基于《內經》解讀“水谷之道路”—三焦

王雅蓉 許筱穎

(1.北京中醫藥大學中醫學院2020級碩士研究生,北京 102488;2.北京中醫藥大學中醫學院中醫基礎理論教研室,北京 102488)

三焦理論始見于《內經》。歷代醫家圍繞三焦形質的有無、部位和功能等眾說紛紜。任應秋教授將其歸為五類:無形三焦說、腔子三焦說、胃部三焦說、油膜三焦說和三段三焦說[1]。煙建華教授指出,后世醫家大部分認為三焦是津液之道和氣道[1]。《中醫基礎理論》[2]綜合各方面觀點,從六腑三焦、部位三焦和辨證三焦等角度闡發其概念,具有高度概括性。追本溯源才能正本清源。《內經》中與三焦有關的論述較為豐富。研究相關內容,有助于加深人們對三焦部位和生理功能的認識。現將三焦相關概念在《內經》中出現的頻次、三焦通道的構成、三焦的生理功能、三焦的現代研究,和《內經》中三焦相關病證的病機描述總結如下。

1 三焦相關概念在《內經》中出現的頻次

為了解相關原文在《內經》中的分布情況,我們統計了相關概念的出現頻次。電子檢索采用《中華醫典》數據庫。檢索和提取范圍為《素問》《靈樞》全文。檢索詞分別為“上焦”“中焦”“下焦”“三焦”“兩焦”。其中,“兩焦”僅在《靈樞》的2篇原文中出現過2次。見表1。

表1 檢索結果 次

2 三焦通道的構成

《靈樞·邪客》中,胃中五谷可轉化為宗氣、津液和糟粕3種物質。它們分別沿著“三隧”,即3條道路離開胃。其說雖不夠全面,卻大致揭示了三焦的通道作用。《難經·三十一難》將三焦的生理功能概括為“水谷之道路”和“氣之所終始”。基于《內經》文本,我們認為,三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等經歷人體的通道,即只要是機體內由水谷和清氣等變化而成的物質,如血、糟粕等,都走行在三焦中,傳化之府、經絡、血脈、溪谷、腠理等均屬于三焦。本文主要通過梳理水谷及其所化物質在三焦中的傳化過程來論證此觀點。

胃、小腸、大腸、膀胱、魄門等可看作水谷及其所化物質經歷人體的中央主干道。主干道的胃與全身相連,向全身提供營養物質,下焦接受來自全身的代謝產物,使可利用的物質經臟腑氣化重新布散,并將不可利用的物質排出體外。根據《內經》相關文本,我們推測,三焦可能由兩部分構成。第一,主干道;第二,主干道與全身各處之間、全身各處之間運送營養物質和代謝產物的通道,以下簡稱“周圍三焦”。上焦、中焦和下焦均在主干道上。周圍三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等所化的精氣、津液、血、營氣、衛氣和宗氣等物質的運行通道。促使三焦中物質正常生化和運行的動力來自倉廩營氣、游行其間之相火、全身臟腑氣化和宗氣等。

2.1 主干道

2.1.1 上、中、下三焦的位置 根據《靈樞·營衛生會》《難經·三十一難》,上、中、下焦的位置均在主干道上。“上焦者,在心下……中焦者,在胃中脘……下焦者,當膀胱上口”(《難經·三十一難》)。上焦位于膈下胃上口,內而不出。中焦位于胃中脘,腐熟水谷。下焦位于膀胱上口,分別清濁,出而不內。上、中、下焦均位于膈以下,所以《靈樞·經脈》三焦手少陽之脈“下膈”后,循屬之“三焦”很可能指此。

2.1.2 上、中、下三焦的作用 《靈樞·五味》提出,胃中谷之精微,可“出于胃之兩焦”溉養五臟,“別出兩行營衛之道”。上焦布散的精微由中焦化生,所以此處先談中焦,后論上焦。中焦能蒸化津液,別行化血,將精微上注于肺,又能產生糟粕。中焦如漚是對中焦變化物質、分別精微和糟粕等作用的概括。上焦如霧是對上焦宣發營衛之氣和宗氣、布散精微、主司呼吸等作用的概括。下焦與膀胱、大小腸和魄門等有關,司津液氣化和糟粕排泄等,受全身臟腑氣化的調節。《靈樞·營衛生會》有“下焦如瀆”,《素問·靈蘭秘典論》提出三焦為“決瀆之官”,揭示三焦、下焦能運行水液,疏通壅塞。

