城鄉醫保對老年人醫療服務利用的影響分析

齊麗 陳在余

摘?要：本文基于2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）數據，采用Heckman樣本選擇模型和Logit模型，從醫療總費用、常規體檢和健康行為三個方面分析了城鄉醫保對老年人醫療服務利用情況的影響。結果表明：城鄉醫保提高了老年人生病后選擇就醫和參加常規體檢的概率，降低了抽煙的概率，但對喝酒和鍛煉沒有顯著影響。說明我國城鄉醫保政策提高了老年人醫療服務利用的可及性，促進了預防保健行為，但沒有改善健康行為。應進一步促進老年人的醫療服務使用，加強醫保基金的病前預防作用，提高老年人的健康意識，引導其養成健康的生活方式，以進一步提高老年人的健康水平。

關鍵詞：城鄉醫療保險；老年人；醫療總費用；常規體檢；健康行為

中圖分類號：F2?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.17.010

0?引言

自21世紀以來，我國老年人口數量增長迅速，老齡化問題愈發嚴重，截至2021年末，65歲及以上人口達到20056萬，約占總人口的14.2%。相對于年輕人而言，老年人的生理器官逐漸衰竭，身體素質下降，生病概率逐漸增加，因此老年人會有更多的醫療服務需求，也加劇了社會保障的財政負擔；另一方面，老年人因為年齡身體狀況等因素無法繼續工作，收入減少，對醫療服務的支付能力減弱；而隨著上世紀計劃生育政策的實施以及西方國家的影響，人們的生育觀、家庭觀發生了轉變，家庭的成員數量減少、規模逐漸縮小，家庭養老的時間成本和財務負擔進一步加劇。《“健康中國2030”規劃綱要》中提出要提供覆蓋全人群、全生命周期且公平可及的健康服務，持續改善人民健康水平。深化醫藥衛生體制改革，加強基本醫療衛生制度建設，健全全民醫療保障制度，加強對老年人等特殊人群的健康服務，是積極應對老齡化、實現健康中國戰略的重要途徑。因此，由于老年人群的特殊性，城鄉基本醫療保險是否真正地促進了老年人的衛生服務利用仍需進一步評估。

醫療保險影響醫療服務利用，可以通過兩個途徑：一方面，醫療保險通過分攤費用，降低參保人的醫療負擔，直接提高參保人生病后使用醫療服務的概率或者預防性醫療服務的使用率；另一方面，醫療保險通過宣傳健康知識，引導參保人養成健康的生活方式，一定程度上提高其健康水平，間接影響醫療服務利用。現有文獻大多是從單一途徑分析醫療保險對衛生服務利用的影響，很少有研究同時分析醫保在提高就醫可及性和促進健康行為兩方面的作用。基于上述分析，本文擬采用2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查數據（以下簡稱中國老年健康調查），建立計量模型實證分析城鄉基本醫療保險對我國老年人衛生服務利用的影響，并在此基礎上探討政策建議，為我國下一步醫保制度改革提供借鑒。

1?資料與方法

1.1?資料來源

中國老年健康調查（CLHLS）是覆蓋全國23個省市自治區、專門面向老年人口的社會科學調查。問卷涉及老人的基本背景、家庭結構、健康狀況、生活方式、醫療資源利用等方面的內容。本次使用2018年調查的橫截面數據，原始數據共包括15874名受訪者。為滿足研究以下目標：

首先，剔除了年齡在60歲以下的受訪者。

其次，為了評估城鄉基本醫療保險（城職保、城居保、新農合）的實施效果，將享有公費醫療、商業醫療保險或其他醫療保障的老年人樣本剔除。

最后，將有缺失值的觀測剔除，獲得有效樣本量為8726個。

1.2?變量選擇

根據研究目的，本文的被解釋變量包括三個方面，一是醫療服務利用；二是預防保健行為；三是健康行為。根據調查問卷，分別以前一年醫療總費用、是否進行每年一次的常規體檢以及是否抽煙、喝酒、鍛煉五個指標來表示。關鍵解釋變量為是否參加城鄉基本醫療保險，當老年人參加城職保、城居保或新農合時記為1，沒有任何醫療保險則為0。控制變量包括老人的年齡、性別、城鄉、受教育年限、婚姻狀況、居住方式、家庭經濟狀況、健康狀況等。

1.3?統計分析方法

1.3.1?Heckman樣本選擇模型

是否就醫是病人的一種選擇，病人根據自身狀況（家庭經濟狀況、對健康的態度等）設定一個醫療費用的可承受范圍，當病人發現費用超出承受范圍之外時可能會放棄就醫，因此那些醫療費用為0的樣本通常不符合完全隨機缺失假設。我們只能獲得去就診的這部分老年人的醫療費用，而無法觀測到那些應就診而未就診的老人的費用，這就可能產生樣本選擇偏差。為了糾正這一偏差，本文對醫療總費用使用Heckman樣本選擇模型估計。假定能否觀測到被解釋變量醫療總費用yi取決于是否就醫變量zi，只有當老人選擇就醫即zi=1時，醫療總費用才可以被觀測到。

