案例需求導向式護理模式在髖關節假體周圍感染行二次翻修術患者中的應用

李和婷,陳愛華,王 斐

(江蘇大學附屬醫院 江蘇鎮江 212000)

臨床調查顯示,髖關節假體周圍感染是髖關節置換術后較常見的并發癥之一,首次經髖關節置換術后假體周圍感染的發生率為2.5%～3.5%,主要與手術時間及患者體質相關[1]。現階段,二次髖關節翻修術是臨床主要治療方案,通過取出假體清創,并將髖關節假體再次置入,以達到治療的目的。但受疾病影響,骨關節功能損傷嚴重,加之病情危急,患者需長期臥床治療,肢體完全制動,易發生感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發癥,加重病情進展。傳統護理針對臨床病癥入手,缺乏精準性和追溯性,無法及時針對影響假體周圍感染的危險因素進行分析,導致病情反復。因此,針對上述情況,實施針對性干預措施是預防假體周圍感染危險因素的關鍵,可改善患者臨床癥狀。案例需求導向式護理即護理人員以循證理念為基礎,對本院既往相關案件及文件進行綜合整理分析,明確假體周圍感染的危險因素,并將其作為護理的導向需求,從而制訂針對性干預方案,以降低假體周圍感染的發生率。陳夢欣[2]研究表明,通過對腦卒中偏癱康復患者實施案例需求的導向式護理,可有效改善其肢體運動功能。本研究旨在分析案例需求導向式護理模式在髖關節假體周圍感染行二次翻修術患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2022年1月31日我院收治的90例髖關節假體周圍感染行二次翻修術患者作為研究對象。納入標準:①患者符合《AAOS髖膝關節置換術后假體周圍感染診斷指南解讀》[3]中髖關節假體周圍感染診斷標準;②經ETC骨掃描單側核素濃聚或髖關節X線片顯示存在假體松動(即假體周圍出現>2 cm的連續透亮帶);③患者存在與關節假體相通的竇道;④患者及家屬均知情,并簽署同意書。排除標準:①關節周圍軟組織和骨質嚴重受損,翻修不能改善關節功能;②合并嚴重免疫性疾病及凝血功能異常者,如骨質疏松等;③患者身體狀況較差,對手術整復及手術治療不耐受者;④合并全身嚴重感染者、終末期疾病,如敗血癥。將2018年1月1日～2020年1月31日45例患者設為對照組,男22例、女23例,年齡38～73(57.65±4.85)歲;受教育程度:高中20例,大專15例,大學及以上10例;損傷部位:左側15例,右側16例,雙側14例。將2020年2月1日～2022年1月31日45例患者設為觀察組,男24例、女21例,年齡39～75(58.32±4.77)歲;受教育程度:高中18例,大專19例,大學及以上8例;損傷部位:左側13例,右側14例,雙側18例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 研究開始前將兩組患者安置于不同病區,并如實告知患者,兩組患者不相互交流,互不影響。

1.2.1 對照組 實施常規護理。護理人員匯總分析以往行髖關節置換術患者的病歷資料,逐一分析髖關節假體周圍感染的案例,從而明確感染危險因素,并結合患者病程進展與治療現狀制訂針對性干預方案。①術前:護理人員密切觀察患者的病情進展和生命體征,出現異常立即通知主治醫生。向患者講解髖關節假體周圍感染二次翻修術的操作方法及注意事項,使其明確治療的意義,以提高治療配合度。②術中:護理人員協助患者選擇舒適體位進行靜吸復合麻醉,密切監測患者情況,協助主治醫生正確放置、使用醫療器械。③術后:主動與患者交流溝通,理解患者感受,增強治療信心;密切觀察患者切口敷料及引流管情況;保持患肢外展中立位,兩腿間放置軟枕,側臥時應健肢在下、患肢在上。配合主治醫生檢測相關指標,以維持水電解質平衡;為患者提供安靜舒適的治療環境,通過交流、深呼吸等轉移注意力,以減輕疼痛,必要時給予鎮痛藥物。指導并協助患者進行適當功能鍛煉,以預防關節僵硬、肌肉萎縮、血栓形成等;鍛煉患肢的同時指導患者進行雙上肢及健肢全范圍關節活動和功能鍛煉,病情允許情況下指導患者借助吊床和床欄更換體位或移動。飲食以清淡、高蛋白食物為主,少量多餐,忌煙酒、辛辣食物,多飲水。同時做好口腔護理和皮膚護理。

