基于《醫學衷中參西錄》淺述張錫純茯苓用藥經驗※

高 卉 陸艾陽子 劉豐睿 郭秋紅△

(1.河北省中醫院腎病二科,河北 石家莊 050011;2.河北中醫藥大學研究生院,河北 石家莊 050091;3.河北中醫藥大學藥學院,河北 石家莊 050200;4.河北省中藥組方制劑技術創新中心,河北 石家莊 050091)

茯苓一藥首載于《神農本草經》:“主胸脅逆氣,憂患,驚邪,恐悸,心下結痛,寒熱煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養神,不饑延年……”[1]將茯苓功效歸納為降逆、安神、定悸、利水。張錫純《醫學衷中參西錄》藥物篇“茯苓、茯神解”中有關茯苓的描述:“氣味俱淡,性平。善理脾胃……蓋其性能化胃中痰飲為水液,引之輸于脾而達于肺,復下循三焦水道以歸膀胱,為滲濕利痰之主藥。且以其得松根有余之氣,伏藏地中不外透生苗,故又善斂心氣之浮越以安魂定魄,兼能瀉心下之水飲以除驚悸,又為心經要藥。且其伏藏之性,又能斂抑外越之水氣轉而下注,不使作汗透出,兼為止汗之要藥也。”對茯苓的功效有了更加深入的研究,并提出茯苓為“滲濕利痰之主藥”“心經要藥”“止汗之要藥”等獨特觀點,對茯苓的功效理解與先前醫家有不同之處。現通過分析《醫學衷中參西錄》中茯苓的用法用量、性味歸經、功效主治配伍應用,淺析張錫純臨證應用茯苓的用藥特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部資料均來源于張錫純《醫學衷中參西錄》中所有含茯苓的驗案處方,所有處方均有完整的藥物劑量、方解、復診等信息。共納入23首,共含中藥63味。

1.2 藥物名稱規范化 根據全國高等中醫藥院校“十四五”規劃教材《中藥學》[2]及《中華人民共和國藥典》2020年版[3]規范藥物名稱,同種藥物不以產地、炮制方法、別稱區分,均記錄為同種藥物,如野臺參規范為黨參,于術、炒白術、焦白術規范為白術,大甘枸杞、枸杞果規范為枸杞,大云苓片、茯苓片規范為茯苓,廣肉桂規范為肉桂,生杭芍規范為白芍,生箭芪規范為黃芪。統計數據只計入基本組成所包含藥物,不計入臨證加減藥物,復診中若再次出現茯苓者仍按同一首處方處理,不重復記錄。

1.3 統計學方法 建立《醫學衷中參西錄》中含有茯苓的驗案用藥數據庫,并進行數據分析。采用Microsoft Excel記錄相關數據,并使用SPSS 22.0對數據庫中藥物進行性味、歸經、功效分類等分析。使用中醫傳承輔助平臺v2.5軟件對藥物進行關聯規則分析,得到《醫學衷中參西錄》中茯苓常用配伍藥物。

2 結果

2.1 涉及病癥分類 共涉及15類病癥,包括陰虛癆瘵、虛勞喘嗽門、女子消渴、痰飲證、吐衄證、驚悸不眠、下痢、癃閉、慢脾風等。其中,排在前6位的分別為治陰虛勞熱方、治痰飲方、治痢方、虛勞喘嗽門、癇痙癲狂門、血病門。見表1。

表1 《醫學衷中參西錄》含“茯苓”的病癥概況

2.2 性味統計 中藥按藥性可分為寒、熱、溫、涼、平5類,每一味中藥對應一種藥性。統計63味藥的用藥

總頻次為210次。按頻次高低排序分別為溫性藥(74次),平性藥(73次),寒性藥(51次),熱性藥(11次),涼性藥(1次)。中藥按藥味可分為辛、甘、苦、咸、酸、澀、淡7種,每一種中藥可對應多種藥味,統計63味藥藥味總頻次322次,按頻次高低排序分別為甘味藥(139次),苦味藥(57次),辛味藥(49次),淡味藥(27次),酸味藥(22次),咸味藥(17次),澀味藥(11次)。見圖1、2。

圖1 藥性頻次圖

圖2 藥味頻次圖

2.3 歸經統計 經統計,63味藥物歸經總頻次為611次,其中歸經頻次前6位分別為脾經(132次)、腎經(119次)、肺經(111次)、心經(91次)、胃經(62次)、肝經(59次)。見圖3。