2.2 周圍三焦 水谷所化之精氣、津液、血、營衛之氣、宗氣等物質可從胃經周圍三焦布散全身。根據《素問·經脈別論》“飲入于胃……五經并行”,津液可從胃經脾升肺降,入周圍三焦行至全身。全身的代謝產物可隨津液經周圍三焦進入膀胱。膀胱中的津液可攜不可利用的物質以各種形式排出體外,或借臟腑氣化作用升入肺中布散全身。周圍三焦中的物質可借臟腑氣化作用布散全身。胃中糟粕,沿主干道以次傳下,經泌別清濁后,排出體外。可知周圍三焦應是從主干道的胃伸向全身、津液從全身回流膀胱、以及膀胱中的津液經氣化重新布散等過程的道路。《靈樞·營衛生會》大致描述了物質從主干道行至全身、津液滲入膀胱的路線趨勢,“上焦出于胃上口,并咽以上……”“中焦亦并胃中,出上焦之后……”“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉……”。

以下將結合《內經》文本,討論水谷及其所化物質在三焦中的傳化過程。

3 三焦的生理功能

“天食人以五氣,地食人以五味”(《素問·六節臟象論》)。《靈樞·五味論》提出,水谷稟天地氣味,入機體各走五體發揮不同的作用。“脾胃者……五味出焉”(《素問·靈蘭秘典論》),飲食水谷入胃,脾為五味“行其精氣”(《素問·奇病論》),上焦“宣五谷味”,第一,“熏膚,充身,澤毛”(《靈樞·決氣》);第二,各歸所喜之五臟,五臟化五氣。《素問·六節臟象論》提出,“五氣入鼻,藏于心肺”,可增益五色、音聲;“五味入口,藏于腸胃”,可汲養五氣,五氣和則生機起,津液相成,神自生。營氣居于倉廩之器、傳化之府,司轉味入出、化糟粕之職。水谷精微各稟氣味支持人體的生命活動。以下將淺述水谷所化各種物質在三焦中的運動變化過程。

3.1 三焦為精氣的運行通道 水谷中精微者,有精、氣之分。依據《靈樞·決氣》,精由兩神相互作用而產生,常先于人體變化而發動,氣由上焦發散,如霧露灌溉大地般溫養皮毛和身體。水谷可分為液態之水和固態之谷。《靈樞·五味》提出,谷入胃中,其精微“先出于胃之兩焦,以溉五臟”。因為上、中、下三焦中,上焦“出于胃上口”,中焦“亦并胃中”(《靈樞·營衛生會》),所以“胃之兩焦”指中、上二焦。由中、上二焦發出的兩條道路,是谷之精微的運行通道。依據《素問·經脈別論》“食氣入胃……留于四臟”,固態谷之精微,精散至肝,氣散至筋。心沒有精的布散,卻有濁氣的布散,精布散至脈,即血管,脈氣攜精內滲經脈,經氣攜精歸于肺,百脈攜精朝于肺,肺中之精又可布散至皮毛。皮毛之精與脈中之精共同回流至府。府精發揮神明的作用,將精氣布散至“四臟”。

可知,府連接皮毛、脈、五臟。“五臟六腑者,各有畔界”(《靈樞·脹論》)。金雨靜等[3]認為,三焦在里為焦膜,可作為臟腑的“畔界”,溝通臟腑,在外為腠理,聯絡皮毛、絡脈等。姜良鐸教授指出,三焦可上下連接臟腑,內外溝通臟腑與肌腠、四肢百骸,向全身輸送水谷精微、津氣等[4]。姚荷生教授認為,三焦在內包裹臟腑,向外與腠理相通應。三焦又可通行精氣,所以府很可能是三焦[5]。