1.2.2 觀察組 實施案例需求導向式護理模式。①明確影響因素。a.組建干預小組:包括本院關節外科護理人員及主治醫生。組員參與干預方案擬訂、最終修改及實施。b.設置關鍵詞并查詢文獻:通過搜索萬方和中國知網等文獻數據庫進行查詢收集,檢索與髖關節假體周圍感染護理相關資料評定準則,查詢日期2011年12月～2021年12月,關鍵詞為“髖關節假體周圍感染相關因素”“髖關節置換術”等。并針對相關案件整合,通過對文獻和資料進行綜合性分析后明確髖關節置換術患者出現假體周圍感染的危險因素,制訂相應預防需求,以此為基準擬訂針對性干預方案。②分析案例。通過組員共同協商探討,結合調查結果,分析引起髖關節假體周圍感染的危險因素,包括危險時機、情緒變化及預后康復。③健康教育與心理指導。術前:通過文字或短視頻的方式為患者及家屬詳細講解髖關節假體周圍感染等相關知識,告知患者按時服藥、積極配合康復治療、預后干預等的重要性;護理人員以短視頻的方式為患者普及治療成功案例,講解不遵醫囑的嚴重后果。術后:護理人員與患者溝通時保持積極、熱情的態度,在不間斷的交談過程中給予積極心理暗示,發現患者存在焦慮、抑郁等負性情緒時給予有效干預。④麻醉護理。護理人員轉運患者或協助患者翻身時,秉承健側翻身、伸直患髖的原則,確保患肢處外伸,抬高30°,雙腿使用梯形枕固定。采用4人搬運法,即1人承擔腰部、1人承擔腿部、1人承擔臀部、1人承擔患者頭部和胸部。⑤康復鍛煉。術前護理人員指導患者進行床上雙上肢及健肢全范圍關節活動和功能鍛煉。術后積極鼓勵患者參與康復鍛煉,根據其病程進展及恢復程度制訂針對性髖關節功能訓練方案。待麻醉清醒后即可開始踝泵訓練,每組5 min,1組/h。術后第2天患者進行髖關節主動訓練,如雙橋運動,取仰臥位,雙腳分開,屈膝抬高臀部,頻率為每次10 s,10次/d。

1.3 評價指標 ①比較兩組入院當日及出院前1 d 行為疼痛評分量表(BPS)評分。BPS包括面部表情、肢體活動、治療適應性3個條目,每個條目以1～10分計算,分數越高表示疼痛感越強。量表的Cronbach′s α為0.864,評定信度與重測效度均為0.852,信效度較好[4]。②比較兩組入院當日及出院前1 d癥狀自評量表(SCL-90)評分。SCL-90包含軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、焦慮、抑郁及精神病性等,分數越高表示心理健康總體水平越低。量表的Cronbach′s α為0.863,區間信度為0.812,信效度較好[5]。③比較兩組入院當日及出院前1 d Harris量表評分。采用Harris髖關節評分量表進行評估,該量表包含疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(14分)、關節活動度(15分)4個方面,分數越高表明患者髖關節功能恢復越好。量表Cronbach′s α為0.863,量表重測信度為0.852,折半信度為0.842,信效度較好[6]。④比較兩組并發癥發生率,包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、關節脫節。深靜脈血栓形成參考《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐》[7]中診斷標準,表現為下肢腫脹、疼痛、小腿后方或大腿內側有壓痛感。肺栓塞參考《2014歐洲心臟學會急性肺栓塞指南》[8]診斷標準,主要表現為呼吸困難、典型的胸痛和咳血。關節脫位經CT等影像學檢查,符合診斷標準,出現關節變形、腫脹和瘀血,伴劇烈疼痛及關節受限等癥狀。

