基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者康復體驗的質(zhì)性研究

何佳信,袁曉麗,江智霞,代永婭,宋凌霞,游琳琳,楊曉玲

1.遵義醫(yī)科大學,貴州遵義 563000;2.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州遵義 563000;3.貴州護理職業(yè)技術(shù)學院,貴州貴陽 550000

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)疾病,嚴重者會造成患者殘疾,老年人群是主要患病人群[1]。據(jù)統(tǒng)計,我國60～75歲老年人群膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為50%,75歲以上人群發(fā)病率高達80%[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是指應用人工假體代替病變膝關(guān)節(jié),以重建關(guān)節(jié)功能的一種手術(shù)[3]。隨著我國人口老齡化進程加快和國民經(jīng)濟狀況改善,行TKA的患者人數(shù)不斷增加,預計到2030年,我國將有100萬～150萬例患者需要進行TKA治療[4]。康復鍛煉是TKA術(shù)后患者恢復關(guān)節(jié)功能、獲得獨立生活能力的關(guān)鍵,尤其在術(shù)后3～6個月,然而,隨著住院時間縮短,患者出院后康復問題增加,其身體及心理康復體驗會影響康復進程和結(jié)局[5-6]。社會生態(tài)系統(tǒng)理論強調(diào)個體發(fā)展與周圍環(huán)境交互作用而構(gòu)成一個完整的生態(tài)系統(tǒng),包括微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng),目前已被廣泛應用于健康促進和慢性病管理等研究[7-8],效果顯著。因此,本研究從社會生態(tài)系統(tǒng)理論視角對TKA術(shù)后老年患者進行深度訪談,了解和挖掘其康復進程中的真實體驗,旨在為患者制定個性化康復方案、改善康復結(jié)局提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2021年1-7月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行TKA的出院老年患者作為研究對象。納入標準:年齡≥60歲;經(jīng)CT、MRI等影像學檢查確診為膝骨關(guān)節(jié)炎;初次接受單側(cè)TKA;術(shù)后時間≤4個月;知情同意并自愿參與本研究。排除標準:有嚴重感染、假體松動、靜脈血栓等并發(fā)癥者;存在精神異常、視聽功能障礙者;合并心、腎、腦等其他重要器官嚴重疾病者。采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)提出的膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[9]對患者進行測評,評分結(jié)果為百分制,85～100分為優(yōu)、70～84分為好、60～69分為一般、<60分為差。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準,編號:KLLY-2021-017。訪談人數(shù)以信息飽和、不再出現(xiàn)新主題為標準。本次訪談共納入11例患者,為保護受訪者隱私,其姓名以編號P1-P11代替,一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1成立研究小組

組員包括:質(zhì)性研究專家1名,臨床護理、康復醫(yī)學專家各1名,骨科醫(yī)療專家1名,護理博士研究生、碩士研究生各1名。專家工作年限均>10年。

1.2.2確定訪談提綱

基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論框架,通過文獻查閱,初步擬訂訪談提綱,選取2例TKA術(shù)后老年患者進行預訪談,修訂訪談提綱。最終訪談提綱如下:能談?wù)勀幕疾〗?jīng)歷嗎?手術(shù)結(jié)束到現(xiàn)在您的康復進程和感覺如何?針對術(shù)后出現(xiàn)的心身問題,您是怎樣應對的?手術(shù)后的生活都有哪些改變,對您影響最大的是什么?社區(qū)和醫(yī)院在您康復的過程中提供過哪些幫助?您覺得接下來的康復應該如何進行?您對自己的病情及康復方面還有什么疑惑?

1.2.3資料收集方法

本研究采用現(xiàn)象學研究方法,訪談方式為半結(jié)構(gòu)式訪談,訪談?wù)邽榇T士研究生,并有1名護理博士研究生在旁協(xié)助資料收集及訪談錄音。訪談地點均為受訪者家中,環(huán)境安靜、安全。訪談時間控制在30～40 min。訪談開始前,研究者向受訪者解釋本研究的目的、內(nèi)容及方法,承諾保密、自愿原則,受訪者簽署知情同意書,在取得受訪者同意并建立信任關(guān)系后正式進入訪談。訪談過程中避免任何干預,給予受訪者最大的敘事空間,鼓勵受訪者表達真實想法及感受。針對高齡、文化程度較低的受訪者,經(jīng)過反復求證,保證其理解的準確性,觀察并記錄受訪者神態(tài)、語言停頓、嘆氣、流淚等非語言表達行為。