“心者……神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》),“其充在血脈”(《素問·六節臟象論》),“血氣者,人之神”(《素問·八正神明論》),血氣行于血管、經脈中,府中之精可布散至脈,精隨血氣而行,在不同時辰部位發揮神明作用,可能與人神禁忌有關[6]。因此,三焦府可能與血脈、經脈等有關。

《素問·陰陽應象大論》提出,陰陽是“神明之府”。“神明之府”與“府精神明”(《素問·經脈別論》)表述相似。我們推測,四時陰陽是萬物變化之父母,府因其精與之相通應。土含四象,人之“四時”在脾,人之“陰陽”在腎。與春夏生清和陰陽中的“陽”相對應,脾轉輸上升之宗氣、營衛之氣和腎陽等,至人的上竅、腠理和四肢。與秋冬生濁和陰陽中的“陰”相對應,脾轉輸下降的津血、糟粕和腎陰等,至人的下竅、五臟和六腑。腎之精主先天,脾胃之精主后天,二者發揮神明作用,使人與四時陰陽相通應。清代醫家羅美認為,“府”可能與其中的倉廩營氣及游行其間之相火的氣化作用有關,主出化精氣[1]。

3.2 三焦為津液的運行通道 《素問·經脈別論》中言:“飲入于胃……上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行。”水精可能是水谷中液態水之精氣,即津液。中焦受營氣,蒸津液上輸于脾,脾將津液升散入肺。肺氣肅降,將津液注入三焦,布散全身,并注宗氣于其中,通調水道,全身的代謝產物隨津液進入膀胱,《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者……津液藏焉,氣化則能出矣”,經氣化,膀胱中不可利用的物質排出體外,膀胱中的津液經三焦升入肺中,形成循環。三焦中的津液,可在臟腑的氣化作用下行至全身各處。

《靈樞·本輸》提出了位于膀胱以下,上入膀胱的三焦走行,“三焦者……上踝五寸……入絡膀胱”。其走行與足少陽經、足太陰經、足太陽經別均有聯系,從足少陽膽經之光明穴開始,向上別走厥陰,行至足太陰脾經的“腨內”,繼續向上行至委陽,隨后并入足太陽膀胱經的經別,行至膀胱。其中走行的津液應攜著代謝產物回流膀胱。

王洪圖教授[7]認為,津液進入膀胱后,可經全身臟腑的氣化作用化為血液、汗液、尿液等離開膀胱。董宜華主任醫師認為,脾腎陽氣可使津液上行。腎與膀胱可通過三焦相連,腎司氣化,可向三焦注入少陽相火,脾主升,共同使膀胱中的津液經氣化進入三焦,“四布”、并行五經,并升入肺中。唐容川《中西匯通醫經精義》中曰:“凡人飲食之水,無不入于膀胱……水入膀胱,化氣上行則為津液。”[8]李今庸《讀醫心得》提出,三焦元陽可蒸動膀胱中的津液敷布溫養臟腑組織[9]。后文也將討論,膀胱中的津液可經氣化由三焦行入腠理毫毛,即“衛出于下焦”。現代醫學認為,胃腸將飲食消化為糖類、脂類和氨基酸類,這些物質經全身能量代謝后產生二氧化碳、水和氨類[10]。二氧化碳由呼氣排出,水和氨類主要由泌尿系統排出,即全身的代謝產物可由呼吸系統和泌尿系統排出。《靈樞·本臟》:“六腑者,所以化水谷而行津液者也。”三焦、膀胱在“行津液”方面發揮了重要作用。

3.3 三焦為營-血、衛-津的轉化場所和運行通道 根據《靈樞·五味》,谷入胃中,可化為精微或營衛之氣,精微可經中上二焦溉養五臟,營衛之氣“別出兩行”。營氣化血氣,在《內經》中有兩條路徑。

3.3.1 營氣化血氣—經脈為上焦之道 《靈樞·營衛生會》:“中焦……出上焦之后,此所受氣者……蒸津液……上注于肺脈,乃化而為血。”肺手太陰之脈起于中焦“胃中”,故胃中津液、營氣,可在脾的轉輸下直接注入肺脈化為血。血氣行于二十八脈,以時外榮四末,內養臟腑。

