高膽紅素血癥新生兒聽力篩查結果與血清膽紅素水平的相關性

李麗娟，楊引通，秦燕

西安市人民醫院(西安市第四醫院)耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710004

新生兒聽力異常是臨床常見的一種先天性缺陷疾病，其致病因素較多，包括宮內感染、藥物毒性、遺傳及高膽紅素血癥等，其中高膽紅素血癥新生兒(neonatal hyperbilirubinemia，NHB)較為常見，且聽力異常率較高[1-2]。既往研究表明由于新生兒的聽覺神經中樞對血清膽紅素(serum bilirubin，SB)所產生的部分毒性反應敏感度較高，同時新生兒聽覺神經系統尚未發育完全，受到相關刺激時易產生異常，且高水平SB會誘發新生兒膽紅素腦病的產生，造成聽力損傷，并導致新生兒產生聽覺神經后遺癥，對新生兒的身心健康造成嚴重影響[3-4]。由于部分NHB 的早期臨床癥狀較為隱匿，若診斷不及時會對患兒聽力及語言發育產生不利影響，而在6個月齡內確診的NHB患兒在經臨床干預后的預后水平較好[5]。已有研究報道對于聽力篩查結果異常患兒需進行密切隨訪，并及時采取針對性策略進行干預，以降低患兒的聽力損傷程度[6]。為深入探究NHB患兒聽力篩查結果與SB水平之間的相關性，本研究采用腦干聽覺誘發電位(automatic brainstem response，AABR)和瞬態耳聲發射(transient evoked otoacoustic emission，TEOAE)及1 000 Hz鼓室聲導抗測試進行聽力篩查，比較不同SB水平以及黃疸出現時間患兒的聽力異常率，以期為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月至2019年2 月西安市人民醫院收治的320 例NHB 患兒的臨床資料，其中男性153例，女性167例；日齡1～28 d，平均(13.45±5.23) d；出生體質量2.5～3.8 kg，平均(2.96±0.41) kg。納入標準：(1)符合NHB 相關診斷標準[7]；(2)無聽力異常家族遺傳史；(3)無顱內出血及其他感染情況；(4)臨床資料完善。排除標準：(1)近期服用過影響SB 水平的藥物；(2)患兒母親孕期服用過存在耳毒性的藥物；(3)伴有新生兒窒息；(4)臨床診斷為先天畸形。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 所有NHB患兒入院后監測SB水平，同時給予患兒藍光照射等退黃治療，根據出生2 周時間內的最高SB 值作為分組標準，將患兒分為輕中度組(SB≤342 μmol/L)、重度組(342 μmol/L＜SB≤427 μmol/L)以及極重度組(TSB＞427 μmol/L)。此外，根據黃疸出現時間分為≤48 h組及＞48 h組。

1.2.2 聽力篩查方法 對所有新生兒出生后48 h至出院前采用AABR和TEOAE進行聯合完成初篩檢查，對于初篩未通過的患兒于42 d 內采用1 000 Hz 鼓室聲導抗測試進行雙耳復篩。當患兒處于安靜狀態或自然入睡后，取舒適體位。AABR檢查：將儀器探頭置于患兒的前額，并將探測器放入耳內，給予刺激開始檢測，根據儀器自動分析得到檢查結果。TEOAE檢查：檢查開始前清理患兒外耳道處的分泌物，將儀器探頭放置于患兒的外耳道處后開始測試。設置參數如下：每秒疊加刺激80次，刺激強度設為85 dB。由儀器判定是否測試通過。1 000 Hz 鼓室聲導抗測試：采用中耳分析儀，其中探測音選擇1 000 Hz，測試時設定起始壓力+200 daPa，同時設定終止壓力-400 daPa，速度為100 daPa/s，方向選擇從正到負，根據得到的曲線圖對篩查結果進行判斷，正峰型判定為正常，不確定及負峰型判定為異常。

