回授法健康教育模式在乳腺癌術后PICC帶管出院患者護理中的應用

陳潁 張影 劉娜娜 王影 石靜

乳腺癌是威脅女性健康的一種常見發病率和病死率最高的惡性腫瘤，外科手術是乳腺癌的住院治療手段[1]。大多數乳腺癌術后患者需要長期化療，但外周靜脈化療藥物外滲會破壞血管、導致局部組織壞死、功能障礙[2-3]。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是化療患者應用技術成熟的靜脈輸液途徑，可長時間留置輸注刺激性或高滲性化療藥物，避免反復靜脈穿刺[4-5],有助于提高乳腺癌患者術后化療治療的依從性。乳腺癌患者由于特殊的生理狀態，PICC在院內及院外使用過程中可出現脫出、感染、堵塞等并發癥[6]。提高患者及家屬有效的自我管理導管能力，可降低患者置管后并發癥發生率[7]。回授法（teach back method）是醫護人員采用雙向信息傳遞模式進行護理宣教的方法，即對患者講授相關健康教育知識后，通過不斷的提問，讓患者復述或演示，評估患者對知識的理解及掌握程度。對于患者未能理解的或理解錯誤的健康教育知識，由醫護人員再次針對性地指導和糾錯,直到其完全掌握所有相關健康教育知識[8-9]。醫院將回授法健康教育模式應用于乳腺癌術后PICC帶管出院患者護理過程中，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2022年5月醫院收治的乳腺癌術后置入PICC導管化療患者140例作為研究對象。納入條件：年齡大于20歲；女性，單側乳腺癌術后臨床病理學確診為惡性腫瘤；第1次行PICC置管化療；意識清晰，能夠進行有效地溝通，能夠自我進行PICC護理；擁有智能手機，會使用微信播放視頻。排除條件：有置管及化療禁忌證；拒絕本研究采用的健康教育方法；合并凝血功能異常及重要臟器功能不全；中途退出者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，各70例。觀察組患者平均年齡50.5±8.7歲；腫瘤類型：浸潤性導管癌53 例，浸潤性小葉癌5 例，導管內癌 12例；費用支付方式：自費4例，農村合作醫療54例，城鎮居民醫療12例；學歷：小學及以下 56例，中學11例，大學及以上3 例；置管部位：右上肢40例，左上肢30例。對照組平均年齡49.9±9.0 歲；腫瘤類型：浸潤性導管癌48 例，浸潤性小葉癌7 例，導管內癌 15例；費用支付方式：自費 5 例，農村合作醫療55例，城鎮居民醫療10例；學歷：小學及以下 52例，中學16例，大學及以上 2 例；置管部位：右上肢 32例，左上肢38例。兩組患者上述基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

護士長組織責任護士與PICC專科護士定期參加組織培訓并負責考核，培訓內容包括如何醫患溝通、PICC自我管理理論知識等。同時科室護理小組制作《乳腺癌術后PICC護理手冊》及乳腺癌術后PICC日常護理視頻，內容包括PICC相關知識、院外帶管期間PICC如何固定、帶管期間的注意事項，如演示穿衣、活動、手臂鍛煉、自我觀察、導管日常護理、各種并發癥觀察及預防等 。

1.2.1 對照組 患者置管術后由專科護士在示教室進行常規健康教育，如宣教化療期間毒副反應及護理操作流程，講解PICC護理注意事項及并發癥發生情況、心理干預及飲食管理，發放相關手冊。將符合入組條件的患者及家屬組建微信溝通群，使用微信推送播放相關PICC護理視頻；患者出院前由患者及家屬進行PICC沖洗、敷料更換等相關操作，責任護士再次講解及糾正等；患者出院后進行電話隨訪，以了解患者日常生活如何護理及院外指導PICC護理的注意事項。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用回授法進行健康宣教，措施如下。

