重度肥胖伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征行為干預(yù)等聯(lián)合治療1例

王金委 劉斌萍 王雨婷 陳盈婷 王軍偉

肥胖是一種慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和數(shù)量增加導(dǎo)致體重的異常增高并在局部引起過多脂肪沉積為特點(diǎn)，目前認(rèn)為是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是由上呼吸道反復(fù)塌陷引起的以通氣功能障礙和呼吸暫停為表現(xiàn)的綜合征，肥胖是OSAHS發(fā)病的主要危險因素。本文就1例重度肥胖合并OSAHS患者，經(jīng)過行為干預(yù)聯(lián)合胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）及持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療取得滿意效果進(jìn)行報道，以期提高基層醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 病歷摘要

患者，男，18歲，高中生，否認(rèn)吸煙飲酒史及藥物過敏史，否認(rèn)長期服用激素等用藥史，平素睡眠時有打鼾史。父母均為肥胖體型，父親有“高血壓”病史，母親有“糖尿病”史。此次因“肥胖，困倦喜睡兩個月”于2021年9月20日就診。患者入院前3年因缺少運(yùn)動、喜食甜食后出現(xiàn)體重增加，近3年體重增加約25 kg。就診前兩個月患者出現(xiàn)困倦、乏力，伴頭脹、白天喜睡，學(xué)習(xí)效率低下，學(xué)習(xí)成績退步，但無頭痛、頭昏，無口干、多飲，無惡心、嘔吐等不適。入院前門診查空腹血糖8.6 mmol/L，尿酸486 μmol/L，甘油三酯5.1 mmol/L，餐后2小時血糖14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白8.4%。入院查體：血壓156/98 mm Hg，身高167 cm，體重96 kg，腰圍108 cm，BMI 34.42 kg/m2，軟腭下垂，懸雍垂肥大，扁桃體無腫大，未見滿月臉，全身皮膚未見紫紋，心肺腹查體未見異常，足背動脈搏動正常。入院診斷考慮“肥胖癥，2型糖尿病，高血壓，高脂血癥，高尿酸血癥”。入院后進(jìn)一步查B超提示脂肪肝；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測提示重度OSAHS[呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）35次/h，阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）15次/h]，重度低氧血癥（睡眠期間最低血氧飽和度79%），進(jìn)一步行無創(chuàng)CPAP壓力滴定提示呼吸機(jī)治療有效（AHI降低到9次/h，OAI降低到5次/h，睡眠期間最低血氧飽和度92%）；甲狀腺功能、醛固酮、皮質(zhì)醇、心電圖、鼻咽部及喉部CT等未見明顯異常。

治療予低鹽、低脂、低嘌呤糖尿病飲食，二甲雙胍0.5 g，每日兩次控制血糖。住院期間對患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，首先對患者及家長進(jìn)行有效的健康教育，讓其認(rèn)識到肥胖的危害性，重度肥胖是其“四高”（高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸）及OSAHS的主要病因，而OSAHS導(dǎo)致其白天嗜睡、學(xué)習(xí)效率低下，減輕體重是治療的基礎(chǔ)，激發(fā)內(nèi)心對于減肥的渴望，以取得患者及家長對于治療的配合。飲食上要求患者三餐七分飽、素食為主、不喝飲料、不食甜品、拒絕垃圾食品、拒絕夜宵，住院期間根據(jù)患者的血糖情況點(diǎn)評一天飲食的合理性及可改進(jìn)的方面。因患者目前體重較大，不適合高強(qiáng)度運(yùn)動，初始以快走和跳操等有氧運(yùn)動為主，合并抗阻訓(xùn)練，建議每周進(jìn)行5次有氧運(yùn)動，每次60分鐘的快走及兩次利用啞鈴等器械的抗阻訓(xùn)練，家長陪同監(jiān)督。藥物上考慮到患者體型肥胖，血糖高合并代謝綜合征，且食欲強(qiáng)，節(jié)食比較困難，故在二甲雙胍使用的基礎(chǔ)上加用GLP-1RA利拉魯肽（起始劑量0.6 mg，皮下注射，每日1次），以達(dá)到控制血糖抑制食欲的目的。另外考慮到患者存在OSAHS，其白天困倦喜睡及學(xué)習(xí)效率低下考慮與此相關(guān)，且呼吸機(jī)滴定治療效果顯著，與患者及家長溝通后同意使用呼吸機(jī)在夜間睡眠時輔助通氣治療。治療3天后空腹血糖7 mmol/L左右，餐后血糖9 mmol/L左右，經(jīng)CPAP治療后白天困倦、乏力、頭脹、喜睡等癥狀消失，第5天好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)強(qiáng)化生活方式干預(yù)，規(guī)律用藥，定期復(fù)診，出院1周利拉魯肽增量到1.2 mg，每日1次，兩周增量到1.8 mg，每日1次。出院1個月復(fù)查空腹血糖6.1 mmol/L，餐后兩小時血糖7.9 mmol/L，甘油三酯3.1 mmol/L，尿酸428 μmol/L，復(fù)測體重91 kg，血壓144/92 mm Hg。出院3個月復(fù)查空腹血糖5.6 mmol/L，餐后兩小時血糖6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白6.4%，甘油三酯2.4 mmol/L，尿酸412 μmol/L，復(fù)測體重83 kg，血壓134/86 mm Hg。干預(yù)5個月后隨訪體重75 kg左右，血糖、血壓、血脂及尿酸水平基本正常，睡眠打鼾癥狀明顯減輕，停利拉魯肽，繼續(xù)二甲雙胍及生活方式干預(yù)。

