PBC治療藥物難治性原發性三叉神經痛的中遠期療效

趙長海 哈尼克孜·肉孜 法志強

1喀什地區第一人民醫院疼痛科，喀什 844000；2南方醫科大學珠江醫院功能神經外科，廣州 510282

原發性三叉神經痛是指三叉神經區域內短暫反復發作性疼痛，多發于老年群體，臨床主要特點為電擊樣或撕裂樣疼痛［1］。經皮穿刺三叉神經半月節微球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）也稱經皮穿刺半月神經節球囊擴張術，是臨床治療原發性三叉神經痛的常用手段，其通過球囊壓迫三叉神經半月節，阻斷三叉神經疼痛通路，抑制觸發疼痛暴發“扳機”［2-3］。PBC尤其適用于年齡較大、行微血管減壓術（MVD）治療后疼痛復發以及不能耐受或拒絕行開顱手術的患者，臨床有效率與MVD相當［4-5］。本科以往治療原發性三叉神經痛的方法主要包括藥物治療（口服卡馬西平、普瑞巴林、維生素等）、神經阻滯治療（選擇性阻滯上、下頜神經或其分支）、射頻熱凝治療（射頻神經毀損或神經調理）。臨床實踐中經常遇到長期療效不穩定、疼痛綜合評定降級不滿意等問題。因此，自2019年5月起采用PBC藥物治療無效或已實施一次甚至多次射頻熱凝治療后復發的原發性三叉神經痛患者，取得了較好的臨床效果。該手術具有操作簡單、費用低、患者體感舒適等優勢，手術完畢入復蘇室復蘇6 h即可出院，為疼痛專科特色治療另辟了一條新路。回顧病例，查閱資料，微球囊對三叉神經半月神經節壓力的大小是PBC手術成功的關鍵，壓力越大，患者術后疼痛的有效緩解率越高，但面部麻木、咀嚼肌無力等并發癥發生率也越高［6］。為此，本研究回顧性分析采用PBC治療的10例原發性三叉神經痛患者的臨床資料，評估其中遠期療效和安全性。

資料與方法

1.一般資料

回顧性研究2019年5月至11月喀什地區第一人民醫院疼痛科采用PBC治療的10例藥物難治性原發性三叉神經痛患者的臨床資料，其中男5例，女5例；平均年齡66.8歲；發病部位：左側3例，右側7例；累及神經：第Ⅱ支（上頜支）4例，第Ⅲ支（下頜支）5例，第Ⅱ、Ⅲ支1例；病程范圍2個月～20年，平均病程3.75年；其中4例患者曾行6次三叉神經射頻微創術治療（1例患者行3次射頻微創術）后無效，均復發；合并原發性高血壓4例，合并腔隙性腦梗死1例。納入標準：（1）符合“國際頭面痛學會分類委員會診斷標準”中原發性三叉神經痛的診斷標準；（2）入院前口服卡馬西平治療3～12年后出現耐藥、不良反應或疼痛仍無法控制的患者；（3）無三叉神經功能障礙，單側發病，有明顯觸發點。排除標準：（1）有嚴重凝血功能障礙者；（2）心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全以及存在明顯的神經功能損害者；（3）顱內某些器質性疾病導致的繼發性三叉神經痛者。

本研究經喀什地區第一人民醫院倫理委員會審批通過（批號：［2023］快審研第（10）號）；術前所有患者或家屬均簽署手術治療知情同意書。

2.手術過程

（1）患者全身麻醉，平臥，頭部置于中立位，后仰10°固定，用0.1%碘伏至少3次常規消毒手術部位后鋪手術洞巾；（2）穿刺定位：參考Hartel法，將患者患側口角旁2.5 cm作為穿刺點，穿刺方向分別指向同側瞳孔和外耳道前方3 cm；（3）在CT引導下用一次性腦科手術14#穿刺針穿刺至卵圓孔，放置導管至麥氏囊中（圖1）；（4）用5 ml注射器注入生理鹽水0.5～1.0 ml以檢查球囊的完整性，然后回抽生理鹽水；（5）用另一支5 ml注射器注入造影劑碘海醇0.5 ml使球囊充盈，手感壓力增高后定時壓迫3～4 min，然后釋放出球囊中的造影劑；（6）拔出球囊導管及穿刺針，壓迫針眼5 min，用無菌紗布覆蓋手術部位并膠布固定，將患者轉送至復蘇室待復蘇。

3.隨訪方法及觀察指標

（1）患者出院后定期隨訪，采用電話、視頻、疼痛門診、上門入戶隨訪等方法，每6個月隨訪1次，術前、術后即刻、出院后隨訪時采用視覺模擬評分法（VAS）、數字評價量表（NRS）評估患者的疼痛程度，記錄患者并發癥和原發性三叉神經痛的復發情況。全部患者隨訪3年。（2）術后即刻、末次隨訪時判斷患者療效，具體評價標準：有效為VAS、NRS疼痛評分＜3分，未服用卡馬西平等止痛劑；無效為疼痛依舊或加重，服用卡馬西平等止痛劑無效；復發為手術后短期內病情緩解，一定時間后病癥如初，VAS、NRS疼痛評分＞5分。

4.統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，不符合正態分布及方差齊性的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，比較采用FriedmanM秩和檢驗，進一步兩兩比較采用q檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.手術結果

10例PBC手術均獲成功，術中患者球囊均獲得理想“梨形”或“類梨形”（圖1）。患者平均手術時間為1.5 h，平均住院時間為6.2 d，平均住院費用為11 375元，住院期間患者均未發生手術相關并發癥。