1.3 觀察指標 (1)不同程度黃疸患兒的血清學指標：比較輕中度組、重度組及極重度組患兒的SB、血清白蛋白(serum albumin，ALB)及PH 水平；(2)不同程度黃疸患兒的聽力篩查結果：比較輕中度組、重度組及極重度組的聽力異常率；(3)不同黃疸出現時間患兒的聽力篩查結果：比較黃疸出現時間≤48 h 組及＞48 h組患兒的聽力異常率；(4)相關性：分析聽力異常率與SB水平及黃疸出現時間的關系。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用t檢驗；采用Pearson 相關性分析聽力異常率與SB水平及黃疸出現時間的關系。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度黃疸患兒的一般資料比較 320例NHB 患兒中96 例SB 水平為輕中度，148 例為重度，76 例為極重度。三組不同程度黃疸患兒的性別、日齡、體質量及住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同程度黃疸患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general information among neonates with different severity of jaundice[n(%),]

表1 不同程度黃疸患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general information among neonates with different severity of jaundice[n(%),]

例數組別性別日齡(d)男女輕中度組重度組極重度組χ2/F值P值96 148 76 50(52.08)75(50.68)28(36.84)46(47.92)73(49.32)48(63.16)4.854 0.088 13.31±5.14 13.47±5.22 13.58±5.36 0.059 0.943體質量(kg)3.02±0.51 2.98±0.49 2.85±0.37 2.986 0.052住院時間(d)7.02±2.01 7.14±2.06 6.72±1.89 1.105 0.332

2.2 不同黃疸出現時間患兒的一般資料比較320例NHB患兒中164例黃疸出現時間≤48 h，156例黃疸出現時間＞48 h。兩組不同黃疸出現時間患兒的性別、日齡、體質量及住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同黃疸出現時間患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 2 Comparison of general information between neonates with different onset time of jaundice[n(%),]

表2 不同黃疸出現時間患兒的一般資料比較[例(%)，]Table 2 Comparison of general information between neonates with different onset time of jaundice[n(%),]

組別例數性別日齡(d)體質量(kg)住院時間(d)男女黃疸出現≤48 h組黃疸出現＞48 h組χ2/t值P值164 156 80(48.78)73(46.79)84(51.22)83(53.21)4.854 0.088 13.49±5.12 13.41±5.06 0.141 0.888 2.94±0.42 2.98±0.51 0.767 0.443 6.80±1.92 7.20±2.05 1.802 0.072

2.3 不同程度黃疸患兒的血清學指標比較 重度組及極重度組患兒的SB 水平明顯高于輕中度組，ALB 水平及PH 則明顯低于輕中度組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同程度黃疸患兒的血清學指標比較()Table 3 Comparison of serum indicator levels among neonates with different severity of jaundice()

表3 不同程度黃疸患兒的血清學指標比較()Table 3 Comparison of serum indicator levels among neonates with different severity of jaundice()

注：與輕中度組比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in mild to moderate group,aP＜0.05.

組別輕中度組重度組極重度組F值P值96 148 76 328.64±10.27 401.74±20.38a 458.59±26.25a 950.161 0.001 30.37±3.21 25.39±3.06a 22.17±2.75a 162.629 0.001 7.29±0.31 7.14±0.26a 7.02±0.25a 21.134 0.001例數SB(μmol/L)ALB(g/L)PH

2.4 不同程度黃疸患兒的聽力篩查結果比較 輕中度組患兒初篩及復篩的異常率最低，重度組次之，極重度組最高，且極重度組聽力異常率高于輕中度組與重度組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同程度黃疸患兒的聽力篩查結果比較[例(%)]Table 4 Comparison of hearing screening results among children with different severity of jaundice[n(%)]

2.5 不同黃疸出現時間患兒的聽力篩查結果比較 黃疸出現時間≤48 h 組患兒的聽力異常率高于黃疸出現時間＞48 h 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 不同黃疸出現時間患兒的聽力篩查結果比較[例(%)]Table 5 Comparison of hearing screening results between neonates with different onset time of jaundice[n(%)]

