CT 血管成像對冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的診斷價值

謝春萍

廈門大學附屬第一醫院 （福建廈門 361000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是中老年人常見的心血管疾病。醫學報告顯示，其全球發病率約為14.4%[1]。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，CHD 的治療取得較大進展，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可通過支架植入或球囊擴張對機體血液供應進行重建，在該疾病治療中應用較為廣泛，但仍存在術后支架內再狹窄（in stent restenosis，ISR）現象，影響CHD 的治療效果[2]。因此，提高CHD 患者PCI 術后ISR 的檢出率至關重要。冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）是臨床診斷ISR 的金標準，但其為有創檢查，創傷較大且檢查成本高，不易被患者及家屬接受，臨床應用受限[3]。隨著多層螺旋CT 設備的不斷發展，CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）作為一種無創成像檢查技術，逐漸受到關注。多項研究表明，CTA 對CHD 的診斷具有較高的靈敏度和特異度[4]，但其對ISR 診斷的研究尚處于初步階段。基于此，本研究將探討CTA對冠心病患者PCI術后ISR的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年9 月于我院接受PCI 的CHD 患者123 例為研究對象。其中男64 例，女59 例；年齡51～75 歲，平均（64.82±5.13）歲；植入支架152 枚；植入位置：左主干（left main coronary artery，LM）18 枚、左前降支（left anterior descending artery，LAD）27 枚、左回旋支（left circumflex，LCX）30 枚、右 冠 狀 動 脈（right coronary artery，RCA）36 枚、后降支（posterior descending artery，PDA）41 枚；支架直徑2～5 mm，平均（3.02±0.63）mm；臨床診斷：穩定性心絞痛47 例，不穩定性心絞痛50 例，急性心肌梗死26 例；合并基礎疾病：糖尿病23 例，高血壓27 例，高血脂37 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合冠心病相關診斷標準[5]，首次接受PCI 術成功完成支架植入；術后6 個月及以上；對碘造影劑無過敏反應；臨床資料完整。排除標準：出現重度鈣化性疾病；合并血栓性冠狀動脈病變；合并先天性心臟病；圖像質量不合格。

1.2 方法

（1）CTA 檢查：囑患者檢查前禁食4 h 并檢查心率，若心率＞70 次/min，則檢查前30 min 服用25～100 mg 酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390，規格：50 mg×20 片）；指導患者練習屏息，向其詳細講解相關預防措施。之后患者取平臥位，采用美國GE 公司的Lightspeed 128 層MSCT，設置管電壓、管電流分別為120 kV、20 mA，并從氣管分叉下方1 cm 處水平掃描至心臟橫膈膜處；完成后，使用雙筒高壓注射器經肘靜脈以4.5 ml/s 的速度注入50～90 ml 的碘海醇[通用電氣藥業（上海）有限公司，國藥準字H20000595，規格：300 mgI/ml]，并用20 ml 的0.9%氯化鈉注射液沖洗；根據平面掃描結果以主動脈初始層（AO）為起始層，選擇異常區域進行動態掃描，利用造影劑智能跟蹤技術自動觸發掃描時間。設置管電壓、管電流分別為120 kV、700 mA，利用心臟掃描模式采集數據，通過工作站導入數據，利用TcOT 算法計算容積數據，再進行后處理，獲得冠狀動脈三維圖像后觀察狹窄病變。（2）CAG檢查：根據患者具體情況，利用西門子Artis zee 血管造影機，經6F 導管置入橈動脈或股動脈，依次將30 ml造影劑注入左、右冠狀動脈，進行血管造影，再進行多體位投影掃描，通過內置軟件對所有級別的冠狀動脈狹窄程度進行計算。（3）ISR 診斷標準：多相位重建顯示狹窄程度≥正常管徑的50%。

1.3 觀察指標

以CAG 結果為金標準，分析CTA 和金標準診斷ISR 的一致性，對各級冠狀動脈ISR 的檢出結果及冠狀動脈不同狹窄程度的檢出情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗：Kappa＜0.40，表示一致性較差；0.40 ≤Kappa＜0.75，表示一致性一般；Kappa≥0.75，表示一致性較好。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CAG 診斷結果

123例冠心病PCI術后患者中，植入支架152枚，CAG 檢測出ISR 31 枚，檢出率為20.39%（31/152）；非ISR 121 枚，檢出率為79.61%（121/152）。152 枚植入支架中，LM 2 枚，占比11.11%（2/18），LAD 4 枚，占比14.81%（4/27），LCX 9 枚，占比30.00%（9/30），RCA 5 枚，占比13.89%（5/36），PDA 11 枚，占比26.83%（11/41）。31 枚ISR 中，狹窄程度正常5 枚，占比13.89%（5/31），輕度8 枚，占比25.81%（8/31），中度7 枚，占比22.58%（7/31），重度10 枚，占比32.26%（10/31），閉塞2 枚，占比6.45%（2/31）。

2.2 CTA 與CAG 診斷ISR 的一致性

CTA 與金標準（CAG）診斷ISR 的一致性較好（Kappa=0.856），靈敏度、準確度、特異度分別為87.10%、95.39%、97.52%，見表1。

表1 CTA 與金標準對ISR 診斷的一致性比較

2.3 CTA 與金標準對各級冠狀動脈ISR 的檢出結果

CTA 對LM、RCA、PDA 冠狀動脈ISR 的檢出準確率較高，分別為100.00%、80.00%、90.91%，對LAD、LCX 的檢出準確率較低，分別為75.00%、77.78%，見表2。

