清消法配合小切口病灶切除縫合術治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床研究※

熱孜亞·薩吾爾 郭潔榮 蔣可心 劉 勝 孫霃平

(1.上海中醫藥大學,上海 201203;2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院中西醫結合乳腺科,上海 200032)

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是以巨噬細胞、中性粒細胞等炎性細胞浸潤乳腺小葉形成壞死性肉芽腫性病變的疾病[1]。GLM病因及發病機制尚未完全明確,治療方案也缺乏規范性的治療指南。本病因易復發、病程長、反復纏綿不愈等特點,無論是手術治療還是藥物治療,都很難達到比較好的治療效果。

海派顧氏外科第五代傳人劉勝教授在總結前輩的經驗基礎上提出“清消法”治療GLM。前期研究發現,“清消法”治療GLM 9個月治愈率為63.08%(41/65),1年內復發率6.15%(4/65),治愈后瘢痕面積(0.65±0.09)cm2[2],證實“清消法”治療GLM療效明確,復發率相對較低,并且能夠保護乳房外形,但療程相對較長。我們采用回顧性隊列研究,臨床上清消法聯合小切口病灶切除縫合術治療GLM 61例,并與清消法治療62例對照,旨在探索一種更加有效的治療方案,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于上海中醫藥大學附屬龍華醫院中西醫結合乳腺科門診數據庫中抽取2019年7月至2021年9月采用清消法及清消法聯合小切口病灶切除縫合術治療GLM患者123例,其中暴露組(清消法聯合小切口病灶切除縫合術)61例,非暴露組(單純清消法治療)62例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[3]診斷為GLM。臨床表現:乳房腫塊,多伴疼痛和皮膚紅腫,可伴同側腋下淋巴結腫大、乳頭溢液、乳頭凹陷,甚至可能會有皮膚破潰、竇道和瘺管形成。少數患者伴有四肢結節性紅斑、多處關節腫痛、低熱等相關癥狀。結合組織學病理檢查,具體表現[4]:病變組織以乳腺小葉為單位的非干酪性肉芽腫性炎,周圍環繞著增生的纖維組織,大部分呈多灶性融合,小葉結構萎縮甚至消失;小葉內大量炎癥細胞浸潤(中性粒細胞、上皮細胞等),可伴有微小膿腫結構及壞死的脂肪組織。

1.2.2 納入標準 研究對象符合上述臨床及病理診斷標準;均采用清消法治療;年齡18～48歲非妊娠期的女性患者;既往肝腎功能正常者;本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過,且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 診斷有乳房惡性腫瘤、乳房結核等疾病者;診斷有明確自身免疫性疾病者;肝腎功能異常者;妊娠期及哺乳期患者;病歷資料嚴重缺失者。

1.3 治療方法

1.3.1 非暴露組 予中藥口服+外敷治療。具體方法:①內服方藥物組成:柴胡6 g,黃芩9 g,郁金9 g,白術15 g,生山楂15 g,茯苓15 g,丹參15 g,蒲公英30 g。依據患者病情病癥加減藥物不超過五味。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。②外敷:早期腫塊紅腫熱痛時,配合使用自制金黃膏(上海中醫藥大學附屬龍華醫院草藥房提供)。

1.3.2 暴露組 予中藥口服+外敷配合小切口病灶切除縫合術治療。中藥口服+外敷治療方法同非暴露組。待中藥口服+外敷治療至炎癥局限,且腫塊≤3 cm時行環乳暈或腫塊破潰原瘢痕處切口病灶切除縫合術治療。

1.3.3 療程 整個隊列治愈后繼續隨訪,總隨訪時間為9個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 臨床痊愈時間 2組患者統計自納入起至原炎性病灶臨床上不可觸及,且創面愈合的時間。

1.4.2 乳房外形評價 2組治療后對乳房外形情況進行評價。參照美國外科學會、放射學會、病理學會及外科腫瘤學會聯合制定的Harris標準。優秀:乳房大小和形狀與對側乳房大致相同;良好:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及<1/4;一般:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及>1/2[5]。計算優良率。

