從脾論治肝硬化病案舉隅

李 菲 王振常 王 靜 李亞楠 勞慧霞

肝硬化是肝臟疾病中常見的疾病之一，是由于多種致病因子導致膠原蛋白在肝臟沉積，引起肝內結締組織異常增生，形成了肝纖維化，若肝纖維化進一步發展，則進展為肝硬化。由于肝臟強大的再生能力，早期肝細胞尚可代償，若超過肝細胞的代償能力，肝功能失去代償，則進入失代償期，后果十分嚴重，所以肝病的早期治療對肝病患者的意義非凡。王振常教授從事肝病研究20余年，是廣西壯族自治區“139高層次醫學人才”及廣西名中醫。肝硬化的中醫病因多由肝郁導致脾虛，脾虛加重肝郁，后期互為因果，造成虛實夾雜，實在肝，虛在脾，治療肝硬化的關鍵在于健脾柔肝，自擬柔肝化纖方應用于臨床多年，療效顯著?，F有自擬柔肝化纖方治療肝硬化的驗案一則，旨在為廣大醫者治療肝硬化提供一定的臨床診療參考。

1 肝硬化的中醫病因病機

肝硬化為西醫病名，根據其臨床表現，多歸于中醫學“積聚”的范疇[1]。積聚一詞首次見于《靈樞·五變》，在《難經·藏府積聚》中則對積與聚做了明確的區別，對五臟之積的癥狀做了具體描述。《醫宗必讀》中則提出“積之成者，正氣不足，而后邪氣據之”，認為積的產生首應責之于正虛，邪氣乘虛而入?！吨T病源候論》中提到“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也……諸病受邪，初未能為積聚，流滯不去，乃成積聚”。以上古籍均體現了積聚病病因首要責之于虛，肝硬化的中醫病機在于肝郁導致脾虛，脾虛加重肝郁，互為因果，隨疾病進展，肝郁脾虛的癥狀同時出現導致共同致病，引起一系列癥狀，如乏力、納差等脾虛之征。

2 王振常教授的治病原則

肝體陰而用陽，肝的生理功能主藏血，肝為剛臟，非陰血柔潤不可，若肝病則肝陰受損，陰陽平衡失調，導致肝陽旺盛，肝病的本質在于肝陰血的虧虛，其實證只是表象。而五臟之中，肝與脾的關系最為密切，不只是在于肝與脾五行層面的相克關系，也在于脾為氣血生化之源，肝血的來源、肝陽的制約均依賴于脾的氣血生化來源的功能。而由于肝與脾相克的關系，脾胃的升降與肝氣的疏泄相關，若肝陰陽平衡失調，疏泄功能失司，脾升胃降的生理功能紊亂，就會導致脾虛，因此在治肝的道路上，更應注意調護脾胃，正如《金匱要略》中曰：“實脾則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”。通過實脾以滋肝木，即可截斷肝病轉變的途徑，又可加強人體氣血生化功能的運行，達到補虛散結的治療目的，臨床上實際應用中也需辯證思治，隨證加減。

3 柔肝化纖方的方解

柔肝化纖方由黃芪20 g，薏苡仁30 g，黃精15 g，枸杞子20 g，大棗15 g，雞內金20 g，牡蠣30 g，澤蘭20 g，鱉甲30 g，虎杖20 g，橘紅10 g，牡丹皮10 g，白術10 g組成。方中黃芪、薏苡仁健脾益氣運濕共為君藥；黃精加強補益氣血、健脾化濕功效；枸杞子滋養肝腎、益精明目，大棗健脾補虛者共奏滋養陰血，補脾柔肝之效，肝體得養、陰血得充，恢復肝臟的功能，佐雞內金加強益精之效，上四味共為臣藥；牡蠣軟堅散結、平肝潛陽，合鱉甲加強軟堅散結、活血化瘀、破血消癥之效，牡丹皮活血化瘀，清熱涼血，防肝火旺盛，以助肝陰；橘紅燥濕化痰、通利三焦，白術補氣健脾，祛濕消腫；澤蘭芳香悅脾以扶氣、行水腫，疏利悅肝以行血，具有活血化瘀而不傷正氣，行血消腫而溫中功效，橘紅、牡丹皮、白術、牡蠣、澤蘭、鱉甲六者合用共奏“活血祛瘀、化痰散結”的輔佐作用，主要通過“健脾補氣，疏肝解郁”調整氣血關系、達到“血和則經脈流行”；使藥虎杖主入肝經，引導諸藥入肝，兼可清熱化瘀，為使藥。以上十三味藥遵循中醫遣方君臣佐使的用藥原則，遣方用藥結構嚴密，臨床效果顯著。此外，若疾病進一步發展，則可能出現各種兼癥，臨床中可根據各種兼癥加減，如偏濕熱者可加黃芩10 g、龍膽草10 g，偏水濕者可加大腹皮10 g、澤瀉12 g、茯苓12 g，若進展到晚期，則可加大補元氣之藥，人參（10 g）、黨參（15 g）一類。且各種現代實驗研究也證明了柔肝化纖方在改善肝臟微循環，降低肝臟炎癥反應等方面的優勢[2-4]。