營氣精專柔和,行于脈中,按照十二經脈陰陽表里的流注次序運行,周而復始,沒有停歇。衛氣慓疾滑利,行于脈外,晝與營氣偕行于陽經二十五周,夜獨行于五臟二十五周。衛氣從五臟行至陽經人則寤,從陽經行至五臟人則寐。五臟與陽經之間靠陰陽蹺脈連接。營衛之氣運行一晝夜,恰至夜半,二氣大會于手太陰,共同開啟新一輪晝夜的循行。

根據《靈樞·營衛生會》“上焦出于……大會于手太陰矣”,氣出于上焦之胃上口,沿著食管向上,穿過膈,在胸中布散,后轉向腋下,循著肺手太陰之脈、大腸手陽明之脈、胃足陽明之脈的順序展開。我們發現,上焦延伸之路線也和十二經脈的流注次序相同。

因此,出于上焦、走行于十二經脈的這條路線很可能就是營氣的運行通道。據此,我們推斷,經脈者,上焦之道也,即經脈很可能是三焦的一部分。金雨靜等[3]綜述指出,經脈分布區致密的結締組織,與三焦實質“間充質”纖維骨架和“組織液界面流動網絡”結構,物質相同,結構基本重合。

3.3.2 營氣化血氣—血脈為中焦之道 “血脈者,中焦之道也”(《靈樞·五味》)。據張亞星等[11]考證,氣穴、孫絡、溪谷相通,是組合在一起的結構,營衛居其中。溪谷是經脈在穴位處發出的,由肌肉圍成的,通向骨髓的分支,孫絡是通向皮膚的分支。根據《靈樞·癰疽》“腸胃受谷……中焦出氣如露,上注溪谷……因息乃行……與天合同”,水谷入胃,可化為營氣。營氣泌津液,注溪谷,向外滲至體表的孫絡,化赤為血氣,血氣再從孫絡向內依次注入三百六十五絡、十二經脈。“血者,神氣也”(《靈樞·營衛生會》),營氣泌津液,津液入脈,脈舍神,則津液化為血。

營氣泌津液化血氣,由脈注經的過程與前文“脈氣流經”(《素問·經脈別論》)相似。又“營衛者,精氣也”(《靈樞·營衛生會》),“精氣之行于經者為營氣”(《靈樞·衛氣》),《靈樞·營衛生會》提出臟腑均受營衛之氣,這些證據都指向,上文的精氣或許和營衛之氣的概念有所重疊。賀娟教授[12]認為,“脈氣流經”屬于經脈的上行向心性循行模式,與十二經循環模式并存于人體,二者為人體經脈循行的兩種模式。

金雨靜等[3]綜述指出,組織液有兩種存在形式。第一,長程流動。皮膚中縱向分布的脂肪小葉間隔,能介導穴位區組織液的長程定向流動,這可能是經絡的傳輸方式,即營氣的傳輸通路。血管外膜、真皮層纖維骨架,均可支持物質的長程有序流動,二者可能是衛氣的傳輸通路。第二,局部擴散。非穴位區皮下組織中的組織液,由于沒有縱向分布的脂肪小葉間隔,只能在局部擴散。依據董宜華主任醫師及田合祿教授[13]的觀點,氣血行于體表微循環網絡,應為局部擴散,血氣[14]行于血脈、經脈,應為長程流動。因此,三焦還是氣血的運行通道。

張維波教授[15]經多年研究發現,營衛之氣以微小液體顆粒的形式行于人體內互相連通的微小通道中,可聚集為較大水團,化為津液。因此,營氣可泌為津液。

3.3.3 衛-津轉化—“衛出于下焦” 衛氣也可化為津液。“地有泉脈,人有衛氣”(《靈樞·邪客》),提示衛氣可能存在液體形式。《靈樞·營衛生會》提出,汗“不循衛氣之道而出”的原因是,傷風致腠理開,衛氣不循其道,見開而出。可知,汗在正常情況下應循衛氣之道而出,提示衛氣或許可轉化為汗。“毛蒸理泄”,提示化汗之衛氣在毫毛腠理。《靈樞·決氣》中,津為“腠理發泄,汗出溱溱”,說明衛津可互相轉化。

