核算不同服務單元的成本費率和醫技科室的項目成本，其過程復雜且準確率要求高，需要信息化成果支撐[6]。目前，很多醫院的信息化建設仍存在不少有待完善的地方，建議采用調研和專家評估等方法彌補信息化支撐不足、核算精細度不夠等缺陷。未來，醫院應不斷加強信息化建設以支撐上下相結合的核算方法，并根據信息化程度及時調整和持續優化醫院成本核算理論和方法。

其次，醫院相關制度、臨床重視程度、核算人員積極性及能力、認知偏差等都會對成本核算數據的精準性產生影響。因此，要樹立正確的成本核算觀念、不斷完善制度、提升相關能力。如通過病例數與收益矩陣圖對某病種進行分析時，可進一步探索研究病種的標準成本區間，督促科室優化病種收治結構，促進合理診療[7]。

總之，上下相結合的病種成本核算方法統籌考慮了醫院不同科室和不同核算方法的特點，具有較強的實踐意義和推廣價值。尤其是臨床科室根據醫護人員日常不同業務活動劃分服務單元，對后期優化各服務單元經營效率，分析病種成本的構成有較好的應用價值，對提升醫院各科室的經營效果也有較強的指導作用。

【參考文獻】

［1］ 周民偉，賴永洪，袁勇.醫院按病種與病組分值付費基礎理論與應用［M］.廣州：中山大學出版社，2019：248.

［2］ 郭啟勇.現代醫院管理新論［M］.北京：人民衛生出版社，2018：254.

［3］ 趙笛，王孝勇，郭磊，等.基于DRG的病組成本核算方法研究［J］.衛生經濟研究，2021，38（9）：65-67.

［4］ 向炎珍.醫院財務管理［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2022：238.

［5］ 吳曉琳，楊馨宜.基于診療路徑和作業成本法的病種成本核算方法設計［J］.衛生經濟研究，2021，38（11）：43-46.

［6］ 周海龍.支付方式改革背景下的DRG成本核算探析［J］.中國衛生經濟，2022，41（1）：88-92.

［7］ 高錄濤，但秀娟，田擁軍.DRG付費對醫院成本管控的影響及對策探討［J］.中國醫療管理科學，2022，12（5）：34-38.