稽留流產的臨床特征及相關因素分析

姚婷婷,鄭瑛紅,李琰瓊,嚴 瑾,范小斌

(西安市第三醫院婦產科,陜西 西安 710000)

稽留流產又稱過期流產,指胚胎、胎兒死亡后數天或數周滯留在宮腔未能及時自然排出?；袅鳟a的病因十分復雜,涉及染色體異常及感染、內分泌、母體、免疫、環境、社會及男方等因素[1]。臨床上有相當一部分的稽留流產病因不明確[2]?；袅鳟a終止妊娠時存在較高的風險,尤其是反復稽留流產更容易出現并發癥。因此,預防稽留流產是業內關注的熱點課題。本研究旨在探討稽留流產的臨床特征及影響因素,以期為制定稽留流產的預防措施提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年12月西安市第三醫院婦產科收治的210例稽留流產患者的臨床資料(觀察組)。納入標準:①符合《婦產科學》第9版[3]中稽留流產的診斷標準;②于本院建檔,規律產檢,且完善各項檢查。排除標準:①臨床資料缺失;②正常要求終止妊娠;③生殖器解剖學異常;④男方具有染色體異常、精子異常、職業暴露等高危因素。

選擇同期200例在本院正常產檢并順利分娩者的臨床資料(對照組)。納入標準:①單胎妊娠;②于本院建檔,規律產檢,且完善各項檢查;③妊娠期無明顯并發癥及合并癥;④足月分娩。排除標準:①臨床資料缺失;②合并心、肝、腎、肺、腦、血液、免疫等疾病。

本研究調查數據不涉及個人隱私信息,且經醫院倫理委員會批準(編號:H20200089)。

1.2 方法

通過本院病歷檔案系統收集研究對象的有關信息,包括一般人口學資料[年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、文化程度、居住地、生活習慣(主要采集有無主動吸煙、飲酒、飲咖啡史)等]、既往史及病史(孕次、產次、稽留流產史、死胎史等,貧血、乙肝病毒攜帶等)、孕期保健措施(補充葉酸、補鈣等)、甲狀腺功能[甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥、低游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)血癥、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)陽性]、凝血功能[纖維蛋白原(fibrinogen,FBG)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、D-二聚體等];性激素檢查、宮頸及陰道分泌物檢查[滴蟲、霉菌、沙眼衣原體(chlamydia trachomatis,CT)、解脲支原體(ureaplasma urealyticum,UU)等];TORCH檢查[弓形蟲(toxoplasma,TOX)IgM抗體、風疹病毒(rubella virus,RV)IgM抗體、巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)IgM抗體及單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)IgM抗體]。

1.3 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件分析數據,計數資料以例數(百分率)[n(%)]表示,采用χ2/Fisher檢驗;采用多因素Logistic逐步回歸法分析稽留流產的影響因素,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料

兩組在年齡、居住地、吸煙、飲酒、攝入咖啡因、貧血方面的分布比較差異均有統計學意義(P<0.05),而在BMI、文化程度、乙肝病毒攜帶、孕次、產次、稽留流產史、死胎史、補充葉酸、補鈣方面的分布比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料的比較 [n(%)]

2.2 兩組甲狀腺功能和凝血功能及黃體功能的異常分布情況

在甲狀腺功能方面,觀察組亞臨床甲狀腺功能減退癥發生率高于對照組,經比較差異有統計學意義(P<0.05),而兩組甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、低FT4血癥的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05),兩組均無TPOAb(+)發生;在凝血功能方面,兩組FBG異常、APTT異常、D-二聚體異常的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05);兩組黃體功能不全發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組甲狀腺功能和凝血功能及黃體功能異常分布的比較 [n(%)]

2.3 兩組生殖道感染和TORCH感染的檢測情況

觀察組CT、UU、RV、CMV的感染率均高于對照組,經比較差異均有統計學意義(P<0.05);而兩組滴蟲、霉菌、TOX、HSV的感染率比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組生殖道感染和TORCH感染率的比較 [n(%)]

2.4 影響稽留流產的多因素Logistic逐步回歸分析

將年齡、居住地、吸煙、飲酒、攝入咖啡因、貧血、亞臨床甲狀腺功能減退癥、CT感染、UU感染、RV感染、CMV感染差異有統計學意義的項目作為自變量,將稽留流產作為因變量,進行多因素Logistic逐步回歸分析,結果顯示,年齡≥35歲、吸煙、攝入咖啡因、CT感染、UU感染均是稽留流產的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 影響稽留流產的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

3.1 稽留流產的臨床特征分析

稽留流產在育齡期女性中有著較高的發生率,早期妊娠者中8%～20%會發展為稽留流產[4]。研究發現,發生稽留流產的原因主要涉及精神壓力、遺傳基因缺陷、不良習慣、環境因素、母體因素、內分泌異常、免疫功能異常等因素[5]。本文通過調查問卷的方法從母體因素、感染因素、內分泌因素、環境因素為切入點進行資料的收集與分析。