膀胱、三焦與腠理毫毛可能是連在一起的結構。腎司氣化,可使膀胱中的津液進入三焦,行至腠理毫毛,這些津液可能就是衛氣,可化為汗排出體外。依據《靈樞·本臟》,三焦、膀胱與腠理毫毛在各項外形指標上呈正相關,像腠理毫毛一樣有厚薄之分。《靈樞·脹論》中,三焦氣脹可致皮膚氣滿,按之浮而不堅。“腠者,是三焦通會元真之處”(《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》),指出三焦與“腠”相通應。津液“下輸膀胱”后,腎司氣化布散膀胱之津液至體表的過程可能就是“衛出于下焦”(《靈樞·營衛生會》)。李今庸在《讀醫心得》指出,臨床上暑病往往津氣同虛,可能為津液不足無以化氣所致,故用白虎加人參湯清熱益氣生津,也說明津氣可互相轉化[8]。營衛之氣均可化為津液,津液注于脈可化為血,所以“奪血者無汗,奪汗者無血”(《靈樞·營衛生會》)。

3.4 三焦為氣的運行通道

3.4.1 三焦為營衛之氣的運行通道 若血氣津液在宗氣的推動下正常運行,與天地相應,氣就可升入肺中正常宣發。水谷入胃,可化為營衛之氣和宗氣。衛津既可互相轉化,則全身衛氣可由兩部分組成,第一,產生于中焦,宣發于上焦的衛氣;第二,因腎司氣化從膀胱而出之津液所化的衛氣。遼寧中醫藥大學王銳卿在2022年《黃帝內經》國際學術論壇上,基于《內經》文本,總結了營衛之氣灌養五體的路徑,摘錄如下:衛氣主要行于分肉之間,向表可化為汗發越皮腠,向里可經溪谷、骨屬滲灌骨空,骨空可補益腦髓,髓海與目系相連,以上部位均有衛氣布散。衛氣可經肉分、筋骨間隙等虛空性結構,或在軀干和臟腑間、與分肉溪谷相連的、用于劃分臟腑區域的肓膜,行入臟腑,上滲于目。營氣主要行于脈中,向表可由孫脈行至體表,向里可經溪谷下滲于骨,少陰脈可直接入骨。沖脈為營衛之氣走行的分支。田合祿教授[13]也提出,營衛之氣可行于體表腠理之微循環網絡,并可向內深入,行于肌肉、筋、骨節等處。

3.4.2 三焦為宗氣的運行通道 宗氣由上焦發散至胸中,與吸入的清氣會合后,分為兩部分。第一部分停留胸中匯成氣海。第二部分從胸中行出,分為兩路,第一路向上沿喉嚨走行于心肺、鼻等部位,行使呼吸、嗅覺等功能;第二路向下進入三焦,推動血、津液等有形物質運行,后入氣街滋養先天原氣。宗氣可行于十二經隧,隨著宗氣所主的一次呼吸,營衛之氣可向前行進六寸,“與天合同”。值得注意的是,三焦手少陽之經脈、絡脈、經別和手心主經別的走行均經過胸中。

3.4.3 三焦為原氣之別使 依據《靈樞·經脈》《靈樞·經別》等篇,三焦可通過經絡系統與肛、膀胱、腎、肺、胸中、心、心包、足少陽膽經、足太陰脾經、足太陽膀胱經之經別相連。三焦與各臟腑、經絡的關系有待進一步挖掘。值得注意的是,腎與三焦、膀胱二腑相合。三焦可并入足太陽膀胱經之經別“散之腎”,故有“少陽屬腎”(《靈樞·本輸》)之說。可知,腎和三焦連于下,向三焦注入原氣,肺與三焦連于上,向三焦注入宗氣,宗氣還可沿三焦向下充養腎原。