1.4.3 安全性指標 2組定期監測肝、腎功能。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[6]。痊愈:腫塊消失,創面愈合,B超下無病灶殘留;臨床痊愈:原炎性病灶臨床上不可觸及,創面愈合;好轉:乳房腫塊較前縮小,紅熱疼痛消失,創面近愈,B超下炎性低回聲區或混合回聲區較前明顯縮小;未愈:腫塊不消,創面不愈,形成竇道,甚至變大,B超下炎性低回聲區或混合回聲區同前或增大。自納入起每3個月統計各組治愈率。治愈率=(痊愈例數+臨床痊愈例數)/本組例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

2.1.1 2組3個月療效比較 3個月時,暴露組治愈率26.2%(16/61),非暴露組治愈率1.6%(1/62),暴露組3個月時治愈率優于非暴露組(P<0.05)。見表2。

表2 2組3個月療效比較 例(%)

2.1.2 2組6個月療效比較 6個月時,暴露組治愈率50.8%(31/61),非暴露組治愈率19.4%(12/62),暴露組6個月時治愈率優于非暴露組(P<0.05)。見表3。

表3 2組6個月療效比較 例(%)

2.1.3 2組9個月療效比較 9個月時,暴露組治愈率82.0%(50/61),非暴露組治愈率58.1%(36/62),暴露組9個月治愈率優于非暴露組(P<0.05)。見表4。

表4 2組9個月療效比較 例(%)

2.2 2組臨床痊愈時間比較 暴露組臨床痊愈時間短于非暴露組(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床痊愈時間比較 個月,

2.3 2組治療后乳房外形情況比較 暴露組優良率86.89%(53/61),非暴露組70.97%(44/62),暴露組治療后優良率高于非暴露組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療后乳房外形情況比較 例(%)

2.4 安全性分析 2組治療期間肝、腎功能均未見異常情況。

3 討論

GLM是以乳房疼痛、乳房腫塊,伴或不伴乳頭溢液、乳頭凹陷、腋下淋巴結腫大,日久腫塊化膿破潰,甚至形成瘺管為特征的疾病[7-8]。臨床上無明顯特異性,大多數學者認為予空心針穿刺病理活檢明確診斷[9]。目前GLM病因尚未明確,目前報道可能的病因有感染因素[10-11]、自身免疫相關[12-13]、高泌乳素血癥[14]、肥胖[15]、口服避孕藥[16]、乳頭發育不良[17]、吸煙、α1抗胰蛋白酶缺乏、懷孕哺乳、種族[18]等。治療方法有:手術治療、激素治療、抗生素治療、抗結核治療和中醫藥治療等。手術治療GLM治愈時間最快,但是手術治療引起的較高的傷口并發癥、高復發率及手術后乳房外觀高畸形率,使得醫生慎重選擇手術方式及手術范圍[19]。糖皮質激素治療及抗結核三聯療法引起的嚴重副作用及嚴重并發癥限制了這兩類藥物長期服用[20],抗生素治療效果較差[21]。目前這一類患者,國內大多數以中醫藥治療為主。中醫藥治療GLM療效確切,對乳房外觀損傷相對較小。但中醫藥治療GLM病程相對較長,大部分患者腫塊成膿破潰,很難避免換藥帶來的麻煩[22]。

