大隱靜脈高位結扎聯合點式剝脫術對大隱靜脈曲張患者的應用研究

王禮雷，劉步前，楊衛國

（響水縣中醫院普外科，江蘇 鹽城 224600）

大隱靜脈曲張是一種常見的血管病變，病因為靜脈瓣膜缺陷、靜脈壓異常升高、靜脈壁薄弱等導致血液回流不暢，患者常會感覺到疼痛、痙攣、易疲憊等，隨著病情進展，患處還會出現潰瘍、腐爛等癥狀，嚴重者甚至需要截肢。現今，臨床多采用手術方法對大隱靜脈曲張患者進行治療，以往常使用的是大隱靜脈高位結扎聯合傳統剝脫術，以切除曲張病變血管達到治療效果，但該手術方法創傷相對較大，手術時間較長，術后并發癥較多，且瘢痕明顯，患者難以耐受[1]。近年來，隨著微創術式的不斷應用，大隱靜脈高位結扎術聯合點式剝脫術成為了治療大隱靜脈曲張的主要方式，其可將傳統大切口改變為多個小切口，具有手術創傷輕、術后恢復快等優勢，其臨床應用效果更佳[2-3]。基于此，本研究旨在探討大隱靜脈曲張患者采用大隱靜脈高位結扎聯合點式剝脫術治療，對其臨床效果的影響，現將研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月于響水縣中醫院就診的96例大隱靜脈曲張患者，以隨機數字表法分成兩組。對照組（48例）患者年齡33～78歲，平均（50.78±5.46）歲；女性16例，男性32例；病程1～8年，平均（4.01±1.02）年；其中左側23例，右側25例；BMI 18～28 kg/m2，平均（22.16±1.24） kg/m2。研究組（48例）患者年齡34～78歲，平均（51.02±5.39）歲；女性18例，男性30例；病程2～8年，平均（4.12±1.11）年；左側22例，右側26例；BMI 18～29 kg/m2，平均（22.37±1.19） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[4]中大隱靜脈曲張的診斷標準者；符合大隱靜脈高位結扎術手術指征者；既往無下肢靜脈、動脈手術史者等。排除標準：伴有凝血功能障礙者；伴有心腦血管病變者；伴有肝、腎等器官功能嚴重障礙者；伴有其他原因導致的患處潰瘍者；伴有精神疾病者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者及家屬已對本研究的手術方法、不良反應等有所了解，并簽署了知情同意書。

1.2 手術方法對照組患者行大隱靜脈高位結扎聯合傳統剝脫術，標記病變靜脈長短、走形，以碘酊固定，腰麻，取仰臥位，于患側腹股溝動脈內側作一3～5 cm切口，將大隱靜脈主干分離，并將分支切斷，近端隱靜脈結扎與于距股靜脈0.5 cm處，作一個橫切口（于內踝前1.5 cm處），切斷并結扎大隱靜脈主干遠端，置入靜脈剝脫器，由內踝遠端向近端。沿標記方向直至腹股溝韌帶下緣靜脈處，牢固結扎大隱靜脈兩斷端與靜脈區域，緩慢抽剝病變段靜脈，使用彈力繃帶進行加壓包扎（自下肢遠心端至近心端）。研究組患者行大隱靜脈高位結扎聯合點式剝脫術，術前準備、麻醉、體位選擇、大隱靜脈高位結扎術操作與對照組一致，術前切開數個小切口（0.5～1.0 cm），利用蚊式血管鉗對病變靜脈進行剝離，然后對病變段靜脈完全抽剝。術后操作同對照組。預防深靜脈血栓均使用低分子肝素，適當抬高患肢，在患者耐受的情況下展開踝關節趾屈抗阻運動，合理調整彈力繃帶的松緊。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標①圍術期相關指標，包括術中出血量及手術時間、下床活動時間、住院時間。②應激指標，采集患者5 mL空腹靜脈血，離心（轉速：3000 r/min，時間：10 min）后取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫法檢測一氧化氮（NO）水平。③凝血功能，采血與離心操作方法同②，抗凝處理，取血漿，采用全自動凝血分析儀（成都艾科斯倫醫療科技有限公司，型號：EC6800）檢測纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（D-D）、凝血酶時間（TT）。④并發癥，統計兩組患者術后局部血腫瘀斑、切口感染、隱神經損傷、深靜脈血栓等發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計量資料（圍術期指標、應激指標、凝血指標）符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗；計數資料（并發癥總發生率）以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較研究組患者術中出血量少于對照組，手術時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期相關指標比較( ±s)

組別例數術中出血量(mL)手術時間(min)下床活動時間(h)住院時間(d)對照組4830.77±5.7754.48±9.4425.46±3.588.72±2.94研究組4812.53±2.7342.44±6.7422.13±3.326.41±2.72 t值19.7977.1914.7253.996 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者應激指標比較與術前比，術后3 d兩組患者應激指標均升高，但與對照組比，研究組患者應激指標升高幅度較小，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激指標比較( ±s)