《難經》提出,腎有二,左為腎,右為命門。命門原氣為臍下腎間動氣,周行于三焦,司全身氣化。張介賓《景岳全書》[16]中提到,“命門為元氣之根,為水火之宅,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發。”煙建華教授[1]認為,命元陽氣為臟腑活動提供動力,命元陰精為臟腑提供滋養,三焦為其生化場所。“焦,火所傷也”(《說文解字》)提示火與三焦聯系緊密。心為五臟六腑之大主,徐靈胎《醫學源流論》[17]提出三焦為心腎二火相交的場所。劉保和教授在《<西溪書屋夜話錄>講用與發揮》[18]中提出了“樞軸-輪周-輻網”理論,認為在中醫學天人相應理論的指導下,游行于人體上下內外的“火”就是少陽相火,其載體為少陽三焦。相火出自腎陽,即腎陽向三焦輸注原氣可司全身之氣化。田合祿教授[13]認為,相火氣化正常則三焦通暢而體康年壽,相火太過或不及,則三焦不通而發百病。

三焦是原氣運行的通道,氣止之處為原穴。原穴在經脈上,經脈也是原氣運行的通道。賀娟教授[12]認為,原穴可能是腎所藏的真氣或原氣從三焦進入經脈的入口。經脈接受先天真氣和后天營氣的共同蓄養,三焦也可運行原氣和營氣,再次說明經脈和三焦具有相似性。

張天星等[19]依據《靈樞·刺節真邪》之“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身”,認為通過人體氣穴出入之真氣也走行于三焦。據張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》,腠理應是三焦的一部分。體內原氣、外來真氣、血氣在腠相通會,行入腠理、三焦中。經全身代謝后,不可利用的廢氣大多回到主干道經下焦魄門排出。

3.5 三焦為糟粕的運行通道 待“谷氣津液已行,營衛大通”(《靈樞·五味》),胃中不可利用之水谷才化為糟粕。糟粕“以次傳下”,行至《難經·三十一難》之“膀胱上口”。張介賓《類經》[20]認為“膀胱上口”對應水分穴,是下焦的起點。

下焦在此提取糟粕中的津液滲入膀胱。膀胱中的津液可經全身臟腑氣化被重新布散吸收或排出體外。其余糟粕在此別行向后,進入回腸,經魄門排出。

全身臟腑氣化可調節下焦之膀胱與魄門。《靈樞·本輸》中提到,三焦可約束下焦,三焦實可致閉癃,三焦虛可致遺尿。《素問·五臟別論》中,不能久藏水谷的魄門也由五臟調節。據此,我們推斷,約束下焦之三焦的力量很可能來自全身臟腑氣化。結合前文,三焦是全身臟腑氣化的場所。

4 三焦的現代研究

安星燕等[21]提出,三焦廣泛存在于人體幾乎所有器官、組織的黏膜下層,可作為場所支撐機體各大系統和維持組織器官功能,是除功能臟器組織外的所有人體組織,主要由支架、膠原、間充質干細胞、周細胞群體等構成,具有運輸養分和激素、代謝水液、調節免疫、傳導信號、發揮干細胞儲備增殖分化、連接和濡養組織細胞等作用,人體水液,除了位于細胞內的,絕大部分都在三焦中。

Benias P C等[22]在鼻竇的黏膜下層發現了斷斷續續的,傾斜著排成線狀的膠原纖維束。這些纖維束形成了獨特的網狀結構。其間質空間內充滿液體,并能引導液體流入淋巴結中。同時觀察到,在胃腸道、膀胱、真皮、支氣管周圍和動脈周圍等很多部位的軟組織和筋膜的黏膜下層中,都有類似的結構,而且這種結構在間歇性地有規律地壓縮。這種規律性壓縮與脈動類似,體現了人體的舒縮節律。這些部位正是間充質干細胞系統被發現的部位。趙春華教授經多年研究發現,間充質組織系統可能是三焦的生物學基礎[21]。

我們認為,這種廣泛存在于人體、相互聯通的網狀結構,很可能就是“周圍三焦”,可作為場所和通道,承載臟腑的氣化作用,支持水谷、清氣等在機體內的轉化、運行和排泄等活動。