2 結果

2.1 兩組不同時間BPS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間BPS評分比較(分,

2.2 兩組不同時間SCL-90評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間SCL-90評分比較(分,

2.3 兩組不同時間Harris量表評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間Harris量表評分比較(分,

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

目前,髖關節二次翻修術是臨床治療髖關節假體周圍感染的有效手段之一,通過清除骨水泥及壞死組織,重新放置假體,達到治療效果。患者經長期治療,加之手術對機體造成一定損傷,導致術后假體周圍感染概率較高,延長其治療周期。傳統護理從改善臨床癥狀、降低風險的角度出發,未能及時針對干預過程中影響機體恢復的危險因素進行干預,導致患者病情反復發作。因此,需要實施針對性干預方案以實現改善髖關節功能的目的。本研究中護理人員對髖關節假體周圍感染進行循證醫學查詢,對臨床文獻及本院既往治療史進行綜合性分析,明確導致假體周圍感染的危險因素,并以此為干預的需求導向,制訂針對性干預方案[9]。

隨著人口老齡化增長及醫療水平不斷發展,二次翻修術患者逐年增加。Harris量表作為二次翻修術的特異性測評方法,重點測評的是關節活動度及肢體功能的改善。因此,二次翻修術主要目的即為患者肢體功能及關節活動度的恢復。護理人員通過查詢、分析文獻及以往治療案例,明確影響髖關節假體周圍感染的危險因素,根據相關因素制訂相應的預防需求,以此為基準擬訂針對性干預方案,通過給予患者生理及心理雙重照護,以多種形式開展健康教育及心理指導,為患者全方面普及二次翻修術的注意事項及實施方法;通過言語引導患者講述自身擔憂及治療需求,提升患者治療積極性,營造良好的治療環境,從而確保手術治療順利實施。以案例需求的導向模式為基礎,積極鼓勵患者及家屬踴躍參與,通過生命體征監測及術后體位干預,間接性增強機體免疫力,改善血液循環,從而有效減少術后并發癥發生。充分的術前健康教育可縮短患者住院時間,降低術后患者再入院風險,促使患者早期進行安全的康復訓練。通過雙橋鍛煉,可鍛煉機體深層的小肌肉群,促進下肢血液循環,維持和改善外觀正常活動姿勢,達到身體平衡,提升軀干和肢體的活動范圍和活動能力。本研究結果顯示,實施案例需求導向式干預模式可改善患者的Harris量表評分,減少并發癥發生,減輕患者痛苦及家庭負擔。

二次翻修術的目的為緩解因髖關節假體周圍感染所導致的痛苦,幫助患者早日回歸正常生活。隨著臨床醫療技術逐漸發展,手術治療已成為較有效的治療方法,可減輕患者痛苦,但手術可引發機體產生應激反應,出現多種不良反應。本研究結果顯示,觀察組出院前1 d BPS、SCL-90評分低于對照組(P<0.01),與芮春梅等[10]研究結果一致,說明實施案例需求的導向式干預模式可有效改善患者心理狀況,減輕疼痛。分析原因:該干預模式可最大限度使患者感受到人文關懷,為患者營造良好的治療環境,通過醫患密切合作提高護理效率,盡可能滿足患者的治療需求。通過鼓勵患者積極分享治療經驗,結合以往治療成功案例,提高患者治療依從性和配合度。案例需求導向式干預模式不僅為患者營造舒適、溫馨的治療環境,使患者內心得到慰藉,同時也促進醫患關系,增強患者信任感,從而改善患者的心理、生理情況。對不同受教育程度患者給予針對性健康教育,確保患者均能接受良好健康教育,使患者感受到被尊重和重視,從而緩解疼痛感、改善心理狀態[10]。

綜上所述,對髖關節假體周圍感染行二次翻修術患者實施案例需求導向式干預模式,可減少并發癥,減輕疼痛感,改善髖關節功能,為后續臨床研究提供有效的參考價值。