賦能在血液透析患者中的研究進(jìn)展

陳鶯之 楊金麗 劉惠 胡莫愁

(1.湖州師范學(xué)院,浙江 湖州 313000;2.湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313099)

慢性腎臟疾病發(fā)病率逐年上升,已成為全球公認(rèn)的主要公共衛(wèi)生問題[1]。當(dāng)慢性腎臟病逐步進(jìn)展到終末期腎臟病階段時,最主要的腎臟替代治療方式是血液透析,2019年全球約有350萬血液透析患者,我國血液透析患者達(dá)63.2萬例[2]。大樣本調(diào)查[3]研究顯示,患者比醫(yī)護(hù)人員更加重視身體癥狀和生活影響,所以患者需要通過賦能被給予更多發(fā)表意見的機會。同時也有研究表明,部分血液透析患者存在飲食不合理[4]、服藥依從性低[5]、透析不規(guī)律不充分[6]等情況,這些均會對治療效果造成影響。賦能患者可以調(diào)動其參與治療的積極性,提高自我管理的能力,改善血液透析患者的生活質(zhì)量。本文對血液透析患者賦能的研究進(jìn)展展開綜述,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員開發(fā)提高患者健康賦能的干預(yù)措施提供思考和借鑒。

1 賦能概念和內(nèi)涵

賦能(empowerment)在不同的領(lǐng)域有不同譯名,如賦權(quán)、授權(quán)、授能、贈權(quán)、增能等,護(hù)理學(xué)界一些學(xué)者認(rèn)為護(hù)士和患者不是權(quán)力的轉(zhuǎn)移和再分配,因此將其翻譯為“賦能”。健康賦能是由WHO提出,解釋為一種通過醫(yī)患積極合作的良性關(guān)系,來提升慢性病患者的自我護(hù)理能力的過程,有利于患者健康結(jié)局的改善以及生活質(zhì)量的提高[7]。美國護(hù)理專家提出了健康賦能理論,患者通過賦能將個人資源和社會環(huán)境資源充分互動,使自身能夠有效的參與健康管理,完成健康目標(biāo)[8]。國內(nèi)外的研究者在此基礎(chǔ)上逐漸豐富其內(nèi)涵,綜合概括[9]為:(1)健康賦能注重患者的體驗和自身資源。(2)健康賦能強調(diào)患者的自我意識和自我決策。(3)健康賦能重視人與社會環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的互動。(4)健康賦能既是動態(tài)的護(hù)理過程,也是健康促進(jìn)的結(jié)果。

2 賦能在血液透析患者中的研究現(xiàn)狀

國外對賦能進(jìn)行的研究較早,研究方法也形式多樣,有橫斷面研究、個案研究、質(zhì)性研究等。Inkeroinen等[10]設(shè)計了包含6個賦能知識維度的結(jié)構(gòu)化問卷,來評估透析患者對教育知識掌握主觀充分性,通過知識測驗評估患者健康素養(yǎng)水平的客觀充分性;其研究結(jié)果顯示,透析患者在主觀和客觀上對健康知識的掌握都不夠充分,說明了患者的賦能知識不足。Strauss等[11]對一個透析長達(dá)46年的高齡患者進(jìn)行跟蹤隨訪,分析影響其生存時間的原因,研究者認(rèn)為以健康促進(jìn)為目標(biāo)的個人賦能和良好的醫(yī)患關(guān)系可以使透析患者延長生存時間和提高生活質(zhì)量。另一項研究[12]強調(diào)了賦能血液透析患者及其護(hù)理人員的重要性,賦能可以幫助患者解決健康與管理等相關(guān)問題,并能夠促進(jìn)血液透析患者的自我效能感。Andersen等[13]通過質(zhì)性訪談,發(fā)現(xiàn)讓血液透析患者參與治療方案的決策可以優(yōu)化患者的治療;但是目前仍存在影響患者賦能的障礙:(1)不同患者的認(rèn)知,比如年輕的患者追求享受,難以維持限制飲食飲水的生活,年齡大的患者更相信自身經(jīng)驗而與醫(yī)生的建議產(chǎn)生沖突。(2)目前的政治、經(jīng)濟(jì)、組織結(jié)構(gòu)特征影響了以患者為中心的醫(yī)療保健發(fā)展。國內(nèi)對賦能的研究起步相對較晚,對血液透析患者賦能水平的研究尚未深入,目前研究主要停留在將賦能理論應(yīng)用于血液透析患者的自我護(hù)理管理中[14]。