表2 兩組患者應激指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細胞介素-6；NO：一氧化氮。

組別例數TNF-α(μg/L)IL-6(ng/L)NO(μmol/L)術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d對照組481.34±0.241.98±0.41*15.65±3.0128.61±5.82*67.44±7.64107.83±9.65*研究組481.35±0.221.71±0.37*15.26±3.3222.18±5.43*67.04±7.4789.41±7.48*t值0.2133.3870.6035.5970.25910.452 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標比較與術前比，術后3 d兩組患者FIB、D-D水平顯著升高，但與對照組比，研究組患者FIB、D-D升高幅度較小；兩組患者PT、APTT及對照組患者TT均顯著縮短，但與對照組比，研究組患者上述指標縮短幅度較小，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間。

組別例數FIB(g/L)D-D(μg/L)PT(s)APTT(s)TT(s)術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d對照組483.45±0.966.86±1.34*315.67±20.41607.21±26.54*12.71±0.9310.29±0.71*28.85±2.8123.28±1.72*14.08±1.2811.34±1.03*研究組483.23±0.985.25±1.15*314.84±20.68470.73±24.12*12.66±0.9811.47±0.73*28.51±2.8425.33±1.94*14.29±1.3512.27±1.08 t值1.1116.3170.19826.3660.2568.0280.5905.4780.7824.317 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較與對照組比，研究組患者并發癥總發生率下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

大隱靜脈曲張是一種常見的原發性下肢靜脈曲張，患者皮膚會出現瘙癢、色素沉著、萎縮、濕疹等情況，嚴重影響患者日常生活與工作。在以往臨床中，大隱靜脈高位結扎術聯合傳統剝脫術是治療大隱靜脈曲張的常用方式，能夠取得一定的療效，但由于其創傷大、術后瘢痕多等缺點，使患者接受度不高，且還會延長患者術后恢復時間，具有一定的應用局限性[5]。

近年來，點式剝脫術作為一種微創術式，在大隱靜脈高位結扎術中得到了廣泛應用，優勢明顯。該術式無需對患者曲張靜脈團作較大切口，即可剝除，提高了剝脫效果，可有效清除靜脈內瘀滯血液[6]；同時點式剝脫術屬于微創手術，手術切口較小，切口數量更多，手術操作更便捷，可明顯縮短手術時間；且該術式腹股溝切口采用可吸收線縫合，有利于促進術后恢復，從而縮短了患者下床活動時間[7]。此外，相較于傳統剝脫術來說，點式剝脫術由于較小的切口會縮小損傷范圍，預防局部血腫瘀斑、隱神經損傷等發生[8]。本研究中，與對照組比，研究組患者圍術期相關指標更優，術后并發癥總發生率更低，提示大隱靜脈高位結扎聯合點式剝脫術治療大隱靜脈曲張患者，可有效改善圍術期相關指標，且手術安全性較高，有利于促進患者術后恢復。

無論是傳統剝脫術還是點式剝脫術，在行手術治療過程中均會對患者造成不同程度的炎癥反應與內皮功能損傷，其中血清TNF-α、IL-6可反映患者術后炎癥程度，NO可反映患者術后血管內皮功能損傷情況，其水平升高均表示患者術后受損嚴重；而手術創傷在損傷患者血管內皮細胞的同時也會減緩血流速度，發生凝血反應，再加上彈力繃帶的包扎，會使患者術后肢體活動受限，加重患者血液高凝狀態[9]。大隱靜脈曲張的癥狀多集中于下肢中下部，點式剝脫術可直接作用于病變位置，減少對大隱靜脈主干的抽剝，損傷小，因此應激反應較輕，可減少對炎癥因子的釋放，減輕對血管內皮功能的損傷；同時，且點式剝脫術手術創傷更小，術中出血更少，對血液循環影響更小；且點式剝脫術將傳統大切口改為多個小切口，來改善病變靜脈剝脫效果，更徹底清除病變靜脈內淤積的血液，利于改善血液微循環，減輕患者高凝狀態[10-11]。本研究結果顯示，術后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、NO及FIB、D-D水平均升高，但與對照組比，研究組上述指標升高幅度較小，兩組患者PT、APTT及對照組患者TT均顯著縮短，但與對照組比，研究組上述指標縮短幅度較小，提示大隱靜脈高位結扎聯合點式剝脫術治療大隱靜脈曲張患者，可減輕應激反應和對血管內皮功能的損傷，同時可改善患者血液高凝狀態。當然，在點式剝脫術治療中，為了取得更加顯著的療效，應盡可能減少手術切口，保持剝脫用力均勻，以此降低手術創傷；同時，在利用彈力繃帶進行包扎的時候，應松緊適宜，以免影響下肢血運。

綜上，大隱靜脈曲張患者高位結扎術中應用點式剝脫術治療的臨床效果更加確切，不僅能夠有效減輕患者應激反應與血管內皮細胞功能損傷，還可改善血液高凝狀態，同時該手術方法的安全性較高，值得臨床推廣。