稽留流產患者的臨床特征總結為:①年齡趨于高齡化。本研究顯示,在210例稽留流產患者中,<35歲者發病率稍高于≥35歲者,與正常妊娠者相比,稽留流產患者的年齡總體偏大。崔亞美等[6]調查了3 910名早孕人工流產和稽留流產的女性,其中早孕人工流產女性的平均年齡為29歲,而稽留流產女性的平均年齡達到32歲?？梢姼啐g是稽留流產患者的一個顯見特征。②主要來自于城市。我院地處市區,居住在周邊的人口能方便快捷地享受到醫療資源;而農村人口居住地距市區較遠,一般傾向于前往更近的縣級醫院就診,受地理位置的影響,來自農村的患者明顯少于城市。③吸煙、飲酒及喝咖啡的習慣突出。本研究顯示,無論是稽留流產患者還是正常妊娠者,部分人群有吸煙、飲酒及喝咖啡的習慣,但在稽留流產患者中的比例明顯升高,分別達到36.2%、44.3%、35.2%。在胡立娜等[7]的調查中顯示,稽留流產患者吸煙、飲酒率更是達到71.43%、50.00%;甚至還有報道吸煙飲酒率高達80.80%[8]。可見吸煙、飲酒及喝咖啡對孕產婦而言是一種不良生活習慣,其對稽留流產患者普遍存在不良影響。④貧血發生率較高。貧血是妊娠期常見的合并癥,多數是由于營養問題引起的缺鐵性貧血,在發達國家中約23%的孕婦發生貧血,而在發展中國家這個比例高達52%[9]。本研究顯示,稽留流產患者貧血發生率為22.4%,高于正常妊娠者貧血發生率13.5%。胡立娜等[7]的研究顯示,稽留流產患者貧血發生率達到50.00%,但與未發生稽留流產者(43.62%)比較差異無統計學意義。這提示貧血是稽留流產患者與正常妊娠者共有的特征,并且這種特征可能在稽留流產患者中更為突出。⑤亞臨床甲狀腺功能減退癥發生率較高。亞臨床甲狀腺功能減退癥僅有血清促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone,TSH)水平升高,而總甲狀腺素(total thyroxine,TT4)和FT4水平正常[10]。妊娠期的生理性改變(包括甲狀腺激素結合球蛋白分泌增加、絨毛膜促性腺激素分泌增加、Ⅲ型脫碘酶活性提高等)會引起甲狀腺激素發生變化,因而容易出現甲狀腺功能異常。王悅菲等[11]研究顯示,正常妊娠行人工流產者中有11.9%存在甲狀腺功能異常,而在稽留流產患者中卻高達52.4%。本研究顯示,兩組甲狀腺疾病的發生率均較低,盡管如此,稽留流產患者亞臨床甲狀腺功能減退癥發生率高于正常妊娠者,其它甲狀腺疾病發生率無明顯差異。這提示稽留流產患者對亞臨床甲狀腺功能減退癥具有更高的易感性,也是其在甲狀腺問題上的主要特征。⑥生殖道感染率高。宮頸及陰道分泌物支原體或其他寄生蟲感染可能誘發宮頸炎、子宮內膜炎、輸卵管炎、尿道炎等,并且可以垂直傳播,危害宮內胎兒。胡立娜等[7]研究中,稽留流產患者UU感染率高達42.86%,明顯高于未發生稽留流產者。王紅鈺等[8]研究中有76.80%的稽留流產患者存在宮頸感染。本研究顯示,稽留流產患者滴蟲、霉菌、CT、UU的感染率分別為16.7%、10.0%、21.0%、29.5%,其中CT、UU感染率明顯高于正常妊娠者,與既往研究較為一致。TORCH檢查又稱“優生四項”檢查,TORCH是一組能導致胎兒流產、死胎、早產、先天畸形、胎兒宮內發育遲緩的病原體,可通過母體血液引起母嬰垂直傳播。本研究中稽留流產患者TORCH總體感染率低,介于1.0%～3.8%,其中以RV、CMV感染率最高。