3 血液透析患者的賦能教育內(nèi)容

賦能教育是一種以賦能和自我管理為核心,以教育過程為中心的新教育模式[15]。賦能教育分為5個步驟:明確問題、情感表達(dá)、目標(biāo)設(shè)定、制定計劃、結(jié)果評價[16]。(1)明確問題:護(hù)士根據(jù)對患者狀態(tài)的全面評估羅列出目前可能存在的問題,通過與患者的開放式交流,來引導(dǎo)患者思考血液透析管理過程中存在的困難,如飲食管理、用藥管理、病情監(jiān)測、日常生活管理等,確立患者當(dāng)前的健康問題。(2)情感表達(dá):鼓勵患者宣泄負(fù)性情緒及表達(dá)自我感受,如血液透析患者可能會出現(xiàn)自我負(fù)擔(dān)感,存在對疾病進(jìn)展的恐懼,注意傾聽并適時回應(yīng)。(3)目標(biāo)設(shè)定:通過與患者交流,引導(dǎo)患者對當(dāng)前存在的問題進(jìn)行自我管理,小組成員作為輔助角色,積極為患者提供醫(yī)療信息支持,協(xié)助其制定切實可行的短期、長期管理目標(biāo)。(4)制定計劃:由研究者根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)協(xié)助患者擬定可行、合理的健康促進(jìn)方案,如飲食、藥物、運動和日常生活管理等方面的護(hù)理計劃。(5)結(jié)果評價:協(xié)助患者自我監(jiān)督目標(biāo)的完成情況,不斷肯定患者與家屬的進(jìn)步。若沒有達(dá)到理想目標(biāo),積極查找原因并及時調(diào)整,增強患者自信,提高患者治療依從性。

4 賦能干預(yù)在血液透析患者的應(yīng)用

4.1個體式 賦能教育是由教育者為患者提供信息、支持和資源,發(fā)展患者解決自身問題的能力,從而達(dá)到健康目標(biāo)。吳茵等[17]通過基于賦能理論的液體攝入依從性健康教育對42例血液透析的患者進(jìn)行干預(yù),干預(yù)步驟按照賦能教育的5個步驟進(jìn)行,研究發(fā)現(xiàn)賦能教育可提高血液透析患者的液體攝入依從性,通過控制液體攝入量,使得急性低血壓發(fā)生率持續(xù)降低,但該研究因時間限制跟蹤時長為6個月,建議未來的研究延長隨訪時間,以全面評估賦能教育的長遠(yuǎn)效果。杜愛燕等[18]用相同的干預(yù)步驟對血液透析的患者進(jìn)行了賦能教育,結(jié)果顯示基于賦能教育的飲食管理可以提高患者白蛋白水平,改善營養(yǎng)狀況,提高其生活質(zhì)量。一項針對血透透析患者賦能教育效果的meta分析[19]顯示,賦能教育對白蛋白的影響在干預(yù)后第3個月和第6個月效果顯著,對飲食和液體攝入依從性和自我效能水平有著積極影響,同時該研究存在文獻(xiàn)納入質(zhì)量不高的局限性,建議今后的研究開展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照試驗進(jìn)行驗證。

4.2團(tuán)體式

4.2.1醫(yī)護(hù)團(tuán)體式 團(tuán)體賦能教育模式主要涵蓋溝通、指導(dǎo)、信任、共享4個方面,團(tuán)體教育可以為患者提供溝通氛圍,改善心理障礙,提高預(yù)后效果。醫(yī)護(hù)團(tuán)體賦能模式的第1步是要在衛(wèi)生專業(yè)人員和患者之間建立合作信任的關(guān)系,專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)患者的需求和狀況提供信息和資源,并在整個過程中扮演不同的角色,如健康促進(jìn)者、教育者和資源提供者。不同類型的患者會產(chǎn)生不同的賦能結(jié)果,包括提高自我決策能力、加強對日常生活的控制、改善健康狀況和生活質(zhì)量[20]。呂冬梅[21]對41例血液透析患者實施交互分析團(tuán)體賦能教育模式,過程分為5個部分,始創(chuàng)階段:建立干預(yù)團(tuán)隊,包括血液凈化專科護(hù)士、專科醫(yī)生、營養(yǎng)師和心理咨詢師;過渡階段:對患者全面評估;成熟階段:開展健康教育,包括心理和營養(yǎng)干預(yù);結(jié)束階段:評價干預(yù)效果,根據(jù)結(jié)果調(diào)整后續(xù)干預(yù)策略。研究結(jié)果表明,維持性血液透析患者實施交互分析團(tuán)體賦能教育模式,可有效改善患者的希望水平以及營養(yǎng)狀態(tài),提高遠(yuǎn)期治療效果,值得借鑒。在中國臺灣進(jìn)行的一項研究[22]實驗,由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和患者組成互助團(tuán)體,干預(yù)過程分為4個階段:評估、計劃、行動和反饋,在為期3個月的賦能干預(yù)后,血液透析患者的身體癥狀、社會支持和生活質(zhì)量都有顯著改善。