（1）成立回授法健康宣教小組：由病區護士長擔任干預小組組長，從事甲狀腺乳腺外科專科護理工作4年以上主管護師、護師各2名擔任組員，1名甲狀腺乳腺外科高年資主治醫師擔任顧問，提供相關支持和指導。

（2）回授健康宣教方法：在置管術后當天，責任護士在示教室對患者及家屬采取回授法健康教育模式宣教；整個健康教育內容分2次宣教完成，教育時間控制在30 min內，宣教結束后再推送相關視頻在微信群內鞏固所學內容。具體實施步驟：責任護士先介紹宣教內容后，現場結合宣教模具先演示PICC導管沖洗、消毒、敷料更換步驟、播放PICC導管護理視頻，再請患者或家屬復述。根據演示的內容分步驟練習PICC導管護理內容。對不理解的部分再次進行宣教和護理操作演示。對動作錯誤或未做到位，護士采用自我歸因方法教患者進行正確練習，至到患者及家屬能準確地回答責任護士所提問的問題，正確演示PICC導管的護理操作流程，宣教結束。

（3）延續護理：院外通過電話隨訪及微信群收集患者資料，實施延續護理。

1.3 觀察指標

（1）自我管理能力：應用慢性病自我管理常用的自我管理能力評定量表（PIH），量表從健康知識掌握、自我監測、自我護理技能3個維度評估患者自我管理能力水平，每個維度評分區間0～8分,總分越高表明患者自我管理能力越好[10]。

（2）并發癥發生率：干預1個月后患者再次住院化療時，收集患者PICC帶管出院期間相關并發癥發生情況，包括PICC導管感染、靜脈炎、靜脈血栓形成、導管脫出、導管阻塞、非計劃性拔管等。

（3）導管留置時間：要求患者完成PIH量表填寫，隨訪時至患者化療療程結束時PICC導管留置時間。

（4）患者滿意度：采用問卷調查患者對護理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意及不滿意3個等級。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/觀察例數×100%。

1.4 數據分析方法

所有資料由雙人核對后錄入，使用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用“均數±標準差”表示，兩組間均數比較使用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我管理能力評分比較

護理干預前，兩組患者自我管理能力評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，觀察組患者健康知識掌握、自我護理技能、自我監測得分及自我管理能力總分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后自我管理能力評分的比較（分）

2.2 兩組乳腺癌術后患者PICC導管相關并發癥發生率比較

護理干預后，觀察組患者PICC導管相關并發癥發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者乳腺癌術后PICC相關并發癥發生率比較

2.3 兩組患者護理滿意率、PICC導管留置時間比較

護理干預后，觀察組患者護理滿意率高于對照組，PICC導管留置時間長于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意率、PICC導管留置時間比較

3 討論

3.1 回授法健康教育模式能夠提高乳腺癌患者術后PICC帶管自我管理能力

部分乳腺癌患者術后需要長期靜脈化療，但長期外周靜脈化療過程中易出現靜脈炎、導管堵塞、感染等并發癥[6]， PICC置管術后患者化療間隙期大多數缺乏醫護人員專業化指導，容易出現PICC導管感染、靜脈血栓形成、堵管及非計劃拔管等意外事件，從而影響導管留置時間及患者帶管的滿意度[11]。

影響健康教育效果的常見因素為患者的年齡、文化程度、學習及接受能力、有無接受隨訪等相關因素[12-13]。而PICC導管相關并發癥的發生多與患者未理解及掌握PICC帶管出院護理正確知識有關[9]。潘戀俊等[14]報道腫瘤化療居家患者并發CRI風險較高,高齡、合并T2DM、置管時間長、維護間隔時間長和PICC導管維護不規范是CRI發生的危險因素。既往護理工作中，責任護士因為工作較繁忙，大多數通過發放健康宣傳手冊、采用灌輸方式進行單項信息傳遞給患者，大多數患者無法充分理解、掌握健康教育信息，導致大多數信息被患者所遺忘[15]。文獻報道，通過網絡視頻及運用微信平臺推送PICC導管護理相關視頻這種健康教育模式可降低患者PICC置管并發癥及不良事件發生率,提高患者置管期間生活質量[16-17]。