2.隨訪結果（表1）

表1 10例原發性三叉神經痛患者行PBC手術前后及隨訪時疼痛評分比較[分，M（Q1，Q3）]

出院后6個月隨訪時發現1例患者面部感覺減退，為合并腔隙性腦梗死的86歲女性患者，未予特殊處理，后觀察預后良好。隨訪過程中無復發患者，無咬肌無力、口周皰疹和角膜炎、復視等并發癥發生。出院后3年末次隨訪時患者治療有效率100.0%。患者術后即刻及出院后6個月、1.0年、1.5年、2.0年、2.5年、3.0年隨訪時VAS、NRS評分均低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

討論

PBC手術是將一次性腦科手術用球囊導入麥克爾（Meckel）腔內，通過向球囊中注入造影劑（碘海醇）機械性壓迫半月神經節（三叉神經節），達到鎮痛、止痛的作用。自1983年Mullan和Lichtor傳承、改造后出現PBC手術，經過近40年的發展，因其微創、安全、高效，且在手術過程中無痛苦等優勢，PBC手術已被許多醫院廣泛接受，成為治療第Ⅰ和第Ⅱ支三叉神經痛的重要治療方法［7］。

PBC手術的機制是通過暫時性機械壓迫三叉神經，導致其發生缺血性損傷，從而阻滯疼痛的傳導。程森等［8］認為PBC手術是頑固性原發性三叉神經痛的重要治療方法，尤其適用于基礎疾病較多的老年患者，有效率達98.3%。胡強等［9］研究顯示，PBC手術治療行MVD后復發的三叉神經痛患者的有效率為94.0%。因此，對于高齡，尤其是合并多種系統性疾病而無法耐受開顱手術的復發三叉神經痛患者，首選采用PBC治療。本研究結果顯示PBC治療原發性三叉神經痛的有效率為100.0%，與文獻［8-9］報道有差異，可能與本組患者樣本量少、隨訪時間不同有關。

何睿林等［10］采用PBC（球囊壓迫3 min）治療14例原發性三叉神經痛患者，術后6個月5例患者出現輕度面部麻木，1例患者出現中重度面部麻木，1例患者出現輕度咬肌無力。而本組患者出院后6個月時僅1例出現面部麻木，發生率為10.0%，未予特殊處理，后自行緩解，可能與神經損傷后可自行修復有關。同側咬肌減弱發生率為0，明顯低于文獻［10］報道，可能與本研究病例數較少有關。何睿林等［10］研究顯示PBC（球囊壓迫3 min）治療14例原發性三叉神經痛患者，術后1例患者出現口面部皰疹，無角膜炎、復視等眼部并發癥發生，與本研究結果基本一致，可能與該10例手術患者均為第Ⅱ、Ⅲ支受累的三叉神經痛患者，無1例第Ⅰ支（眼支）三叉神經受累有關。

目前，PBC治療原發性三叉神經痛的臨床研究的側重點主要包括：（1）導管在Meckel腔內的位置。位置不同療效也不盡相同，在中央則對三叉神經第Ⅱ支、多支疼痛療效均較好；靠外側則對三叉神經第Ⅲ支疼痛療效更佳；靠內側則能選擇性治療三叉神經第Ⅰ支疼痛。（2）球囊壓力大小及壓迫時間長短。球囊壓力過低、壓迫時間短會增加三叉神經痛的復發率，壓力過高、壓迫時間長則增加麻木、咬肌無力等并發癥的發生。鄭碧鑫等［11］研究顯示，球囊壓力在750～1 250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、壓迫時間為1.15 min時手術療效較好，球囊壓力低于600 mmHg時手術療效較差。目前，臨床上需要解決的問題包括：（1）手術時導管穿刺進入Meckel腔時進針的深度和角度。若進針過深或方向不當可導致腦神經損傷和顱內血管出血；（2）操作時三叉神經受刺激后的心臟反射。會出現一過性的血壓陡降陡升、心率過緩或過速等血流動力學改變，這些因素都可能危及手術安全和患者的生命安全。

本研究的結果印證了PBC術后疼痛的即刻緩解率明顯高于其他微創和外科手術方式，其在治療原發性三叉神經痛中有其他術式不具有的臨床實踐價值，而把控穿刺的安全性、球囊壓力及壓迫時間是該技術良性發展的關鍵［12-14］。本研究中我們在疼痛評分方面采用VAS、NRS評分，沒有采用簡明McGill疼痛問卷評分。其原因一為本地區是西北民族聚居區，少數民族患者占多，專業術語翻譯困難且專業翻譯人員非常缺乏，二則這10例手術患者中7例年齡較高，文化水準低，理解和認知水平有限，無法完成比較專業、多用于臨床研究的簡明McGill疼痛問卷評分。從臨床實踐和療效結果判定，簡明McGill疼痛問卷評分、VAS、NRS評分三者各有利弊，無分好壞，臨床實踐VAS、NRS評分簡便易行，教學科研簡明McGill疼痛問卷評分更為客觀嚴謹。當然三者結合綜合評定會更加精準。本研究采用VAS、NRS評分對研究結果未發現有療效和其他方面的影響。

綜上所述，對于藥物難治性原發性三叉神經痛患者，PBC是一種中遠期療效可靠、風險可控、社會和經濟效益都較好的微創手術，是不適用腦外科MVD、感覺根部分切斷術、疼痛科射頻毀損術、酚甘油阻滯術患者的首選治療方法。本研究病例數較少，后期還需要更多的手術病例積累經驗，以進一步驗證PBC的療效。

作者貢獻聲明趙長海：論文撰寫和初步修改；哈尼克孜·肉孜：資料收集、補充；法志強：論文的增刪、通篇修改、數據統計