1 470 nm激光在腎部分切除術中的應用研究

于世超 何惠斌 于晶

東莞康華醫院泌尿外科，東莞 523000

據報道，每年有近40萬人診斷為腎細胞癌［1］，其中大約有70%的腎細胞癌患者病理類型為腎透明細胞癌［2］。大部分早期腎透明細胞癌患者可通過手術治愈。對于長徑＜7 cm的腫瘤，指南推薦采用保留腎單位手術（nephron sparing surgery，NSS）的手段進行治療［3］。在NSS的實施過程中，為確保術野清晰，常規需要阻斷腎臟血流以提高手術效率。然而，術中長時間的熱缺血常常會造成患者腎功能不可逆的損害。有研究顯示，每增加1 min熱缺血時間會增加6%的術后即刻發生急性腎功能衰竭的風險和6%的隨訪過程中出現慢性腎衰竭的風險［4］。為了盡可能地保留患者腎功能，本研究提出一種采用1 470 nm激光進行NSS的新術式，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020年4月至2022年12月東莞康華醫院收治的32例腎透明細胞癌患者，手術均由同一主刀醫師完成，根據手術方式的不同分為NSS組和激光組，每組16例。（1）納入標準：術前CT檢查考慮為腎臟腫瘤且腫瘤長徑＜6 cm；術前檢查無手術禁忌；患者及患者家屬對本研究知情并自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：有嚴重的內科疾患導致不能采取全身麻醉患者；伴有遠處器官轉移或淋巴結轉移患者；有出血性疾病或凝血功能異常患者；孕期及哺乳期患者。兩組患者臨床資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組腎透明細胞癌患者臨床資料比較

本研究經東莞康華醫院醫學倫理委員會審批通過（2020010）。

2.方法

（1）NSS組患者采取傳統后腹腔入路的手術方式。（2）激光組同樣采取經后腹腔入路的手術方式。常規消毒鋪巾，放置Trocar，進入后腹腔后，對腎臟周圍進行充分游離，分別顯露出腎臟腫瘤及腎蒂血管，從操作Trocar接入1 470 nm激光，另一Trocar接入吸引器。用1 470 nm激光沿腫瘤邊緣進行切割，一邊切割一邊用吸引器吸除滲血及煙霧以保證手術視野清晰。手術完整切除瘤體后，降低氣腹壓力，檢查術野有無創面滲血，術畢常規放置引流。

3.觀察指標

比較兩組手術時間、術后住院時間、引流管拔除時間、術中出血量、手術前后肌酐變化（1周、3個月）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）水平。

4.統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann WhitneyU檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。激光組患者術后住院時間、引流管拔除時間均短于NSS組，術中出血量少于NSS組，手術前后1周、3個月肌酐差值變化均低于NSS組（均P＜0.05）。兩組術前NGAL水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2、4、24 h的NGAL水平均低于NSS組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎透明細胞癌患者各項觀察指標比較

討論

隨著我國經濟水平發展以及診斷篩查水平的提高，腎癌的發病率逐年上升。如何減少NSS手術中熱缺血對腎功能的影響是外科醫生關注的熱點問題。近年來，激光技術在臨床上取得了重要的發展，被廣泛應用于結石和前列腺增生的治療。而激光治療在腎臟腫瘤方面的運用仍然局限。隨著激光大量被應用于臨床，陸續有激光輔助下切除腎臟腫瘤的病例報道，如Lotan等［5］使用YAG激光對3例患者施行了腎臟腫瘤切除術，但是YAG激光存在局限性，其術中產生的煙霧常常影響術者視野［6］；Sciarra等［7］采用Thulium激光輔助的方式完成了腎臟腫瘤的切除；Loertzer等［8］也在激光輔助下完成選擇性NSS。

1 470 nm激光最早用于光通信領域，設計初衷是為了實現超遠距離通信。1 470 nm激光是半導體激光器的常見波長，其應用原理是基于水對光的吸收原理，而在外科方面的應用也是基于此原理，光被細胞中的水吸收后，并使水變熱，直到細胞爆裂。1 470 nm激光的吸收物質為氧和血紅蛋白、水，穿透深度為1 mm，凝固厚度為0.6 mm，在此基礎上行組織切割的同時，能最大限度地不破壞正常組織，并且具有很好的止血效果。正是基于以上原理，采用1 470 nm激光進行腎部分切除術可以不用阻斷腎臟血流，從而達到“零缺血”的手術效果。國內外均有使用激光進行NSS的文獻報道［9-17］。

NGAL是活化中性粒細胞的一種分泌蛋白，具有單個多肽，分子量為25 kDa，是急性腎損傷的早期標志物［18-20］。本研究發現，激光組患者術后住院時間、引流管拔除時間、術中出血量、手術前后肌酐差值（1周、3月）、NGAL水平（術后2、4、24 h）均低于NSS組（均P＜0.05），說明采用激光手術可有效保留患者腎臟功能，縮短住院時間及引流管拔管時間。兩組手術時間比較差異無統計學意義，說明采用激光手術并不增加手術時長。我們在使用1 470 nm激光腎部分切除術時有以下體會：（1）激光切除的過程中，常產生大量的煙霧，影響手術視野，術中需要使用生理鹽水輔助沖洗及吸引器吸引，以減少煙霧對視野的干擾；（2）與傳統的腎部分切除手術相比，激光手術的解剖不夠清晰，常影響術者對解剖層面的判斷；（3）使用激光進行病灶切除時，不宜過快，須有足夠的停留時間才能達到良好的止血效果；（4）在游離腫瘤根部時，需注意調整激光角度至水平，避免切割過深，引起出血。

綜上所述，1 470 nm激光腎部分切除術切實可行，能有效地保留患者腎臟功能，縮短住院時間及引流管拔管時間。但目前樣本量較少，需要更大樣本量及多中心的研究評估其效果及安全性。

作者貢獻聲明于世超：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導；何惠斌：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；于晶：統計分析，支持性貢獻