1.2.4資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對訪談資料進行轉(zhuǎn)錄,轉(zhuǎn)錄后文本經(jīng)NVivo 12 Plus軟件,以社會生態(tài)系統(tǒng)理論為理論框架,按照Colaizzi七步分析法對文本內(nèi)容進行分析。分析方法:充分熟悉訪談資料;識別有意義的陳述;提煉意義,構(gòu)建意義單元;聚類主題群;將主題聯(lián)系研究現(xiàn)象進行詳盡描述;陳述該現(xiàn)象的本質(zhì);向受訪者求證結(jié)果真實性。結(jié)合受訪者感受及研究者見解形成最終的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1:微觀系統(tǒng)層面——生理功能減退及心理素質(zhì)下降

2.1.1日常活動受限

患者在康復期間,受關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動度降低及害怕跌倒等影響,日常生活活動受限。P1:“手術(shù)后那肯定沒以前那么運動自如。以前(未患病時)我想走哪里(就)走哪里,現(xiàn)在不行了,出門怕摔。”P4:“就是感覺這一片(關(guān)節(jié)下方)不舒服,就是不靈活,感覺被制約了,走哪都要拄拐棍。”P2:“回來的時候,上這種廁所,都要用坐便器。這只腳(術(shù)肢)就彎不了,蹲不下去。”P10:“出院這么長時間了,很多事情還不能去做,上樓梯要扶欄桿,一步一步地走。”

2.1.2存在負性情緒及鍛煉主動性差

部分患者因焦慮、害怕等負性情緒,懼怕肢體康復訓練,導致患者術(shù)后在完成彎腿、行走、上下樓梯等動作時信心不足,且患者術(shù)后手術(shù)切口疼痛較明顯,術(shù)側(cè)肢體活動受限,導致其自主鍛煉意愿降低。P8:“我剛做完手術(shù)還可以彎到90°的,但是我現(xiàn)在反而有點惱火,因為我對自己的要求不高,只要不影響我日常的生活、活動,我就覺得可以了,子女叫我拉腿,(我)都不敢做,(腿)還是痛。”P11:“康復活動沒做過。醫(yī)生喊我這樣動腿,我一直都在做,我只能這樣動(做彎腿動作),但是一搖晃腿就痛,一痛就不知道怎么辦,其他也沒做什么,怕留后遺癥。”P7:“你別說,我換完這幾個月還是有點折磨的,走路也惱火,我就是怕摔,康復效果不理想,我想的是我這個年紀的話,能走路就行了。”

2.1.3社會價值感及自我認同感降低

TKA術(shù)后患者存在的活動障礙嚴重影響其自理能力,使患者康復鍛煉和日常生活都依賴他人協(xié)助,對自身能力產(chǎn)生懷疑和否定,社會價值感降低。P11:“總感覺自己和以前不一樣了,特別是腿,關(guān)節(jié)這里還是怕用力,自己什么都做不了,干什么都要靠我家里人,在外面你用助行器走路,有人遇到都會問,我就懶得用。”P10:“感覺沒什么精氣神了,特別是腿,使不上力,重的東西都要叫家里人幫忙拿,更不要說去做其他啥子事情咯。”P6:“我家農(nóng)村的,沒什么錢,老伴又是盲人,沒辦法,當時是借了3萬塊錢做的手術(shù),感覺我很拖累家里人。”

2.2 主題2:中觀系統(tǒng)層面——缺少社交及家庭照護支持不足

2.2.1正常的社交秩序被打亂

TKA術(shù)后患者需要長時間的康復鍛煉,尤其是老年患者,容易產(chǎn)生保護過度,導致康復困難,正常的社交活動秩序被打亂。P1:“手術(shù)下來一般我都自己小心點,比如就在房間里走走,畢竟動了骨頭的,大意不得,等恢復一段時間我再出去試試,好久沒去過公園了。”P2:“最近的話,就是腿和關(guān)節(jié)的鍛煉多一些,也沒有精力去做其他事(打麻將),不像術(shù)前那樣,以前腿痛我還能去干活,現(xiàn)在就在家里,做做家務(wù)。”P9:“現(xiàn)在左腿做了手術(shù),因為我在康復期,兩個月沒去逛超市買菜了,親戚朋友基本沒有走動,像跳廣場舞那些事我以后也難得去做了。 ”