2.4 功效分類統計 經統計,63味藥物共涉及16種不同功效藥物分類,其中,排前6位的分別為補虛藥(88次)、利水滲濕藥(28次)、平肝熄風藥(18次)、收澀藥(11次)、溫里藥(11次)、化痰藥(10次)。可見張錫純在與茯苓配伍用藥中,以補虛藥、利水滲濕藥為主。其中,補虛藥排在前6位的分別是山藥、甘草、白芍、熟地黃、補骨脂、白術。利水滲濕藥排在前3位的分別是:茯苓、澤瀉、薏苡仁。見表2。

表2 含“茯苓”處方藥物功效分類統計

2.5 高頻藥對統計 運用中醫傳承輔助平臺v2.5軟件對63味中藥進行關聯規則運算分析,將最低條件支持度設置為25%,將最小規則置信度設置為85%,最大前項數設置為1,提升度設置為≥1,共獲取10條符合條件的關聯規則藥物,并生成網絡可視圖。由網絡可視圖可知,張錫純使用茯苓常與山藥、白芍、熟地黃、甘草、山茱萸、人參、附子、白術、龍眼肉、龍骨、赭石、半夏、干姜配伍。說明張錫純擅用茯苓淡滲脾濕、養心定悸、平沖降逆等。見表3、圖4。

圖4 網絡可視圖

表3 含茯苓處方關聯規則分析

3 張錫純茯苓用藥經驗淺述

3.1 健脾益氣,淡滲利濕 《素問·經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”脾胃之升降與周身水液代謝密切相關。脾胃為氣機升降樞紐,在三焦網絡體系中位居中央,脾升胃降,升降相宜,

氣機升降有序,則水液流行通暢,生命運動方能生生不息。脾喜燥惡濕,以升為和。若脾為飲食所傷或久病損傷脾土,則致脾虛濕盛,運化失司,水液停聚,停于中焦則脘悶、納呆、不欲飲食,停于下焦則小便不利、水腫,故治當健脾祛濕利水。《本草綱目》曰:“茯苓氣味淡而滲,其性上行,生津液,開腠理,滋水源而下降,利小便……”茯苓性平,味甘淡,入心、肺、脾、腎經。甘則能補,淡則能滲,能于氣中消水,水中化氣,調暢三焦,利水而不傷正氣,為利水滲濕要藥[4]。《醫學衷中參西錄》中有關茯苓健脾利水功效的出處共有9處,均為對《傷寒論》真武湯、苓桂術甘湯、五苓散的方解釋義。張錫純認為《傷寒論》中所載治脾腎陽虛水泛之真武湯,治中陽不足痰飲內停之苓桂術甘湯及太陽蓄水證之五苓散,俱有取茯苓利水滲濕、使水邪從小便去之意。張錫純認為茯苓功擅利水滲濕,使水邪從小便去,配伍白術于制水中寓利水之義。

3.2 利濕化痰,使邪有出路 清代陸懋修《世補齋醫書》記載:“茯苓一味,為治痰主藥,痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之動,濕也,茯苓又可行濕潤。”脾居中央,運化水液,若脾虛濕盛,久而聚濕成痰,痰又為致病因素,阻遏氣機致氣滯,又阻礙血行而致血瘀,痰、氣、瘀互阻而致病情變幻多端。化痰需健脾利濕藥,使痰濕從小便而去。茯苓味淡,淡則能滲,滲濕祛痰而化飲,使水濕無所聚,則痰飲無由生。并且茯苓還利中有補,既祛已生之水濕痰飲,又可杜生濕生飲之源[5]。張錫純認為茯苓為滲濕利痰之主藥,可化胃中痰飲為水液,引水液輸于脾而達于肺,復歸三焦膀胱。張錫純創理飲湯[6]治心肺陽虛,脾濕壅盛致胃氣不降,飲食水谷不能運化精微,停于胃口為滿悶,溢于膈上為短氣,漬滿肺竅為喘促,此皆飲邪作祟。故理飲湯中用桂枝、干姜,以助心肺之陽,而宣通之;配伍白術、茯苓、甘草,理脾胃之濕,而淡滲之,張錫純強調“茯苓甘草同用最瀉濕滿”。此外,《醫學衷中參西錄》中如理痰湯、龍蠔理痰湯方中均取茯苓淡滲化痰之功效。