表2 CTA 與金標準對各級冠狀動脈ISR 檢出結果的比較（例）

2.4 CTA 與金標準對冠狀動脈不同狹窄程度的檢出情況

CTA 對冠狀動脈中ISR 正常、輕、中、重度狹窄的檢出準確率較高，分別為80.00%、70.00%、85.71%、90.00%；對閉塞的檢出準確率較低，為50.00%，見表3。

表3 CTA 與金標準對冠狀動脈不同狹窄程度檢出情況的比較（例）

3 討論

CHD 是冠狀動脈粥樣硬化引發的管腔狹窄，患者可能出現胸痛、心悸等癥狀，甚至猝死。PCI利于快速緩解癥狀，促進恢復。但既往文獻表明，PCI 術后10～12 個月容易出現ISR，且大多數患者主訴并無明顯癥狀，發現時已為重度狹窄，因此長期隨訪利于及時發現ISR[6]。DSA 一直被作為診斷ISR 的金標準，雖可清晰顯示冠狀動脈具體位置、形狀、結構及是否狹窄等，但此方法為侵入性檢查，易損傷血管，增加患者痛苦，且操作流程復雜，對操作人員要求較高，故臨床應用受限[7]。目前，CTA 因其效率高、操作簡單、圖像清晰和可重復性等優勢，在冠心病診斷中應用廣泛，對ISR 的診斷值得研究。

CHD 患者PCI 術后受多種因素（支架材料、直徑、可見內徑比等）限制，影響了CT 的顯示效果，并限制了其在心臟介入治療領域的應用[8]。近年來，隨著MSCT 分辨力的提高和偽影的減少，對冠心病的診治效果也逐漸提高。有研究表明，采用320 層MSCT 進行CTA 診斷對ISR 的診斷靈敏度、特異度、準確度均在95%以上，具有較高的臨床價值[9]。本研究結果顯示，152 枚支架中有31 枚發生ISR，CTA 顯示30 枚，其中有27 枚被共同檢出，CTA漏診4枚、誤診3 枚，一致性測試顯示其靈敏度、特異度、準確度分別為87.10%、97.52%、95.39%，Kappa為0.856，與張菲斐[10]的研究結果相似，表明CTA 可用于ISR 檢查。其原因為，數據采集時患者需屏氣操作，長時間屏息可能出現心律不齊現象，而容積重建作為CTA 后處理中的一個重要步驟，可提高容積時間分辨力，拓展臨床適用性。加之該方式心臟掃描成像僅通過一個心動周期即可完成，可使各部分掃描數據處于同一相位，確保成像數據的一致性，以便對斑塊性質進行準確評估，為CHD 患者PCI 術后隨訪提供信息參考。

進行成像檢查時，因CHD 患者冠狀動脈壁存在多個彌漫性鈣化斑塊，可能出現不規則、高密度影成像，在容積效應下這些陰影將影響對血管管腔狹窄程度的判斷，從而導致漏診或誤診[11]。CTA可利用三維和橫斷面圖像，提高微小病變發現率，有效避免均衡性缺血所致的假陰性現象，對冠狀動脈分支的病變診斷具有明顯優勢。既往研究指出，新型DES 支架植入和DCB 是治療ISR 最有效的方法，但不同分級冠狀動脈ISR 的治療方案各不相同[11]。因此，進一步明確CTA 對各級冠狀動脈ISR 的診斷價值具有重要意義。本研究結果顯示，CTA 對LM、RCA、PDA 冠狀動脈中ISR 的檢出準確率分別為100.00%、80.00%、90.91%，表明CTA 對冠狀動脈主干ISR 的診斷準確性較高；而對其分支ISR 的診斷存在一定不足，LAD、LCX 的檢出準確率較低，LAD 誤診2 例，LCX 漏診2 例，存在漏診和誤診現象。其原因為，LAD、LAD 共同開口于左冠狀動脈瘺，受血流動力學、患者支架內徑影響，CT 空間分辨率低、圖像質量差，導致漏診和誤診[12]。因此，進一步提高空間分辨力有助于提高診斷準確度。

目前，CTA 的心臟檢查功能較為全面，其定量分析功能在為心臟評估提供參考測試信息方面具有重要作用。尹小花等[13]的研究證實，CTA檢出率和準確率較高，可用于冠狀動脈狹窄檢測，以明確狹窄動脈數量和程度，利于盡早發現CHD。本研究結果顯示，CTA 對冠狀動脈ISR 正常、輕度、中度、重度狹窄的檢出準確率較高，表明CTA 可用于冠狀動脈狹窄程度的定量評估。其原因為，CTA 在血管內造影劑濃度達到峰值時進行掃描，可減少偽影等因素對圖像質量的影響，之后利用后處理技術優化重建三維圖像，以精確顯示血管壁斑塊，利于臨床醫師準確評估ISR 狹窄程度，提高檢出準確率。而CTA 對冠狀動脈閉塞的CHD 成像敏感度較低，檢出準確率也相對較低。其原因為，閉塞管腔處周圍組織易鈣化，產生容積效應，導致管腔和支架邊緣影像模糊，從而影響臨床醫師判斷，需通過造影進行進一步診斷[14]。但整體而言，CTA 對ISR 冠狀動脈狹窄程度的檢出率與金標準基本相符，驗證了其診斷價值。

綜上所述，CTA 在CHD 患者PCI 術后ISR 診斷中準確度較高，具有一定的應用價值。