2 討論

肥胖是一組常見的代謝癥候群，在中小學(xué)生中非常普遍，2016年世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)全球有超過3.4億名兒童及青少年的BMI為超重或肥胖。我國最新的全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，6～17歲兒童和青少年的超重率為11.1%、肥胖率為7.9%[1]。學(xué)生肥胖不僅是高血壓、糖尿病、高脂血癥及脂肪肝等慢性病的危險因素，同時損害兒童青少年的心理健康。目前判斷肥胖的主要指標(biāo)是BMI，在我國BMI在24.0～27.9 kg/m2被認(rèn)為是超重，＞28.0 kg/m2被認(rèn)為是肥胖。肥胖的干預(yù)方法主要包括生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)和手術(shù)干預(yù)等。對中小學(xué)生而言，運(yùn)動和生活方式的干預(yù)應(yīng)作為肥胖干預(yù)的基礎(chǔ)。中小學(xué)生因其群體的特殊性，心智相對不成熟，因此家長的配合及督導(dǎo)在干預(yù)過程中應(yīng)發(fā)揮重要作用。首先需通過有效可追蹤核查的健康教育讓學(xué)生及家長認(rèn)識到肥胖的危害，激發(fā)其減肥的內(nèi)生驅(qū)動力。再通過調(diào)整肥胖學(xué)生的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，配合適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，使攝入和消耗的能量呈適當(dāng)程度的負(fù)平衡，從而到達(dá)減輕體重的目的。長期以來對肥胖的干預(yù)缺乏有效而安全的藥物，但對于特殊類型的肥胖患者，如合并2型糖尿病的超重或肥胖患者，除了一線藥物二甲雙胍外，推薦其他有減重作用的降糖藥物，如胰高血糖素樣肽-1類似物或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑[2]。GLP-1RA是一類新型降糖藥，主要通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素的分泌、延緩胃排空、減少內(nèi)源性葡萄糖生成等來發(fā)揮降糖作用。GLP-1RA除了具有良好的降糖作用外，還有減重、降壓、降尿酸、心血管及腎臟保護(hù)作用，其中利拉魯肽是經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的新型減肥藥物[3]。

OSAHS主要病因包括上呼吸道解剖狹窄、肥胖、內(nèi)分泌因素和不良的生活習(xí)慣等，肥胖是最重要的危險因素，且肥胖程度可影響OSAHS的嚴(yán)重程度。在肥胖人群中OSAHS的發(fā)生率是普通人群的12～30倍，且BMI每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，危險率就會增加4倍[4]。這主要是由于肥胖易造成上氣道軟組織有過多脂肪組織沉積，導(dǎo)致上氣道管徑狹窄、上氣道順應(yīng)性增高，在睡眠過程中易出現(xiàn)氣道狹窄和塌陷，氣流快速通過狹窄氣道，就會出現(xiàn)睡眠打鼾的現(xiàn)象。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測儀是診斷OSAHS最重要的方法，它不僅可判斷疾病嚴(yán)重程度，還可全面評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)及心電、血壓的變化。OSAHS的治療除了側(cè)臥、戒煙酒、肥胖者減重外，經(jīng)鼻CPAP是目前治療中重度OSAHS最有效的治療方法。有研究顯示，CPAP不僅能夠改善OSAHS患者的呼吸情況及睡眠指標(biāo)，還能夠優(yōu)化患者的糖代謝情況[5]。

本例患者為高中生，有肥胖、高血壓及糖尿病的家族史。此次因異常體重增加及困倦、喜睡、學(xué)習(xí)效率低下入院，結(jié)合相關(guān)檢查，考慮患者重度肥胖合并OSAHS，且存在血糖、血壓、血脂及尿酸等代謝指標(biāo)異常。治療上首先關(guān)注有效的健康教育及強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的重要性，醫(yī)患共同決策診療方案。在強(qiáng)化運(yùn)動和生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，一方面通過CPAP改善睡眠提升學(xué)習(xí)效率，增加了其治療的依從性，另一方面為了在控制血糖的同時兼顧體重、血壓、血脂的管理，特別是考慮到患者食欲強(qiáng)，飲食控制困難，在二甲雙胍使用的基礎(chǔ)上加用了GLP-1RA。該患者在綜合干預(yù)5個月后體重共下降21 kg，打鼾明顯減輕，且在血糖、血壓、血脂及尿酸控制等方面均取得了不錯的效果，為該類患者提供了一種比較優(yōu)質(zhì)的綜合干預(yù)方案，但后續(xù)是否會復(fù)發(fā)反彈，有待長期隨訪觀察。