3.3 大劑量茯苓平沖降逆 《金匱要略》云:“發汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”此條指過汗損傷中上焦心脾陽氣,心陽虛不能下降于腎而溫煦下焦,下焦之氣上沖咽喉,欲作奔豚。方中茯苓用量多達半斤(約298.4 g),此處即取茯苓平沖降逆之力使氣下行[7]。《醫學衷中參西錄》中所創鎮攝湯治療胸膈滿悶,食已即吐,脈象弦硬粗大之肝木乘脾,胃氣虛弱,沖脈逆氣上干之證,即取茯苓平沖降逆之力;又書中“癇痙癲狂”神經錯亂驗案一則中提到,患者因心中忿郁,滿悶發熱,不思飲食,覺下焦有氣上沖,胃脘之氣亦隨之上沖,遂致精神錯亂。張錫純認為此乃肝火屢動,牽引沖氣胃氣相并上沖,更挾痰涎上沖以滯塞于喉間并沖激其腦部,是以其神經錯亂而精神言語皆失其常也。故重用茯苓,斂沖氣上逆,化其痰涎從小便而除,又兼安神定志。又張錫純舉一友人案,患者頭目眩暈,心中怔忡,嘔吐涎沫,覺氣上沖而昏聵不省人事,重用茯苓一兩(約37.2 g)煎湯服之,服后片刻病即減輕,連服數劑而瘥,此處便為單取大劑量茯苓平沖降逆之意。

3.4 補心益脾,安神定悸 有關茯苓安神定悸功效方書中多有記載。《神農本草經》云:“茯苓,味甘、平。主胸脅逆氣,憂恚,驚邪,恐悸,心下結痛,寒熱煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養神,不饑,延年。”《本草經疏》中記載:“茯苓可開胸腑,調臟氣……補心益脾。”再有柴胡湯方后注“若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩”,小半夏加茯苓湯“卒嘔吐,心下痞,隔間有水,眩悸”,茯苓甘草湯“傷寒,厥而心下悸者,先宜治水……卻治其厥”,皆提出凡出現悸動者,均可用茯苓治之[8]。張錫純認為,茯苓善斂心氣之浮越以安魂定魄,兼能瀉心下之水飲以除驚悸,為“心經要藥”。創安魂湯即治心氣血虛損,心下有痰飲而成不寐,方中取茯苓化飲安神、止驚悸。張錫純又提及茯苓單用治心悸不寐,汗出不止,氣上沖心悸醫案一則,患者因汗出過多而心悸不寐,腎水上救水飲凌心而悸動,用茯苓鎮攝水氣,養心定悸而病愈。

3.5 引藥下行 張錫純創補相火之專方敦復湯,方中人參為君藥,補腎中相火,附子、補骨脂之大熱純陽,直達下焦,以助相火之熱力。諸溫陽之效藥又借茯苓下行之力而補腎中元氣而資助相火,使之自生。后世多用敦復湯治療下焦元氣衰憊,相火不濟所致腎陽虛諸癥,藥效力專。如谷建敏等[9]選用張錫純敦復湯加減配合雙氯芬酸鈉緩釋片治療脾腎陽虛型強直性脊柱炎,總有效率達93.1%。又如張錫純用加味左歸飲治療陰虛心火妄動之證,壯水之源以制浮游之火,用茯苓少量取下行引經之功,又可安心養神。再如張錫純創既濟湯[10],用于治療大病后陰陽不相維系、陽欲上脫、陰欲下脫、陰陽兩虛、上熱下涼之證,方中重用熟地黃、山藥峻補真陰,附子辛熱大補元陽,佐以茯苓的沉降之性,潛降上脫之元陽,達到陰陽既濟的作用。

3.6 止汗要藥 《醫學衷中參西錄》藥物篇之“茯苓、茯神解”中提出茯苓“其伏藏之性,能斂抑外越之水氣轉而下注,不使作汗透出,兼為止汗之要藥也”。張錫純為首位明確提出茯苓具有止汗之功效的醫家。張錫純認為,茯苓具有內藏收斂之性,能收斂津液下行而不使之從肌表外泄。其書中所載一產婦產后月余,壯熱口渴不引飲,汗出不止,心悸不寐。初用甘草、麥冬、竹葉、柏子仁、浮小麥、大棗等滋陰斂汗之劑不效,更用酸棗仁湯養心安神亦不效,再試歸脾湯病仍如故,遂嘗用茯苓四五兩煎服,病瘥。蓋心在液為汗,心氣耗傷,心液固涸,腎水上救入心則悸,余藥不能治水,故用茯苓以鎮之。后世對茯苓止汗之功亦有相關研究,韓苗苗[11]收錄古代內服止汗方,對藥物用藥頻次分析,統計結果顯示,茯苓居第7位。苑海民等[12]自擬更年止汗湯(藥物組成;太子參、生黃芪、山藥、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、當歸、丹參、生乳香、生沒藥、仙鶴草)治療圍絕經期女性汗證,對腎精腎氣虧虛、心腎不交、心火獨亢于上之汗證療效顯著。此處應是取六味地黃丸中茯苓淡滲脾濕,并助山藥之健運,與澤瀉共泄腎濁,助真陰得復其位,從而上濟心火,使心火不致亢盛而迫津外泄發而為汗之意。