通過回授法對患者分步驟宣教演示PICC導管護理方法及日常注意事項，現場結合宣教模具演示PICC導管維護步驟、觀看PICC導管護理視頻，再請患者練習PICC導管護理操作內容。對不理解的部分再次進行解釋和宣教，直到患者能夠完全掌握維護操作。這種采用雙向信息反饋方式的教育方式，使患者具備PICC導管的自我監測能力、增加自我管理意愿、提高積極參與術后自我護理能力。院外定期使用微信推送PICC導管護理知識視頻，患者可以主觀能動的反復播放觀看正確護理方法，幫助其加深記憶。本研究中將回授法健康教育模式應用于乳腺癌術后PICC帶管患者化療間歇期導管管理中，結果觀察組患者健康知識掌握、自我護理技能、自我監測得分及自我管理能力總分均高于對照組 ，說明回授法健康教育模式能夠提高乳腺癌患者在術后PICC帶管的自我管理能力，這與既往文獻報道一致[18-19]。

3.2 回授法健康教育模式能降低患者乳腺癌術后PICC導管并發癥發生率，延長患者導管留置時間

PICC導管術后并發癥的發生多與患者未理解和掌握帶管期間正確管道護理知識有關。患者及家屬的年齡、文化程度[20]、學習及接受知識能力、所掌握知識來源是影響健康教育效果的常見因素。傳統健康教育模式主要是通過醫務人員說教式講解，患者被動的接受單向式傳播健康教育知識，缺少有效地反饋互動[21]。通過微信平臺推送PICC導管相關護理知識如相關視頻、圖文、語音等多種形式進行健康教育推送，患者院內及院外仍可反復播放觀看,幫助其加深記憶，進而提高了患者自我管理能力[16-17]。本研究中兩組患者年齡偏大、文化程度偏低,且大多來自農村,健康知識來源受限。另外這類患者易受自身文化水平和自尊等因素的影響,健康教育中患者易存在對不理解教育的內容不敢承認、也不愿主動提問的現象。回授法健康教育尤其適用于此類患者。本研究通過回授法健康教育模式干預后，觀察組患者PICC導管相關并發癥發生率均低于對照組，這與文獻報道一致[22]。

3.3 回授法健康教育模式能提高乳腺癌術后PICC帶管患者滿意率，延長患者PICC置管時間

本研究結果顯示，通過回授法健康教育模式干預后，觀察組患者帶管滿意率高于對照組，PICC導管留置時間長于對照組，說明回授法健康教育模式能提高乳腺癌術后PICC帶管患者滿意率，延長患者PICC置管時間。總結其原因為觀察組通過建立微信交流平臺，采取回授法健康教育、微信推送視頻等針對性干預措施，使延續性護理服務滿足了患者PICC導管護理知識的需求。上述措施的開展，在提高乳腺癌術后PICC帶管出院患者自我管理能力、提升導管維護依從性、降低導管相關并發癥發生率方面均取得較好效果，進而也提高了護理服務滿意度[19]。

綜上所述，回授法健康教育模式能夠提高乳腺癌患者術后PICC導管的自我管理能力，降低患者PICC帶管出院的并發癥發生率，延長PICC置管時間，提高患者滿意度。本研究系回顧性分析，兩組患者年齡偏大、受教育程度偏低且大多來自農村地區，健康知識來源受限，患者對于PICC導管的護理宣教效果容易受教育水平及自尊心等因素影響；另外本研究樣本量有限，建議今后開展大樣本、多中心并結合家庭、社區的干預研究，探索綜合性、多學科及新的互聯網通信方式結合，創新延續性護理模式，探討其長期應用效果。