中醫古籍對GLM未有明確的記載,根據本病特殊的臨床表現及特點,臨床上可歸屬于“乳癰”“粉刺性乳癰”“乳漏”等范疇。《外科正宗》[23]云∶“乳房陽明經所司,乳頭厥陰肝經所屬”,故本病病因病機為肝郁脾虛,肝氣郁結,脾虛生痰,日久化火成膿。中醫外科首辨陰陽,《瘍科心得集·瘍證總論》言“諸癰為陽,諸疽為陰”,因此我們考慮本病是屬于陽證,治療上采用清消法[24]。“清消法”為顧氏外科第五代傳人劉勝教授2014年在總結以往研究的基礎上提出的,主要以中藥內服和外敷為主,在治療過程中消法貫穿于整個病程。注重肝脾,因消法既可以使外部癰瘍內消,還可對并發的瘀結、痰凝起到消散的作用,并且總結自擬中藥方,起疏肝瀉火、健脾化濁之效。《外科正宗匯編·乳脅腋肋部》指出:“治乳癥,不出一氣字定之矣。”因此從肝入手,方中柴胡入肝膽經,性善條達,為疏肝解郁之要藥,《本草新編》記載“瀉肝膽之邪,去心下痞悶,解痰結,除煩熱,尤治瘡瘍,散諸經血凝氣聚”,既能疏肝,又能清肝;郁金味辛、苦,既能活血止痛,還能與柴胡配伍加強疏肝解郁之力;黃芩味苦,性寒,能夠清熱解毒,燥濕瀉火;白術、茯苓均入脾經,兩者相須為用,益氣健脾,燥濕利水;丹參味苦,性寒,清熱涼血,活血消癰;蒲公英加強解毒散結、清熱消癰之力;生山楂入肝、脾經,味酸甘,既能活血消脂,還能健脾和胃,共奏疏肝、清熱、解毒、健脾、活血、消脂之功。若乳房腫塊紅腫熱痛明顯,加紫草、金銀花、石見穿清熱止痛,散結消腫,與此同時合用自制金黃膏外敷增強消腫止痛之力;若腫塊成膿破潰,加皂角刺、白芷排膿托毒;若腫塊質地硬,加牡蠣、浙貝母、芥子化痰散結;若腫塊破潰,滲液稀薄少,加黃芪、當歸、赤芍益氣養血以扶正氣,促進創面愈合;若伴有下肢紅斑結節,加忍冬藤、連翹、牡丹皮增強清熱解毒、活血散結之力;若是手術后,加生黃芪、當歸、炙甘草促進創面愈合。

清消法[25]前期有一定的試驗基礎,療效已明確,但治療周期相對較長。隨著生活及醫療水平的不斷提高,患者對治愈率及治療病程要求也越來越高,本課題將“顧氏外科”切開、掛線等外治法和中藥內治法(清消法)的經驗相結合,前期予清消法中醫藥治療,待腫塊炎癥消退、腫塊局限至≤3 cm時,加小切口病灶切除縫合術,可以短期內提高治愈率,縮短臨床痊愈時間。本研究結果顯示,采用清消法聯合小切口病灶切除縫合術治療GLM,3、6、9個月治愈率均高于單純清消法治療組(非暴露組)(P<0.05),且臨床痊愈時間短于單純清消法治療組(P<0.05)。

手術治療GLM會嚴重影響乳房外形[26-27],而本研究結果顯示,清消法聯合小切口病灶切除縫合術治療GLM,優良率86.89%,比單純清消法組高(P<0.05),原因如下:①合適的手術時機。我們憑臨床經驗及影像學輔助檢查結合患者的乳房條件對是否適合手術做出及時判斷,并抓住手術治療最佳時機,最大程度上減少了不必要的手術機械損傷,減少腫塊反復破潰幾率。②手術切口的選擇。針對腫塊位于乳暈附近的切除手術,均在乳暈外圍邊緣處做弧形手術切口,巧妙與乳暈線重合,對于離乳暈較遠且曾有乳房破潰的腫塊,手術切口盡可能選在乳房破潰瘢痕處,在不增加新的瘢痕前提下選擇性地對外形不美觀的瘢痕進行修剪、縫合。從安全性評價來看,此方法治療GLM是安全有效的。

綜上所述,清消法聯合小切口病灶切除縫合術治療GLM能夠短期內提高治愈率,縮短臨床痊愈時間,避免換藥的痛苦,同時也能保持乳房外形,臨床上值得推薦使用。本課題也存在一些不足,主要不足是本課題是一項回顧性的隊列研究,有可能會存在一定偏倚,將來可以在本研究的基礎上開展病例對照的研究。作為一個隊列研究,本研究納入的樣本量較少,還需要進一步完善且可以進行多中心的臨床試驗來擴大樣本量,再對不同人群進行亞組分析,可能會得到更加完整、具有說服力和啟發性的結論。