洋地黃類藥物調節外周血TLR4/NF-κB信號通路對慢性心衰伴房顫患者的影響

薛玉強 李旺 孫麗紅

1山東省泰安榮軍醫院藥劑科，泰安 271000；2泰安市第一人民醫院心內科，泰安 271000

慢性心衰（CHF）是心肌炎、心肌病等心臟病的終末階段，常伴發房顫等血栓栓塞的高危因素［1］。免疫炎性反應參與CHF的發生及進展，其中Toll樣受體（TLRs）為天然免疫受體，TLR4是其主要成員之一，主要表達在參與宿主防御功能的細胞中，TLR4介導免疫炎性反應損傷促進動脈粥樣硬化，損傷心肌細胞，從而導致心血管風險增加，核因子-κB（NF-κB）是參與免疫炎性反應的重要轉錄因子［2］。洋地黃類藥物是心血管疾病的常用藥，通過正性肌力作用改善患者心功能，且對外周和靜脈血管平滑肌有直接收縮作用，對于CHF伴房顫患者具有較好的治療作用［3］。本研究基于TLR4/NF-κB信號通路觀察洋地黃類藥物對CHF合并房顫患者的治療效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年12月山東省泰安榮軍醫院80例CHF伴房顫患者臨床資料，根據是否接受洋地黃類藥物干預將患者分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男25例、女15例，年齡（50.38±6.77）歲，病程（2.28±0.79）年，體質量指數（BMI）為（20.62±1.47）kg/m2，美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級：Ⅲ級26例、Ⅳ級14例，基礎疾病：高血壓25例、糖尿病17例、冠心病15例、多項5例。對照組男27例、女13例，年齡（51.48±7.09）歲，病程（2.31±0.85）年，BMI（21.13±1.50）kg/m2，NYHA心功能分級：Ⅲ級24例、Ⅳ級16例，基礎疾病：高血壓24例、糖尿病20例、冠心病18例、多項3例。納入標準：（1）均符合中華醫學會心血管病學分會編制《中國心衰診斷和治療指南》中有關CHF和2016年歐洲心臟學會房顫的診斷標準［4-5］；（2）病例資料完整。排除標準：（1）NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）入院前3個月內已接受其他抗凝治療者。兩組患者年齡、性別、BMI、NYHA心功能分級、病程及基礎疾病等基本資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經山東省泰安榮軍醫院醫學倫理委員會審批通過（2019-2號）；患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

2.治療方案

兩組患者均行抗感染、補液以糾正水電解質紊亂等基礎治療，同時給予限鈉、低脂、適量運動等生活方式干預。兩組患者均以小劑量開始靜脈滴注呋塞米（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H14022391，規格2 ml∶20 mg）20～40 mg/d，根據液體潴留情況調整；同時給予口服卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限責任公司，國藥準字H31022986，規格12.5 mg）6.25 mg/次，3次/d，每隔1～2周增加1倍，目標劑量25 mg，3次/d；同時給予低分子量肝素，在臍周2 cm皮下注射，5 000 U/d，2次/d。觀察組在對照組基礎上給予口服地高辛（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字H33021738，規格0.25 mg），0.125 mg/次，1次/d，連續干預2周。

3.檢測方法

（1）分別在治療前1 d和治療結束后1 d采用DC-N6PRO型彩色多普勒超聲（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）檢測左心室舒張末內徑（LVEDd）、左心室射血分數（LVEF）及舒張期E峰與A峰比值（E/A）；同時進行6 min步行距離（6MWT）試驗，記錄6MWT。（2）分別在治療前1 d和治療結束后1 d抽取3～5 ml肘靜脈血抗凝處理，采用實時熒光定量PCR、蛋白免疫印跡法檢測外周血單核細胞TLR4、NF-κB的mRNA及蛋白表達。試劑：Trizol（美國Invitrogen公司）、TLR4及NF-κB抗體（美國Abcam公司）、蛋白定量分析試劑盒（美國Pierce公司）。儀器：Mini Pprotean 3 cell型電泳儀（美國Bio Rad公司）、7300型熒光定量PCR儀（美國ABI公司）、Criterion型轉膜儀（美國Bio Rad公司）、Gel Doc XR+型凝膠成像分析儀（美國Bio Rad公司），操作過程及引物序列等參考相關文獻操作［6］。

4.觀察指標

觀察兩組臨床療效，LVEDd、LVEF、E/A、6MWT、TLR4、NF-κB的mRNA及蛋白水平變化情況。臨床療效標準［7］：顯效為臨床癥狀體征消失，心功能改善2級；有效為臨床癥狀體征改善，心功能改善1級；無效為未達到顯效和有效標準。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。兩組患者在出院后以電話進行隨訪，1～2次/周，連續隨訪1個月，詢問是否有房顫復發癥狀，并參照指南［7］，入院復診。

5.統計學方法

選用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以例（%）表示，行χ2或校正χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組療效比較（表1）

表1 兩組慢性心衰伴房顫患者療效比較[例（%）]

觀察組治療總有效率為100.0%（40/40），高于對照組80.0%（32/40），差異有統計學意義（χ2=8.889，P=0.003）。觀察組房顫復發4例，復發率10.0%；對照組復發5例，復發率12.5%。兩組房顫復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.125，P=0.723）。