3.7 培土生金 《醫學衷中參西錄》中治療肺癆喘嗽驗案,肺癆而肺中痰涎充溢,發為咳喘,方用山藥、枸杞、天冬、白芍、細辛、射干、五味子、葶藶子等滋肺陰、補肺氣、化痰飲藥物,患者喘嗽好轉后猶覺氣息微,動后尤甚,張錫純認為,此乃下焦陰分猶未充足,不能與陽分相維系,當峻補其真陰。遂在玄參、北沙參、枸杞、熟地黃、山茱萸等滋陰藥中加茯苓二錢(約7.44 g),其用意有二,其一土為金之母,肺氣虛,失于宣肅,痰聚于內而致喘嗽,當健脾培土而生肺金,故用茯苓健脾利濕;其二為防滋陰之藥滋膩。

3.8 小劑量防止傷陰 張錫純對茯苓的用藥劑量頗有研究,如《醫學衷中參西錄》中治陰虛勞熱病篇,陰虛癆瘵者方應用《金匱》八味地黃丸于陽中求陰,茯苓淡滲脾濕,泄腎濁,滋腎陰,但陰虛勞熱者,陰氣已傷大半,此時茯苓應減量2/3,以防滲泄之力過強而更傷陰精。張錫純治嘔血傷陰驗案中,患者嘔吐初不劇,醫家誤治,大吐亡血,脈重按不見,成血分極虛之證,投之以六味地黃湯急救其陰,此時茯苓、澤瀉二藥用量減2/3以投之,因陰血虛極,減用茯苓、澤瀉防止滲瀉更傷陰血。又有八味丸變作湯劑治療女子消渴驗案,該女多飲多尿,“飲一斗溲亦一斗”,陰虛津虧,方中茯苓減量為一錢(約3.72 g),投之效驗。因消渴,相火虛衰而飲一溲一,陰虛津虧,陰分近竭,當減茯苓滲瀉之力而保陰。此對后世醫家用藥實有警示。

4 結語

茯苓始載于《神農本草經》,具有淡滲利濕、健脾補中、寧心安神之功效,臨床使用率高達70%以上,僅次于甘草,為萬噸級大宗中藥品種[13]。茯苓為除濕之“圣品”,健脾之“要藥”,應用前景極為廣闊。現代藥理學研究表明,茯苓具有調節免疫、抗腫瘤、保肝、抗氧化、降血糖等作用[14]。姜開運等[15]利用《普濟方》數據庫管理系統,進一步和中藥學著作及《中華人民共和國藥典》中記載的藥物功效主治進行參照比較,并結合現代藥理學研究成果和臨床療效評價,提出茯苓具有生津止渴、化痰、益智、固澀、止咳、止嘔、活血、開胃和安胎的功效,此外,古代含茯苓復方治療虛損、嘔吐、中風、消渴、咳嗽、傷寒、痙病等病癥,對茯苓臨床用藥具有較大的指導意義。

張錫純對茯苓的性味、歸經、用法用量、適應病證等認識均有其獨到見解,他認為茯苓除了淡滲利濕、安神定悸等作用外,還能利濕化痰、引藥下行、止汗、培土生金,大劑量平沖降逆,小劑量防止傷陰,并且將茯苓運用于陰虛癆瘵、虛勞喘嗽門、女子消渴、痰飲證、吐衄證、驚悸不眠、下痢、癃閉、慢脾風等15類病癥,在《醫學衷中參西錄》藥物篇中有關茯苓的用法強調茯苓若入煎劑,其作塊者,終日煎之不透,必須切薄片,或搗為末,方能煎透而發揮藥力,對后世醫家影響深遠。