社會疏離感在過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨感間的中介效應

劉艷粉，魏亞楠，鄭曉娜

河南省人民醫院(河南省護理醫學重點實驗室，鄭州大學人民醫院，河南大學人民醫院)門診部1、乳腺外科2，河南 鄭州 450003

2020年世界衛生組織(WHO)最新癌癥報告顯示，乳腺癌在全球女性癌癥新發病例數及死亡病例數中高居榜首[1]。過渡期是指乳腺癌治療結束后第1 年的時間[2]，此階段乳腺癌患者面臨著回歸社會家庭、重返工作崗位及遠期并發癥等問題。繼而乳腺癌患者會出現復發恐懼、抑郁等不良心理反應，其中就包括孤獨感。孤獨感是指當個體察覺到實際的與期望的社會交往之間存在差異時，而產生的一種不愉快的情緒體驗[3]。研究發現孤獨感會增加癌癥患者焦慮、悲傷等不良情緒反應，降低其生活質量[4]。自我表露是指告知他人自己的想法、感受和經歷等的過程，屬于積極心理學范疇[5]。依據積極心理學理論，積極開展自我表露有助于緩解乳腺癌患者負性情緒，而孤獨感是癌癥患者常見負性情緒之一。社會疏離感是指個體脫離自己所在的集體后，出現的一種孤獨、無助等消極感受[6]。研究發現社會疏離感會影響患者的健康情況，甚至會令其封閉自我，拒絕社交，加重孤獨感[7]。而研究顯示，當患者不愿意向他人表露自身感受時，對社交活動傾向于退縮，從而導致更明顯的社會疏離感[8]。由此推測，自我表露不僅能直接影響過渡期乳腺癌患者孤獨感，還可能通過社會疏離感對孤獨感發揮作用。因此，本研究從探討三者間的關系出發，分析社會疏離感在過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨感間的中介作用，為改進過渡期乳腺癌患者心理護理工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年10 月至2022 年10月就診于河南省人民醫院的過渡期乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)經病理學診斷確診為乳腺癌；(2)年齡≥18 歲；(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)既往有精神病史或伴有其他嚴重疾病；(2)不能正常溝通交流。依據Castro Alves 等[9]提出的樣本量估算方法，樣本量可取自變量數的10～20倍，本研究共15 個變量，又考慮10%的無效率，計算樣本量范圍為165～330例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 包括婚姻、年齡、居住地、文化程度、癌癥分期、治療方法、疾病分期及患病時間等。

1.2.2 癌癥孤獨量表(Cancer Loneliness Scale，CLS) 該表由Adams 等[10]在孤獨認知理論的基礎上研制而成。崔海娟[11]于2018年將其翻譯漢化，中文版量表的Cronbach'sα系數為0.912。由7個條目組成，每個條目采用Likert 5級評分法，1代表從不，5代表總是，總分為7～35 分，分值越高表明患者孤獨感越高。本研究中量表的Cronbach'sα系數為0.801。

1.2.3 一般疏離感量表(General Alienation Scale) 該表由Jessor等[12]于1977年編制而成，包括他人疏離感(5 個條目)、懷疑感(4 個條目)、自我疏離感(3 個條目)及無意義感(3 個條目)4 個維度，共15 個條目。采用Likert 4級評分法，1代表非常不同意，4代表非常同意，總分為15～60 分，分數越高表明疏離感越高。量表的Cronbach'sα系數為0.81，本研究中該量表的Cronbach'sα系數為0.79。

1.2.4 痛苦表露指數量表(Distress Disclosure Index，DDI) 采用中文版DDI 量表[13]進行調查，Cronbach'sα系數為0.866。共12 個條目，采用Likert 5 級評分法，“1～5”表示“非常反對～非常同意”，總分為12～60 分，分數越高表明自我表露越水平越高。12～29 分代表低自我表露，30～44 分代表中等自我表露，45～60 分代表高自我表露。本研究中量表的Cronbach'sα系數為0.805。