2.2.2家庭照護支持不足

本組受訪者均傾向于居家康復,而老年患者本身存在活動不便、精力不足等特點,加之存在害怕麻煩子女的心態(tài),導致在長達數(shù)月的康復期中,經(jīng)常缺乏家庭照護支持。P2:“其實手術(shù)做完,我一個人慢慢地康復就好了,我就可以(自己)過了。我一個人(離異狀態(tài)),我長期都是獨立的。”P10:“我另一條腿本來準備這次就一起做的,但我出院回來第二天,兒子、兒媳都上班去了,只有孫子和我一起做飯吃,你能怎么辦?條件不允許……”P3:“子女們都沒空,要上班,也沒人指導過,他們也不懂。我自己也不曉得,我只能這樣(做彎腿動作)。”

2.3 主題3:宏觀系統(tǒng)層面——康復照護需求多樣及外部支持系統(tǒng)不完善

2.3.1醫(yī)護人員的支持途徑未能滿足多樣化康復需求

TKA術(shù)后康復是一段漫長的堅持過程,訪談的11例患者均表示其康復訓練過于枯燥,康復過程中遇到的問題無人解答,康復指導缺乏個性化,康復需求得不到滿足,無法長期堅持鍛煉。 P9:“一開始訓練還興致勃勃的,后來嘛,天天都是做著一樣的事,就沒什么熱情……太枯燥了。”P3:“年齡大,記性不好,那些訓練醫(yī)生教了幾天就忘記了,好像要做4樣,記不清了,關(guān)鍵是訓練方法對不對和效果好不好也不知道,我們都有手機,可不可以(用)像手機抖音一樣的視頻,讓我反復學?”P7:“其他好像沒什么。就是康復期間要做什么?哪些動作可以做/不可以做?這方面我覺得還是有些需要,中間就接到過兩次隨訪電話,交代的東西也記不清楚。”P1:“我沒什么疑惑。我管他的,過一天算一天(笑)。但是我這個關(guān)節(jié)怎么才能恢復正常?怎樣才能彎?還需要指導,當然如果能上門做指導就好了。”

2.3.2延續(xù)性康復服務(wù)系統(tǒng)有待完善

居家康復患者的數(shù)量增多對延續(xù)性康復服務(wù)的需求也增加,雖然部分骨科、康復醫(yī)院已對出院患者實施延續(xù)性康復服務(wù),但患者在康復訓練和生活照護方面缺乏系統(tǒng)指導,使其感受到后續(xù)的服務(wù)支持不足。P8:“回家這么久了,該練什么、注意什么都不清楚了,最好是跟我講一些手術(shù)后康復相關(guān)的知識。”P10:“開始的時候很茫然啊,看到腿腫脹,(很)惱火,(腿)又痛,不知道怎么康復,也不知道具體的康復流程。”P7:“我最早的時候怕痛,就沒做什么康復鍛煉,去醫(yī)院復查的時候,醫(yī)生交代還要加強,但我不知道具體的強度和每天鍛煉幾次。”P9:“鍛煉這些,我都可以自己在家里做。專業(yè)的指導要付錢不?(笑)哎,我覺得沒必要,因為不方便。他們來家里也不方便,我去醫(yī)院也不方便。”P5:“所以我回來以后,也沒有去醫(yī)院,覺得麻煩。就1個月的時候去復查了,醫(yī)生告訴我慢慢恢復。”

3 討論

3.1 加強癥狀管理及調(diào)節(jié)負性情緒以促進TKA術(shù)后老年患者康復進程

TKA術(shù)后老年患者的康復體驗呈多樣化且有個體差異,在康復過程中患者承受著多重困擾,社會生態(tài)系統(tǒng)不容樂觀,其中微觀系統(tǒng)的問題較為突出。首先,患者經(jīng)受身體活動受限和間歇性疼痛的困擾,且所有受訪者都存在康復鍛煉較隨意的現(xiàn)象。其次,居家康復的老年患者會產(chǎn)生恐動情緒和康復倦怠心理,在癥狀的應對中表現(xiàn)出康復認知不足、康復目標縮小、自我效能感和社會價值感降低,嚴重影響了患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。研究[10]表明,TKA術(shù)后老年患者疼痛程度因人而異,而患者對疼痛的表述能力差別較大,如何準確、及時獲取患者的疼痛信息并有效處理是疼痛管理的關(guān)鍵。這提示醫(yī)護人員要幫助患者正確認識疼痛護理對術(shù)后康復的重要性,術(shù)前加強疾病癥狀介紹,術(shù)后制定個體化康復方案,通過冰療、磁場療法、中醫(yī)按摩、冥想等方法減輕患者的疼痛程度[11]。患者在麻醉清醒后即開始早期康復訓練,是有效提高疼痛管理質(zhì)量的方法之一[12]。早期康復訓練可移至手術(shù)前,如持續(xù)性主動和被動屈膝、床邊懸垂小腿、輔助器械行走等訓練。患者在鍛煉過程中信心不足時會出現(xiàn)消極情緒和倦怠,這與韓雪等[13]的研究結(jié)果相似,建議為患者設(shè)置階段性訓練目標,在完成小目標時積極鼓勵患者,訓練的強度和時間從低強度、短時間開始,根據(jù)患者身體狀態(tài)做出相應調(diào)整,提升患者自我效能感。