以上分析可見,稽留流產患者具有明顯的臨床特征,這些特征可能獨立影響稽留流產的發生,為此對其進行了多因素Logistic逐步回歸分析。

3.2 稽留流產影響因素的分析

本研究顯示,年齡≥35歲、吸煙、攝入咖啡因、CT感染及UU感染均是稽留流產的獨立危險因素。

3.2.1 年齡因素的分析

本研究顯示,孕婦年齡≥35歲(OR=3.251)是稽留流產的獨立危險因素。近年來,我國調整了生育政策,高齡孕婦越來越多。高齡被公認為妊娠的不利條件。有研究顯示,女性27歲是流產風險的最低年齡,而30歲后流產風險幾乎呈直線上升[12]。年齡的增長會導致胚胎染色體異常風險隨之增加。崔亞美等[6]研究表明,32歲為易發胚胎染色體異常的臨界年齡。目前,隨著社會競爭日益激烈,來自職場和學業上的多重壓力使很多女性選擇晚婚、晚育,導致高齡孕婦比例增加。因此,在鼓勵女性適齡盡早生育的同時,還需要平衡其與社會和家庭之間的關系,建議女性把握最佳生育年齡。

3.2.2 吸煙飲酒及攝入咖啡因因素的分析

本研究顯示,女性吸煙(OR=5.480)和攝入咖啡因(OR=2.363)是稽留流產的獨立危險因素。銀萍等[13]研究顯示,吸煙、飲酒、服藥與稽留流產呈正相關。吸煙飲酒、職業暴露、日常輻射暴露可較準確地預測孕早期發生稽留流產的風險[8]。此外,盡管本研究中肥胖未納入稽留流產的獨立危險因素,但仍需關注肥胖對妊娠的影響,因為不良生活習慣一般與肥胖有關,而肥胖往往伴隨慢性炎癥狀態,對女性的心血管系統和生殖功能均有損害[14]。可見不良的生活習慣對稽留流產的發生具有重要影響,保持良好的生活習慣是預防稽留流產的基本措施。

3.2.3 生殖道感染因素的分析

生殖道感染是導致女性生殖健康損害的重要原因。由于妊娠期女性體內激素水平改變、陰道內糖原含量升高、陰道內菌群失調及免疫抵抗能力下降等原因,很容易增加生殖道感染的概率。生殖道感染是稽留流產的不利因素,然而病原體分布廣泛,不同病原體與稽留流產的關系及機制尚不完全清楚。研究表明,宮頸及陰道分泌物中存在巨噬細胞浸潤子宮內膜,并產生大量的腫瘤壞死因子和前列腺素E2,從而促進稽留流產的發生[15]。本研究中排除了滴蟲、霉菌對稽留流產的獨立影響因素,但CT感染(OR=10.545)和UU感染(OR=13.862)均是稽留流產的獨立危險因素。支原體是一種機會性致病菌,正常情況下不會引發感染,而當機體免疫力降低時可成為致病菌。UU是胎膜完整早產和胎膜早破羊水中最常見的病原體。UU可能通過介導白細胞介素(IL)-6、IL-8等炎性介質的釋放誘發宮內炎癥反應而參與稽留流產的發生過程[15]。UU感染與胎膜早破、流產等不良妊娠結局有關,可使稽留流產的風險增加4.3倍[16]。衣原體作為一種特殊的病原體,因其自身特點可穩定地寄生于宿主柱狀上皮細胞內,可導致流產、早產、胎膜早破、宮內生長遲緩及產褥期子宮內膜炎。雖然本研究中稽留流產患者的RV和CMV陽性率有所升高,但未成為稽留流產的獨立影響因素?？傊畱訌妼θ焉锲谂詡€人衛生保健的指導,避免微生物感染,重點做好CT和UU感染的防治,對降低稽留流產風險具有重要意義。

3.2.4 甲狀腺功能異常因素的分析

雖然甲狀腺功能異常在育齡期女性中發生率較高,且與母嬰結局有密切關系[10],但是否會增加稽留流產的風險尚不確定。TSH異常升高可對腺垂體功能產生抑制作用,使促性腺激素分泌減少,導致胎盤的營養代謝發生障礙,從而引起稽留流產。本研究顯示,稽留流產患者的亞臨床甲狀腺功能減退癥發生率明顯升高,但未成為稽留流產的獨立影響因素。

值得一提的是,妊娠過程中凝血功能會發生不同程度的改變,很多妊娠女性呈輕度纖溶亢進狀態。本研究顯示,無論是稽留流產患者還是正常妊娠者,凝血功能異常的發生率均較高,并不是稽留流產的高危因素,但可將其歸于流產的共有因素。黃體功能對于支持正常妊娠十分重要。有研究顯示,黃體功能不全與3.5%～10.%的不孕癥、4%的習慣性流產及35%的早期妊娠流產有關[17]。本研究顯示,稽留流產患者黃體功能不全發生率為1.9%,絕大多數稽留流產患者的黃體功能完善,黃體功能不全不是稽留流產的獨立危險因素。

綜上所述,稽留流產的發生與孕婦年齡、生活習慣、CT感染和UU感染密切關聯,臨床對于稽留流產的預防主要針對以上危險因素進行干預,可以降低稽留流產的發生率。