選擇方程：當zi*=α1insi+α2Xi+μi>0，zi=1;否則zi=0

結果方程：zi=1時，logyi=β0+β1insi+β2Xi+β3λ+εi

其中，zi*是無法觀測的潛變量，當zi*>0時，zi=1，即老年人選擇就醫并發生醫療費用，否則zi為0。yi表示過去一年醫療總費用，因為醫療費用呈偏態分布，所以回歸前對其做對數處理。insi為關鍵解釋變量是否有城鄉基本醫療保險，Xi代表其他控制變量。λ是根據選擇方程得到的逆米爾斯比率，若其系數顯著，則表明存在樣本選擇偏差。

1.3.2?Logit模型

是否進行每年一次常規體檢，是否抽煙、喝酒以及鍛煉均為二值選擇變量，本文采用Logit回歸模型進行估計。將事件發生的概率（p）與事件不發生概率（1-p）的比值記為發生比（odds），然后對其取對數記為logit，再以logit為被解釋變量做線性回歸。

Logit（pi）=log（pi/1-pi）=β0+β1insi+β2Xi

2?結果

2.1?老年人基本情況

其中有7133個老年人發生了醫療費用，醫療總費用的均值為4562元，有68.3%的老年人會進行常規體檢，31.8%的老年人參加體育鍛煉，抽煙、喝酒的老年人比例在15%左右。1080個老人沒有參加任何醫療保險，占總樣本的12.38%。老人年齡均值是84.31歲，戶口類別的均值是0.289，可看出高齡老人、農村老人的比重較高。家庭經濟狀況很困難和比較困難的老人約占10%左右，很富裕和比較富裕的約占19%，大多數老人的經濟狀況一般。自評健康好和很好的老人占46.6%，也就是說將近一半的老人對自己的健康狀況表示很樂觀，40%的老人感覺自己健康狀況一般，認為自己的健康狀況不好或很不好的老人約占15%。

2.2?城鄉醫保對老年人醫療總費用的影響

逆米爾斯比率（lambda）的系數在5%的水平上顯著，說明確實存在選擇偏差，即選用樣本選擇模型估計醫療總費用是合理的。選擇方程表明醫療保險促進了老年人生病后選擇就醫（P<0.01），結果方程顯示醫療保險對醫療總費用沒有顯著影響。因此，城鄉醫保主要是通過減少有病不醫的現象，提高就醫概率促進了老年人對醫療服務的使用，提高了老人就醫的可及性。

2.3?城鄉醫保對老年人預防保健及健康行為的影響

醫療保險使老年人進行每年一次常規體檢的概率顯著提高了8.2%（P<0.01），說明城鄉醫保顯著促進了老年人對預防保健服務的使用。健康行為方面，醫保雖然顯著降低了老年人抽煙的概率（P<0.05），但對喝酒和鍛煉沒有顯著影響，說明城鄉醫保的普及并沒有明顯改善老年人的健康行為，醫保在宣傳健康知識改善健康行為方面的作用還需加強。

3?結論

本文基于2018年CLHLS調查數據，從醫療保險影響醫療衛生服務利用的兩個途徑出發，建立Heckman樣本選擇模型和Logit模型，估計了城鄉基本醫療保險對我國60歲及以上老年人醫療服務利用情況的影響，得到以下結論：

（1）城鄉醫保促進了老年人選擇就醫，但對醫療總費用沒有顯著影響，這表明醫保主要是通過減少有病不醫的現象，提高就醫概率促進了老年人對醫療服務的使用，提高了老年人就醫的可及性。

（2）城鄉醫保使老年人進行每年一次常規體檢的概率顯著提高了8.2%，說明醫保促進了老年人對預防性衛生服務的使用。

（3）醫療保險顯著降低了老年人抽煙的概率，但對喝酒和鍛煉影響不顯著，因此城鄉醫保的普及并沒有明顯改善老年人的健康行為，醫保在宣傳健康知識改善健康行為方面的作用還需加強。

首先，城鄉醫保確實促進了老年人的醫療服務利用，減少了有病不醫現象，但我國仍需繼續推進城鄉基本醫療保險制度建設，完善全民醫保體系，真正做到覆蓋全人群、全生命周期。

其次，需加強預防性醫療服務的推廣，提高老年人參加常規體檢的概率，提前發現健康隱患，從治已病向治未病轉換，增強醫保基金的預防作用。

再次，加強醫療保險在健康知識普及方面的作用，提高老年人的健康意識，減少抽煙、喝酒等不健康行為，同時培養參加體育鍛煉等健康的生活方式，提高老年人的健康水平，從根源上降低醫療服務需求。

最后，在保證公平性的基礎上，可以適當地將醫保政策向弱勢群體傾斜，給予農村老人、高齡老人、低收入老人等弱勢群體更多保護。

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