4 驗案舉隅

患者，女，56歲，2020年12月11日初診。主訴反復腹脹、乏力10余年，自訴10余年來反復出現腹脹，乏力，當時無厭油膩，無黃疸等，曾在當地醫院住院治療后行相關檢查后診斷為“乙型肝炎后肝硬化”，予抗病毒及對癥支持治療后癥狀仍反復?？滔掳Y見：頭暈乏力，伴上腹部隱痛，腹脹，胃納一般，夜寐差，二便調；舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：乙型肝炎后肝硬化。中醫診斷：積聚，正虛瘀結證。治療柔肝散結、健脾補氣、柔肝化瘀為主，方選柔肝化纖方加減。處方：虎杖30 g，白術30 g，杏仁12 g，丹參20 g，巴戟天20 g，炮山甲5 g，厚樸20 g，石斛20 g，生雞內金20 g，當歸20 g，牡蠣30 g，化橘紅10 g，黃芪15 g，醋鱉甲30 g。7劑，每日1劑，水煎，分兩次早晚溫服，囑患者清淡飲食，勿食辛辣刺激性食物，起居有常，調節心情，按時服用恩替卡韋抗病毒，7日后復診。12月18日二診：患者服藥1周后患者訴上述癥狀較前好轉，但睡眠無明顯改善，巴戟天減量至10 g，加酸棗仁12 g，共7劑，用法同前。3個月后電話隨訪，患者訴癥狀明顯改善，癥見：偶有腹脹乏力，但頭暈癥狀治愈，未復發。

按語：本例患者由于久病久勞，加之邪毒入侵，導致正氣虧虛，局部氣血不通形成積聚，腹脹乏力為脾虛之癥，脾主肉，補脾可使患者肌肉充盈，緩解乏力癥狀；頭暈則因氣血不能上榮頭面則暈，脾主升清，補脾即可榮養氣血，又可使精微物質上載于頭面，故患者頭暈癥狀痊愈。方藥中黃芪補脾益氣，利水消脹，丹參活血養血，當歸補血、活血，以助血行；化橘紅、醋鱉甲、牡蠣清熱化痰，化痰散結；白術燥濕健脾，石斛養胃生津，生雞內金運脾消食，此3藥加強健脾功效，脾主肉，健脾可使肌肉充榮，改善乏力之功用；脾喜燥而惡濕，厚樸合白術加強行氣燥濕之效，加強脾氣的升清功能，助脾運化以消脹；炮山甲、牡蠣血肉有情之品可助滋補強壯以助消積；巴戟天補腎使腎氣充盈，加強固虛功效；再加虎杖清熱解毒，散瘀止血，利尿消腫，引諸藥入肝經。由于患者腹脹癥狀較明顯，去了柔肝化纖方原方中黃精、牡丹皮、大棗等藥，為防止過于滋膩，加重腹脹，患者雖病程長，但脈象仍有力，仍處于虛實夾雜的階段，遠未到肝病末期，一派虛像的時候，故暫不予；上藥合用，患者腹脹、乏力癥狀大大改善，頭暈癥狀未復發，證明方證相合。

5 小結

肝硬化作為一種嚴重的慢性肝病，一旦發生應盡早處理，以防出現相關并發癥。由于肝硬化起病較為隱匿，患者早期不遺察覺，導致病程日久。近年來，中醫在逆轉早期的肝纖維化，控制肝硬化方面療效愈發顯著，王教授總結多年治療肝硬化的臨床經驗，自擬柔肝化纖方標本兼治，效果極佳?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》中提到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，這也是從五行相生相克角度闡釋肝與脾的密切關系，不只要治療已病，更要治未病?！饵S帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”，現代中醫家也注重補虛來治療積聚，所以內服方鞏固根本，健脾補肝法以消積聚已不算冷門。自擬柔肝化纖方既考慮標實，又著重本虛，療效良好。