1.3 資料收集方法 患者知情同意后，研究者向患者解釋調查的目的、意義及填寫方法等。在填寫過程中，患者若遇到任何問題可隨時提問，由研究者幫忙解答。調查問卷當場發放并收回。共發放330份問卷，回收有效問卷317份，有效回收率為96.1%。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件進行數據統計分析。計數資料采用頻數、百分比(%)描述；計量資料以均數±標準差()描述；相關性分析采用Pearson相關分析；采用Process插件的Model 4分析過渡期乳腺癌患者社會疏離感在孤獨感與自我表露間的中介效應；采用Bootstrap 法對中介效應進行檢驗。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 317 例過渡期乳腺癌患者年齡18～73 歲，平均(52.03±10.84)歲，50 歲以下149 例(47.0%)，50 歲及以上168 例(53.0%)；文化程度：初中及以下88 例(27.8%)，高中/中專/大專134 例(42.3%)，本科及以上95 例(29.9%)；婚姻狀況：已婚203 例(64.1%)，未婚63 例(19.8%)，離異/喪偶51 例(16.1%)；居住地：農村127 例(40.1%)，城鎮148 例(46.7%)，城市42 例(13.2%)；患病部位：左側103 例(32.5%)，右側124 例(39.1%)，雙側90 例(28.4%)；臨床分期：I期95 例(29.9%)，Ⅱ期117例(36.9%)，Ⅲ期105例(33.2%)；轉移9例(2.8%)，非轉移308例(97.2%)。

2.2 過渡期乳腺癌患者孤獨感、自我表露及社會疏離感的得分情況 過渡期乳腺癌患者孤獨感得分(22.27±6.75)分，自我表露得分(36.79±11.49)分。社會疏離感得分(38.12±8.82)分，其中他人疏離感維度(12.74±4.11)分，懷疑感維度(10.91±3.30)分，自我疏離感維度(7.01±2.84)分，無意義感維度(7.46±2.51)分。

2.3 過渡期乳腺癌患者孤獨感、社會疏離感及自我表露的相關性 過渡期乳腺癌患者孤獨感與自我表露總分呈負相關(r=-0.413，P＜0.001)，孤獨感與社會疏離感呈正相關(r=0.405，P＜0.001)，自我表露與社會疏離感呈負相關(r=-0.379，P＜0.001)，見表1。

表1 過渡期乳腺癌患者孤獨感、社會疏離感及自我表露的相關性(r值)Table 1 Correlation of loneliness,social alienation,and self-disclosure in transitional breast cancer patients(r value)

2.4 社會疏離感在過渡期乳腺癌患者孤獨感與自我表露間的中介作用 采用Preacher 等[14]開發的Process v4.1 宏程序模型4 進行中介效應檢驗，社會疏離感為中介變量，自我表露為自變量，孤獨感因變量。如表2所示，模型1中，自我表露對孤獨感有顯著負向影響(β=-0.413，t=-8.050，P＜0.001)，說明中介效應的總效應顯著。模型2 中，自我表露對社會疏離感有顯著負向影響作用(β=-0.379，t=-7.262，P＜0.001)，說明中介效應的前半路徑顯著。模型3 中，自我表露(β=-0.303，t=-5.714，P＜0.001)對孤獨感有著顯著負向影響關系、社會疏離感(β=0.290，t=5.467，P＜0.001)對孤獨感有著顯著正向影響作用，說明中介的后半路徑顯著，中介效應存在，直接效應也顯著，社會疏離感在自我表露和孤獨感之間起到了部分中介作用。再通過Bootstrap方法對中介作用進行檢驗，如表3所示，自我表露對孤獨感的直接效應及社會疏離感的中介效應的Bootstrap 95%置信區間不包含0，說明自我表露不僅能夠直接預測孤獨感，而且能夠通過社會疏離感預測孤獨感。該直接效應(-0.178)和中介效應(-0.065)分別占總效應(-0.243)的73.25%和26.75%。