2.6 聽力篩查結果與SB水平及黃疸出現時間的相關性 經Pearson 相關性分析結果顯示，NHB 患兒的聽力異常率與SB 水平呈正相關(r=0.578，P＜0.05)，與黃疸出現時間呈負相關(r=-0.443，P＜0.05)。

3 討論

NHB 是由于新生兒出生后機體內的SB 生成較多，同時肝臟的代謝能力不足，且伴隨的SB肝腸循環過程增加所致，嚴重時會導致腦病及聽力障礙等疾病發生[8-9]。已有研究表明當患兒SB水平高于342 μmol/L時易導致患兒耳蝸受到損傷，同時會引發聽覺中樞神經系統受損[10]。若新生兒長期維持高SB水平狀態，則會引發一系列不可逆的損傷，顯著增加神經功能異常、聽力損傷率、殘疾率及死亡率[11]。由NHB 所致的聽力損傷，主要是由于患兒出生不久，其血腦屏障處于發育中，SB 較易進入患兒的腦組織，同時患兒腦組織對于相關毒性反應較敏感，因此NHB成為新生兒聽力受損的危險因素[12]。由于新生兒聽力障礙發生及發展不明顯，患兒若未得到及時診斷及相應的治療，會顯著增加致殘率，因此對新生兒進行聽力篩查能顯著提高聽力異常的確診率及患兒的預后水平[13]。本研究通過AABR 聯合TEOAE 以及1 000 Hz 鼓室聲導抗測試對NHB 患兒進行聽力篩查，提高篩查的準確性，降低漏診及誤診率，對保障NHB患兒健康十分重要。

本研究結果顯示，320例NHB患兒中96例SB水平為輕中度，148例為重度，76例為極重度，另外有164例黃疸出現時間≤48 h，156例黃疸出現時間＞48 h。比較不同SB 水平患兒的血清學指標發現，重度組及極重度組患兒的SB 水平明顯高于輕中度組，同時ALB 水平及PH 明顯低于輕中度組(P＜0.05)，說明高水平SB患兒會伴隨一定程度的低蛋白與酸中毒現象。這是因為高SB水平的患兒由于血腦屏障正常的通透性受到損傷，引起低蛋白及PH降低，從而會進一步加重患兒的聽覺相關通路損傷。此外，聽力篩查結果顯示，輕中度組患兒初篩及復篩的異常率最低，重度組次之，極重度組最高，且極重度組聽力異常率明顯高于輕中度組與重度組(P＜0.05)，同時黃疸出現時間≤48 h組患兒的聽力異常率明顯高于黃疸出現時間＞48 h組(P＜0.05)，經Pearson 相關性分析結果顯示，NHB 患兒的聽力異常率與SB 水平呈正相關，與黃疸出現時間呈負相關(P＜0.05)，提示輕中度NHB 及黃疸發生時間＞48 h 的患兒聽力異常率較低，且隨著SB 水平的升高，黃疸發生時間的提前，新生兒聽力異常的風險會隨之增加。這與曾超軍等[14]的研究具有一致性。主要原因在于SB 水平過高時，NHB 患兒顱內神經元處的突觸傳遞過程會受到影響，使得游離在機體的SB 進入患兒腦組織后與突觸膜相互結合，進而導致突出膜上的部分酶活性降低，使得神經傳導過程延長，且代謝過程被抑制，最終引發患兒聽力異常[15]。因此，建議臨床密切監測SB 水平的變化情況，并對患兒出現黃疸時及時進行針對性退黃處理，這對治療NHB以及預防聽力損傷具有重要意義。

綜上所述，輕中度NHB及黃疸發生時間＞48 h的患兒聽力異常率較低，且隨著SB水平的升高，黃疸發生時間的提前，新生兒聽力異常的風險會隨之增加，因此臨床上應對高SB水平及黃疸發生較早的NHB患兒提高重視程度，積極采取治療措施，降低聽力損傷程度。