2.兩組心功能和運動耐力比較（表2）

表2 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后心功能和運動耐力比較（±s）

表2 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后心功能和運動耐力比較（±s）

注：觀察組給予小劑量洋地黃+低分子量肝素治療，對照組給予低分子量肝素治療；6MWT 為6 min步行距離，LVEF為左心室射血分數，LVEDd為左心室舒張末內徑，E/A為舒張期E峰與A峰比值；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數40 40 6MWT（m）治療前359.11±74.02 362.28±67.94 0.200 0.842治療后434.35±52.61a 402.83±55.56a 2.605 0.011 LVEF（%）治療前38.49±5.58 39.17±6.03 0.523 0.602治療后48.84±7.27a 44.32±6.65a 2.901 0.005 LVEDd（mm）治療前68.05±5.84 67.22±6.31 0.611 0.543治療后63.29±5.71a 64.13±6.03a 0.640 0.524 E/A治療前0.98±0.28 1.02±0.31 0.606 0.547治療后1.42±0.32a 1.22±0.24a 3.162 0.002

兩組治療后6MWT、LVEF、E/A均高于治療前，LVEDd低于治療前（均P＜0.05），且觀察組6MWT、LVEF、E/A均顯著高于對照組（均P＜0.05）。

3.兩組TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達比較（表3）

表3 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達比較（±s）

表3 兩組慢性心衰伴房顫患者治療前后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達比較（±s）

注：觀察組給予小劑量洋地黃+低分子量肝素治療，對照組給予低分子量肝素治療；TLR4為Toll樣受體4，NF-κB為核因子-κB；與同組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數40 40 TLR4 mRNA治療前2.03±0.21 2.05±0.22 0.416 0.679治療后0.71±0.11a 1.43±0.61a 7.347＜0.001 NF-κB mRNA治療前1.91±0.32 1.89±0.33 0.275 0.784治療后1.22±0.28a 1.56±0.33a 4.969＜0.001 TLR4/β-actin治療前1.79±0.19 1.82±0.22 0.652 0.516治療后1.16±0.21a 1.46±0.19a 6.700＜0.001 NF-κB/β-actin治療前1.71±0.19 1.73±0.21 0.447 0.656治療后1.05±0.14a 1.43±0.20a 9.844＜0.001

治療前，兩組患者TLR4 mRNA、NF-κB mRNA、TLR4/β-actin、NF-κB/β-actin比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組TLR4 mRNA、NF-κB mRNA、TLR4/β-actin、NF-κB/β-actin均低于對照組（均P＜0.05），且治療后各項指標均低于同組治療前（均P＜0.05）。

4.用藥安全性觀察

兩組用藥期間均未見明顯不良反應，且肝腎功能檢查未見明顯異常。

討論

CHF患者存在心功能和神經體液調節障礙，引起體液潴留，并造成運動耐力降低，影響患者生活質量［7］。目前，強心、利尿及擴血管是CHF的常規治療原則，但患者心功能仍呈進行性下降。低分子量肝素相對分子量4 000～6 500 Da，生物利用度高，且半衰期長，既往報道證實低分子量肝素具有較強的利尿和抗凝作用，因而已在CHF伴房顫患者中得到廣泛應用［4，8］。本研究中患者均在常規治療基礎上行低分子量肝素干預，這對于增強療效，減輕心衰具有積極作用。

洋地黃類藥物兼有正性肌力與負向傳導作用，地高辛作為國內常用洋地黃類藥，其能對心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶進行抑制，發揮降低K+、提升Na+水平的作用，進而促使Na+和Ca2+交換，提升Ca2+水平，有利于心肌收縮力的增加，發揮正性肌力效果，同時患者服用地高辛后還能發揮興奮迷走神經的效果，可間接降低竇房結自律性，從而減慢心率、降低房室傳導、抑制腎小管對鈉的吸收，間接發揮利尿效果［9］。但洋地黃類藥物在臨床的應用一直存在爭議，地高辛的使用將顯著增加CHF合并房顫患者全因死亡風險，且在各大指南中的推薦級別也在逐漸下降［10］。本研究結果顯示觀察組治療總有效率為100.0%，且心功能等指標顯著改善，這提示洋地黃類藥物的應用有助于鞏固療效，尤其是對于應用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑及β受體阻滯劑后仍存在心律失常癥狀的患者，聯合應用洋地黃類藥物更具優勢，說明其在臨床仍具有重要價值。

TLR4是首個發現的TLR蛋白，多在單核細胞等免疫細胞中表達，屬天然免疫系統中最重要的模式識別受體，與其配體結合后可通過多種信號轉導通路促進炎癥因子表達，從而誘發靶細胞凋亡［11］。既往眾多研究均顯示TLR4參與CHF的發生及發展，同時也因其誘發炎性反應、加速心房纖維化、心肌細胞肥大等原因增加房顫風險，同時，NF-κB激活使細胞間黏附分子-1轉錄和受損細胞間的黏附作用，從而加重炎性反應［12-13］。有動物實驗顯示通過抑制TLR4/NF-κB信號通路可降低炎癥因子水平，從而保護缺血/再灌注損傷［14］。本研究中以TLR4/NF-κB信號通路為靶點進行研究，結果顯示觀察組經地高辛治療后TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達明顯降低，這提示地高辛可能對TLR4/NF-κB mRNA及蛋白表達產生抑制作用來發揮療效。

綜上，洋地黃類藥物可能通過調控TLR4/NF-κB信號通路改善CHF伴房顫患者的心功能，提高運動耐力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明薛玉強：設計研究方案，實施研究，采集數據，撰寫文章；李旺：分析數據，統計分析；孫麗紅：審閱，修改