表2 社會疏離感在自我表露與孤獨感間的中介作用模型檢驗Table 2 Model test of mediating effect of social alienation between self-disclosure and loneliness

表3 總效應、直接效應與間接效應分解表Table 3 Breakdown of total effect,direct effect,and indirect effect

2.5 社會疏離感在過渡期乳腺癌患者孤獨感與自我表露間的中介作用 采用Hayes 等[14]開發的Process v4.1 宏程序模型4 進行中介效應檢驗，社會疏離感為中介變量，自我表露為自變量，孤獨感因變量。如表2所示，模型1中，自我表露對孤獨感有顯著負向影響(β=-0.413，t=-8.050，P＜0.001)，說明中介效應的總效應顯著。模型2 中，自我表露對社會疏離感有顯著負向影響作用(β=-0.379，t=-7.262，P＜0.001)，說明中介效應的前半路徑顯著。模型3 中，自我表露(β=-0.303，t=-5.714，P＜0.001)對孤獨感有著顯著負向影響關系、社會疏離感(β=0.290，t=5.467，P＜0.001)對孤獨感有著顯著正向影響作用，說明中介的后半路徑顯著，中介效應存在，直接效應也顯著，社會疏離感在自我表露和孤獨感之間起到了部分中介作用。再通過Bootstrap方法對中介作用進行檢驗，如表3所示，自我表露對孤獨感的直接效應及社會疏離感的中介效應的Bootstrap 95%置信區間不包含0，說明自我表露不僅能夠直接預測孤獨感，而且能夠通過社會疏離感預測孤獨感。該直接效應(-0.178)和中介效應(-0.065)分別占總效應(-0.243)的73.25%和26.75%。

3 討論

3.1 過渡期乳腺癌患者孤獨感、社會疏離感及自我表露的調查結果分析 本調查結果顯示，過渡期乳腺癌患者孤獨感得分為(22.27±6.75)分，略高于崔海娟[11]對癌癥患者調查的(21.76±9.71)分，及李家燕等[15]對鼻咽癌患者調查的(19.82±3.03)分。究其原因有以下幾種：(1)本研究調查對象均為女性，而女性較為感性，當面臨自身軀體缺陷等應激時，不能很好地調節而易出現負性情緒。且研究發現女性性別是患者產生孤獨感的危險因素之一[16]。(2)為促進患肢功能康復，預防淋巴水腫等，家屬會不讓乳腺癌患者做家務，這就可能令患者認為自己對家庭來說是一個累贅，認為自己是不被他人所需要的而易感到孤獨。(3)本研究中年齡≥50歲的患者占53%，因其子女多忙于學業或工作，與患者的溝通交流減少，所以患者易產生孤獨感。且研究發現年齡越大的患者其孤獨感水平越高[17]。本調查結果顯示，過渡期乳腺癌患者社會疏離感得分為(38.12±8.82)分，與總分中間值37.50 分相比，處于中等偏高水平，高于張夢瑤等[18]對中青年淋巴瘤患者調查的(35.97±2.89)分。究其原因，一是由于前期的治療導致患者出現脫發、乳房缺失等身體意象的改變，患者可能會因自卑而回避日常社交活動。二是張夢瑤等[18]研究的是中青年患者，年齡≥50歲的患者占28.78%，遠低于本研究中的占比，且研究發現年齡較大的患者疏離感水平較高[19]，可能因為她們不想給子女等添麻煩，寧愿選擇自己承受，而減少了與他人的互動。本調查結果顯示，過渡期乳腺癌患者自我表露得分為(36.79±11.49)分，與李蕾等[19]研究結果相似，說明過渡期乳腺癌患者自我表露水平偏低，處于中下水平。分析原因為，受自尊心的影響，乳腺癌患者不想讓他人知曉此事而同情憐憫自己，故不主動與他人談論自身病情。低于金琢[20]對宮頸癌患者的研究結果(39.02±9.58)分，可能是因為，乳腺癌更多的表現為外表體象的改變，婦科癌癥則傾向于體內器官的改變，不易被觀察到。乳腺癌患者可能會因外在形象的改變面臨他人異樣的眼光，因而更不愿向他人展露自己內心的真實情感。

