女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的最佳證據(jù)總結(jié)

謝南莎,劉美玲,王瑞華,謝 霞,杜芳芳,陳建真

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東廣州 510623

尿道中段懸吊術(shù)是女性壓力性尿失禁手術(shù)治療的首選術(shù)式[1]。然而,患者術(shù)后常出現(xiàn)排尿功能障礙,可表現(xiàn)為尿潴留、膀胱過度活動癥或急迫性尿失禁,其發(fā)生率約20%[2],不僅增加患者不適,影響患者的生活質(zhì)量,而且可能導致膀胱永久性功能障礙[3]。因此,優(yōu)化女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理,有助于促進患者的術(shù)后恢復。目前,已有學者對宮頸癌患者根治術(shù)后尿潴留預防護理及膀胱管理的最佳證據(jù)進行了總結(jié)[4-6]。然而,此類患者術(shù)后排尿障礙為神經(jīng)源性的膀胱麻痹所致,以尿潴留為主要表現(xiàn),而尿道中段懸吊術(shù)后的排尿功能障礙并非源于神經(jīng)源性膀胱麻痹,且臨床表現(xiàn)多樣,已發(fā)表的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容并不適用于女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙人群。盡管國內(nèi)外已有文獻報道尿道中段懸吊術(shù)后并發(fā)癥的防治管理[7-8],但證據(jù)內(nèi)容分散,缺乏系統(tǒng)的術(shù)后排尿障礙管理方案。本研究總結(jié)女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的最佳證據(jù),以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

采用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具[9]確定循證問題。本研究中,證據(jù)應用的群體為行尿道中段懸吊術(shù)的壓力性尿失禁女性;干預措施為術(shù)后排尿障礙管理的各種措施,包括評估、預防、治療和護理等;實施者包括醫(yī)護人員、患者及家屬;結(jié)局為術(shù)后排尿障礙發(fā)生率和術(shù)后排尿障礙治愈率或緩解率;證據(jù)應用地點為泌尿婦科病房;證據(jù)類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識/意見。本研究已在復旦大學循證護理中心循證注冊平臺完成注冊,注冊號為:ES20220200。

1.2 檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型,自上而下對相關(guān)證據(jù)進行檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫為UpToDate、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)網(wǎng)站、加拿大安大略護理學會(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、新西蘭臨床實踐指南研究組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、Joanna Briggs Institute EBP Database、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology,EAU)網(wǎng)站、加拿大泌尿外科協(xié)會(Canadian Urological Association,CUA)網(wǎng)站和美國泌尿外科協(xié)會(American Urological Association,AUA)網(wǎng)站。英文檢索詞為“stress urinary incontinence/mid-urethral slings”AND“urinary retention/incomplete bladder emptying/voiding dysfunction/urinary urgency/overactive bladder/urgency urinary incontinence”AND “prevent*/manage*/treat*/nurs*”,中文檢索詞為“壓力性尿失禁/尿道中段懸吊術(shù)”AND“尿潴留/排尿障礙/尿急/膀胱過度活動癥/急迫性尿失禁”AND“評估/預防/管理/治療/護理”。檢索涉及女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的證據(jù),檢索時限為建庫至2023年3月10日。

1.3 文獻的納入和排除標準

納入標準:研究對象為行尿道中段懸吊術(shù)的壓力性尿失禁女性;涉及術(shù)后排尿障礙管理的研究,包括評估、預防、管理、治療和護理;文獻類型包括臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識/意見;發(fā)表語言限定為英語或中文。排除標準:信息不全的文獻、重復報道的文獻、無法獲取全文的文獻及質(zhì)量評價低的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[10]作為指南的質(zhì)量評價工具,其包含6個領(lǐng)域(23個條目)和2個總體條目。每個條目分值1～7分,1分表示完全不符合,7分表示完全符合。指南是否納入的判斷依據(jù):若各領(lǐng)域標準化百分比均≥60%,為A級(強烈推薦);若存在標準化百分比<60%的領(lǐng)域但≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,為B級(推薦);若標準化百分比<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,為C級(不推薦)。系統(tǒng)評價和專家共識/意見的質(zhì)量評價分別采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版的系統(tǒng)評價和文獻綜述、專家共識/意見質(zhì)量評價工具[11]。證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價則追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻,根據(jù)其文獻類型選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心所對應的評價標準進行質(zhì)量評價[12]。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

對符合納入標準的文獻,由2名接受過循證培訓、具備碩士研究生學歷且具有泌尿婦科專科知識的研究者嚴格按照評價標準進行獨立評價。根據(jù)評價結(jié)果,研究者共同討論是否納入研究,如意見不一致,由第3名研究者進行判斷。當不同來源的證據(jù)結(jié)論存在差異時,證據(jù)選擇依從循證證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)提取和匯總