4.2.2家庭團(tuán)體式 以家庭為中心的賦能模式一個動態(tài)的、積極的、互動的社會模式,通過強調(diào)患者和其家庭成員的作用來改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量,同時可以減少治療的成本。何文梅等[23]將120例血液透析患者分成2組,實驗組進(jìn)行家屬賦能模式干預(yù),共4個階段(介紹講解、示范參與、解決疑問、家屬合作),結(jié)果顯示家屬賦能模式可以提高患者遵醫(yī)行為與自理能力,改善患者負(fù)性情緒,提高臨床護(hù)理質(zhì)量。第1屆國際家庭透析會議[24]指出COVID-19大流行期間,更容易感染病毒和嚴(yán)重并發(fā)癥的晚期腎病患者需要能夠在家里安全地保持隔離,有必要推廣家庭透析的遠(yuǎn)程護(hù)理,但同時面臨巨大障礙,其中患者和家庭缺乏相關(guān)教育是導(dǎo)致全球家庭透析接受率較低的因素之一;會議提出患者和家庭需要接受全面教育,賦予其能力,改善共享決策,同時提出了在親屬、護(hù)理人員或衛(wèi)生保健專業(yè)人員的幫助下促進(jìn)輔助家庭透析的重要性。Aghakhani等[25]以家庭為中心的賦能干預(yù)研究結(jié)果顯示,血液透析患者賦能后緩解了疲勞,提高了自我效能水平和生活質(zhì)量;另一項研究[26]顯示,可以減輕家庭護(hù)理人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)和提高護(hù)理能力,但仍需要大樣本量的進(jìn)一步研究來證實結(jié)果。

4.2.3社區(qū)團(tuán)體式 Jain等[27]進(jìn)行了一個以同伴教育為基礎(chǔ)的社區(qū)項目,由有著透析經(jīng)驗的志愿者和工作人員對準(zhǔn)備透析的患者提供透析治療的相關(guān)信息,賦予他們關(guān)于透析治療選擇的能力。參與該項目的患者表示自己從負(fù)面情緒中走出,對透析治療有了有益的了解,是這個項目幫助他們決定進(jìn)行透析治療,該項目通過同伴教育的方法賦予了患者做出血液透析治療時知情的選擇,幫助患者接受和選擇透析治療。一項針對血液透析患者的質(zhì)性研究[28]結(jié)果表明,醫(yī)護(hù)人員并沒有完全滿足患者自我管理的動機需求,患者并沒有從醫(yī)護(hù)人員那里獲得足夠的信息、咨詢和賦能;但是目前中國醫(yī)療人力資源緊張,獲得社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的合作是非常有必要的,通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支持和培訓(xùn)來跟進(jìn)患者的自我管理和健康促進(jìn)。

4.3個體式與團(tuán)體式結(jié)合 Moattari等[29]對40例血液透析患者進(jìn)行了一項隨機對照試驗,實驗組進(jìn)行了為期6周的賦能干預(yù),包括4次個人和2次小組咨詢。個人咨詢的過程包括評估患者,確定問題,制定計劃,患者家屬應(yīng)患者要求參與賦能過程。小組咨詢是由1名精神科護(hù)士進(jìn)行,內(nèi)容重點是壓力管理,通過現(xiàn)場患者交流經(jīng)驗、討論和反思,使患者了解自己和他人對情緒的應(yīng)對策略和解決問題的技巧,同時進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練,并給患者播放肌肉放松錄音以緩解壓力;研究結(jié)果顯示,賦能干預(yù)對改善患者護(hù)理自我效能感,生活質(zhì)量,血細(xì)胞比容,穩(wěn)定血壓和降低2次血液透析之間的體重增加量有積極影響。血液透析的治療方式對患者的自身狀況、情感認(rèn)知、社會生活等多方面有著顯著影響[30],需要一個更全面的方法來鼓勵患者積極參與長期疾病的自我管理中,個體式和團(tuán)體式相結(jié)合的賦能方式,可增進(jìn)患者健康決策能力、疾病管理信心和健康責(zé)任感。

綜上所述,血液透析人群逐年增加,他們對自己身體的變化、自身感受、體驗和需求更清楚,他們有能力和權(quán)力來管理自己的身體健康,給予患者賦能可以增強其信心、提高知識技能水平和加深對自己狀況的了解,在治療決策中更多考慮到患者的個人習(xí)慣、能力、偏好、經(jīng)驗和感受,有助于血液透析患者的自我管理和健康促進(jìn)。賦能患者仍面臨重重挑戰(zhàn):(1)患者對自我決策自我護(hù)理的意識不夠,不具備相應(yīng)的能力。(2)護(hù)理人員對賦能患者的意識不足,護(hù)患信任度低。目前,賦能在血液透析患者中的研究尚不深入,多數(shù)試驗只停留在賦能教育的干預(yù)上,并沒有在臨床實際中給予患者更多參與決策的權(quán)力,還望今后加大樣本量、多中心的研究,并將積極有效的干預(yù)落實到患者身上,使患者得到實惠,提高生活質(zhì)量,延長生存期。