針對三焦的廣泛性,多位學者也均有討論。孔光一等[23]提出了三焦膜系理論,認為外通性膜系直接與外界相通,主要為呼吸道和消化道,主要功能為吸納營養和排出糟粕,以內輸為主,內通性膜系指的是血流內外的膜層,主要功能為輸布營養物質和產生糟粕,以外輸為主,腎膜是三焦膜系統的起源,使原氣通行全身。陳潮祖教授認為,膜是筋之延伸,三焦由膜和膜外組織間隙構成,外布皮肉,內系臟腑,上至巔頂,下至足,無處不在[24]。張天星等[19]認為三焦包括膈下三個大罅隙,及其延伸全身的無數細小罅隙。

5 《內經》中三焦相關病證的病機描述

《內經》對5種與三焦有關的疾病的病因、病機和癥狀進行了描述,對臨床有很強的指導意義。我們依據病因的不同,將其分為三類進行描述。5種疾病中,4種與上焦有關。依據《素問·舉痛論》《素問·調經論》等篇,發熱是上焦病的常見癥狀。

5.1 情志內傷致病 《素問·調經論》中曰:“悲則氣消。”過度悲哀可致上焦不通,榮衛之氣不得宣散,郁而化熱。熱則消耗肺氣,致宗氣生成不足,血氣津液運行失去推力,陰陽俱不足,而有“脈虛空”的表現。《素問·舉痛論》:“恐則精卻。”恐懼過度可使腎氣不固,精氣下陷,下不濟上,而使上焦之氣不能正常宣散,氣留下焦則致下焦脹。

5.2 勞倦致病 《素問·調經論》:“有所勞倦……故內熱。”勞倦可致形氣衰少,脾胃虛弱,水谷精微化生不足,上焦之氣衰少而無以宣散,致胸胃之氣郁而發熱。即“陰虛生內熱”。

5.3 六淫致病 《素問·調經論》:“今寒氣在外,則上焦不通……故寒栗……上焦不通利……故外熱。”寒邪外束可致上焦衛氣失于宣散,體表失于溫煦而發生寒栗,或導致汗孔不通,衛氣不得發越而成郁熱。即“陽虛則外寒”和“陽盛生外熱”。《靈樞·平人絕谷》:“下焦下溉諸腸。”下焦可清滌諸腸,泌別清濁。《素問·至真要大論》“濕客下焦,發而濡瀉”,若寒濕之邪侵犯下焦則可致大小腸不利而發為泄瀉。

在治療方面,劉渡舟教授認為由慢性腎炎發展而來的氮質血癥為濕毒壅滯三焦。三焦氣化不利,使肺失宣降,脾失健運,腎失蒸化。本證為邪盛傷正,治法以祛敗三焦邪毒為主,方用荊防腎炎湯疏利三焦升降出入,使三焦通暢,陽氣回復,人即安和[25]。姜良鐸教授指出肺結節之病機為三焦郁滯,致氣血津液生化運行失常[26]。痰瘀痹阻三焦及全身,損害多系統、臟器。治療以疏利三焦、“通、化、調”為大法,方用通化方理氣疏風,杜痰瘀之源。

6 小結

基于以上論述,我們認為,三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等在機體轉化、運行和排泄等的場所和通道。胃、小腸、大腸、膀胱、魄門等可看作水谷及其所化物質經歷人體的中央主干道。水谷所化的營養物質由主干道的胃行至全身,津液經氣化可從膀胱升入肺中布散全身。全身的代謝產物,可隨津液回到主干道的膀胱,經氣化重新布散,或以各種形式排出體外。胃中不可利用的水谷化為糟粕沿主干道泌別清濁后排出體外。以上人體生理活動的進行離不開臟腑氣化和先后天陽氣的推動作用。這條主干道、主干道和全身各處之間、全身各處之間的道路很可能就是三焦,包括傳化之府、經絡、血脈、溪谷、腠理等。水谷、清氣等源于大自然,因此,三焦還是調和人體與自然關系的重要器官。可見,三焦在人體病生理病理模型中具有相當重要的地位。全面認識三焦尚需時日。文中部分觀點來自董宜華主任醫師、北京中醫藥大學郭霞珍教授口授,感謝兩位老師對筆者的理論指導。