對所提取的證據(jù)內(nèi)容,研究者采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)(2014版)[13]完成證據(jù)分級評定。根據(jù)證據(jù)來源文獻類型,證據(jù)可劃分為5個等級(Level 1～5)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索到2 860篇文獻,去重后剩余1 949篇文獻,剔除不符合納入標準的文獻,最終納入12篇文獻,包括2篇證據(jù)總結(jié)[14-15]、5篇指南[16-20]、5篇專家共識/意見[21-25]。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入5篇指南[16-20],3篇為A級推薦,2篇為B級推薦。納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇證據(jù)總結(jié)[14-15],追溯原始文獻為2篇隨機對照試驗[26-27]和4篇隊列研究[28-31]。2篇隨機對照試驗除條目8“隨訪是否完整,如果不完整,是否采取措施處理隨訪?”的評價結(jié)果為“否”外,其余條目均評價為“是”。2篇隨機對照試驗研究設計恰當,分析嚴謹,整體質(zhì)量較高,均予納入。4篇隊列研究中,Wheeler等[28]的研究,除條目9“隨訪是否完整?若沒有,是否描述并探究失訪的原因?”和條目10“是否采取措施解決不完整的隨訪?”的評價結(jié)果為“否”外,其余條目均評價為“是”,該研究設計嚴謹,整體質(zhì)量較高,予以納入。其余3篇隊列研究[29-31],所有條目均評價為“是”。綜上所述,2篇證據(jù)總結(jié)均予納入。

2.2.3專家共識/意見的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入5篇專家共識/意見[21-25],除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方?”的評價結(jié)果為“否”外,其余條目評價均為“是”,均予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

從最終納入的12篇文獻中進行女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的證據(jù)提取,最終從風險評估、預防、早期識別、治療、健康教育及隨訪5個方面的內(nèi)容進行證據(jù)總結(jié),形成28條最佳證據(jù),見表3。

表3 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理證據(jù)總結(jié)的重要性

有研究[32]指出,基于快速康復的壓力性尿失禁圍手術(shù)期管理能縮短患者住院時間,但并不能降低尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此,采取有效的尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理措施對促進患者術(shù)后恢復具有重要意義。劉淳等[33]的研究發(fā)現(xiàn),采用殘余尿測定聯(lián)合間歇性導尿的膀胱管理模式能縮短經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)后患者恢復自主排尿的時間,促進膀胱恢復。也有國外學者[34]對術(shù)后排尿功能評估方式和尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙處理措施的有效性等方面進行了報道。然而,現(xiàn)有研究缺少對尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的證據(jù)進行系統(tǒng)的梳理和報道。總結(jié)女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理的最佳證據(jù),能為并發(fā)癥管理方案的制定提供循證依據(jù),有助于優(yōu)化并規(guī)范醫(yī)護人員對患者術(shù)后排尿障礙的管理,促進患者術(shù)后恢復。

3.2 女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙的規(guī)范管理

本研究得出,醫(yī)護人員應對擬行尿道中段懸吊術(shù)的壓力性尿失禁女性患者于術(shù)前完成殘余尿量檢測和風險因素評估,并選擇性開展尿動力學檢測。手術(shù)醫(yī)生操作時注意保持吊帶無張力并避免過度分離尿道。手術(shù)后,醫(yī)護人員應采用排尿試驗與癥狀、體征評估相結(jié)合的方式,早期識別排尿障礙患者。患者一旦發(fā)生排尿障礙,醫(yī)護人員應基于癥狀特點和病因制定治療方案,開展相關(guān)知識宣教與技能指導,并制定個性化的隨訪計劃。此外,醫(yī)護人員應對壓力性尿失禁女性患者進行規(guī)范的術(shù)前宣教和出院隨訪,并加強對高風險患者的風險告知和宣教。基于本研究結(jié)果,建議醫(yī)護人員規(guī)范尿道中段懸吊術(shù)的圍手術(shù)期管理和隨訪,術(shù)前全面評估患者術(shù)后排尿障礙的風險,規(guī)范手術(shù)操作,術(shù)后準確評估患者的排尿情況,按隨訪計劃進行出院隨訪。根據(jù)最佳證據(jù)內(nèi)容,醫(yī)護人員可構(gòu)建尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙處理流程圖,以規(guī)范術(shù)后排尿障礙患者的處理。此外,需豐富宣教的內(nèi)容和形式,以便患者更好地了解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容,掌握膀胱護理相關(guān)知識和技能。

3.3 應用女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理證據(jù)需考慮實踐情境

本研究總結(jié)出的28條證據(jù),均采用JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)對證據(jù)等級進行評定,保證了證據(jù)的科學性。因而,本研究所總結(jié)的證據(jù)具有一定的臨床指導意義。但本研究所總結(jié)的現(xiàn)有證據(jù)主要集中在女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙的評估與治療,較少涉及尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙預防方面的內(nèi)容。此外,所納入的文獻大部分為國外文獻,證據(jù)內(nèi)容未必完全適用于中國人文背景和實踐情境。盡管本研究已納入指南,但由于尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙管理方面的實驗性研究數(shù)量有限,初始證據(jù)多源自觀察性研究和專家共識/意見,整體證據(jù)等級偏低。本研究實施過程嚴謹,評價結(jié)果顯示文獻方法學質(zhì)量較高,保證了證據(jù)來源的可靠性。為使證據(jù)在中國實踐情境中得到更好地應用,建議醫(yī)護人員在應用最佳證據(jù)前,全面評估科室現(xiàn)有資源和條件,充分考慮患者的意愿,共同評價證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性,最終討論并制定出適合女性壓力性尿失禁尿道中段懸吊術(shù)后排尿障礙的管理方案。