3.2 增加TKA術(shù)后老年患者家庭與社會的照護支持

本研究中,中觀系統(tǒng)的問題是家庭及社會支持薄弱,表現(xiàn)為TKA術(shù)后老年患者正常的生活秩序被打亂以及缺乏家庭照護性支持。老年患者術(shù)后社交范圍縮小,康復過程中尤其需要家庭成員的支持、鼓勵、陪伴及督促,從而恢復正常的社交。但部分受訪者表示自己多處于獨居狀態(tài),家庭成員參與度較低,患者對康復鍛煉的重視度不夠,導致康復進程受阻及康復意志力逐漸減退,由于日常活動及社會功能受到影響,也致使患者接收不到來自朋友及其他社會群體的情感支持。因此,建議從家庭角度出發(fā),將配偶和子女納入康復計劃中,充分發(fā)揮其對患者康復的支持與督促作用。同時,鼓勵患者早日重返社會,積極參加各類日常活動,調(diào)動康復積極性。醫(yī)護人員要為患者及家庭提供健康教育服務(wù),提高患者及其照顧者對康復的認知,糾正不良行為和錯誤態(tài)度;鼓勵患者配偶、子女、朋友參與鍛煉計劃的制定和執(zhí)行,予以支持、指導,促使家庭成員成為患者康復進程中的有力監(jiān)督者,減少患者的消極行為;組織病友活動,通過一對一支持或小組支持的方式,為患者提供信息和情感支持,緩解患者在康復過程中的焦慮情緒。

3.3 完善外部支持系統(tǒng)以滿足TKA術(shù)后老年患者康復照護需求

宏觀系統(tǒng)表現(xiàn)主要為康復照護需求多樣及外部支持系統(tǒng)不足。TKA術(shù)后老年患者的康復過程長,康復問題和需求隨著康復進程改變。TKA術(shù)后老年患者的居家康復需求圍繞該練什么(內(nèi)容)、如何練(方法)及怎么才能堅持(形式)等幾個方面,患者追求實用性強、記憶性強、可簡單獲取的康復知識,康復形式的重點在于直觀、有趣,免費的專業(yè)性指導能較好地避免患者因經(jīng)濟壓力出現(xiàn)回避康復鍛煉等現(xiàn)象,居家康復是大部分患者的首選,這源于居家康復能提供較多便利。因此,在康復過程中,醫(yī)護人員應盡量滿足患者的康復需求,全程關(guān)注患者的康復體驗,及時、有效地提供支持。TKA術(shù)后老年患者居家康復的效果受疼痛耐受力、病情嚴重程度、病程長短、對疾病的認知程度及康復內(nèi)容院內(nèi)外執(zhí)行差別和康復效果可監(jiān)督性的影響。鑒于此,建議醫(yī)護人員在術(shù)前評估時,結(jié)合患者自身疾病特點,制定個體化的康復方案,預期目標設(shè)置為患者可達到的程度,增加患者的康復信心;術(shù)后鼓勵患者進行早期康復鍛煉,為患者制定嚴格的復診計劃,提高復診率,對不能如期復診的患者,可利用電話或微信隨訪評估患者康復效果并鞏固康復知識;利用“互聯(lián)網(wǎng)+”網(wǎng)絡(luò)平臺,構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動支持體系,實現(xiàn)遠程醫(yī)療指導,方便居家患者的咨詢和求助;積極發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體作用,利用三級甲等醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò),實現(xiàn)統(tǒng)一指導,追蹤患者的康復進程,鼓勵患者就近就醫(yī)或社區(qū)家庭醫(yī)生上門診治,解決患者由于距離遠導致的就診難題;利用微信公眾號、微信群等網(wǎng)絡(luò)方式,定期發(fā)布康復知識,提供康復信息,為患者節(jié)省康復費用并且創(chuàng)新康復形式,從而提升TKA術(shù)后患者居家康復效果。