3.2 過渡期乳腺癌患者社會疏離感、自我表露與孤獨感的相關性 本調查結果顯示，過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨感呈負相關(P＜0.01)，與Chen 等[21]的研究結果一致，即過渡期乳腺癌患者自我表露水平越高，其孤獨感程度越低。自我表露可提高個體與他人的溝通交流，重新認識和適應壓力事件，從消極的事件中發現有益的一面，從而緩解負性情緒，降低孤獨感。過渡期乳腺癌患者社會疏離感與孤獨感呈正相關(P＜0.01)，與Courtin等[22]的研究結果一致，即社會疏離感越高其孤獨感程度越高。社會疏離感會影響患者的健康情況、生活質量，甚至會令其封閉自我，拒絕社交，加重了孤獨感。且有研究發現，33%的癌癥患者存在社會疏離感，表現為孤獨、與親屬及朋友聯系少等[23]。過渡期乳腺癌患者自我表露與社會疏離感呈負相關(P＜0.01)，與張連云等[8]的研究結果一致，即自我表露水平越高其社會疏離感程度越低。乳腺癌患者在向他人表露自身情緒的同時，可增加與他人的溝通交流，在社交活動中會更加積極主動，從而降低社會疏離感。

3.3 社會疏離感在過渡期乳腺癌患者自我表露與孤獨感間起部分中介作用 本調查結果顯示，過渡期乳腺癌患者社會疏離感在自我表露與孤獨感間起部分中介作用，中介效應量占比為26.75%。即自我表露可直接影響患者孤獨感，也可通過社會疏離感對孤獨感產生影響。自我表露是情感表達的一種積極方式，對促進個體發展及維護身心健康具有重要作用。過渡期乳腺癌患者可能會因一些遠期并發癥影響到重返工作崗位等，進而產生自卑感，認為自己是他人的負擔，缺乏歸屬感，擔心他人對自己的負性評價，而不愿向他人過多交流。這種自我封閉，使其對社交活動傾向于退縮和孤立，增加了社會疏離感。社會疏離感是個體/群體在社會互動的過程中，未能與外界進行良好的互動，由此產生的消極情緒狀態[24]。過渡期乳腺癌患者在社交場合表現不自信，刻意回避日常社交活動等，會影響自己與他人的溝通交流。伴隨著患者的自我封閉，不與他人坦露心聲等，另其更加難以融入社會生活，進一步感到孤寂無助。因此提出以下幾點建議：從積極心理學角度出發，鼓勵患者積極進行自我表露，通過自我表露干預提高過渡期乳腺癌患者我表露水平來降低其孤獨感；接觸陪伴患者最多的是家屬，這就需要充分發揮家屬支持作用，如多與其談心、組織家庭聚會等，增加社交機會，以減少患者孤獨感；對已婚患者來說，可發揮其配偶支持的積極作用，如實施以夫妻為中心的二元應對干預等措施，齊心協力共同應對疾病，使患者不再感到孤單；通過運動干預(太極、瑜伽等)為患者提供更多的社交機會，以此來滿足過渡期乳腺癌患者心理社會需求。

綜上所述，過渡期乳腺癌患者社會疏離感在自我表露與孤獨感間起部分中介作用，醫護人員應注重患者自身的自我表露，多與外界溝通交流，提高社會參與度，進而降低孤獨感。本研究的不足之處在于受時間、地域等限制，僅納入了一所三級甲等醫院的過渡期乳腺癌患者為研究對象，今后可開展多中心調查研究，進一步驗證本研究結果。