鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路行上頜骨囊腫切除術(shù)的效果比較

王斌，王健，胡曉東，江雪，劉衛(wèi)衛(wèi)

滄州市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北滄州 061000

上頜骨囊腫是頜面部常見的一種良性病變，因?yàn)榧膊〕跗跁r(shí)患者一般無(wú)自覺癥狀，導(dǎo)致大部分患者就診時(shí)囊腔較大，頜骨破壞較嚴(yán)重，患者面頰部、唇齦部的隆起明顯，使其容貌受到較大影響［1-2］。傳統(tǒng)多采用經(jīng)口入路行外科手術(shù)刮除，但存在手術(shù)創(chuàng)面大、易發(fā)生術(shù)后瘺等并發(fā)癥、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、治療效果不佳等缺點(diǎn)，導(dǎo)致其應(yīng)用受限［3］。近年來(lái)，開窗減壓術(shù)的療效得到驗(yàn)證，且該術(shù)式能有效保留頷骨及相鄰重要組織，因此逐漸在臨床中開展開來(lái)。但傳統(tǒng)經(jīng)口入路開窗減壓術(shù)仍然存在不足，如囊腔易污染、會(huì)影響術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間戴囊腫塞等，會(huì)給患者的正常生活造成不便［4］。隨著相關(guān)研究的不斷深入，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)入路行開窗術(shù)成為了可能［5］。該術(shù)式治療上頜骨囊腫的創(chuàng)傷小，不損傷牙齒，操作簡(jiǎn)單，且術(shù)后無(wú)需特殊處理，可獲得良好的臨床療效［6-7］。但該術(shù)式存在多種入路方式，不同入路之間的適應(yīng)證及治療效果如何有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究觀察了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路行上頜骨囊腫切除術(shù)的臨床效果，為上頜骨囊腫切除術(shù)的臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為上頜骨囊腫，年齡18～70歲；②已采用系統(tǒng)藥物治療，隨訪≥2個(gè)月后癥狀體征仍未得到改善；③擬行鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性疾病未控制者；②無(wú)法耐受手術(shù)者；③合并肝、腎、脾等重要臟器的嚴(yán)重疾病者；④合并感染性疾病、傳染性疾病、免疫功能障礙、凝血異常、精神疾病者。選擇2016年1月—2020年12月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的上頜骨囊腫患者150例，所有患者術(shù)前行影像學(xué)檢查，根據(jù)囊腫大小、范圍及其與上頜竇的位置關(guān)系制定合適的手術(shù)方案，其中經(jīng)鼻底開窗入路作為A組、經(jīng)上頜竇自然口入路作為B組、經(jīng)淚前隱窩入路作為C組，每組50例。A組男22例、女28例，年齡（41.68 ± 10.63）歲，病程（2.74 ± 0.65）年，囊腫直徑（3.60 ± 1.13）cm，單側(cè)發(fā)病47例、雙側(cè)發(fā)病3例。B組男21例、女29例，年齡（41.70 ± 10.59）歲，病程（2.77 ± 0.63）年，囊腫直徑（3.62 ± 1.10）cm，單側(cè)發(fā)病47例、雙側(cè)發(fā)病3例。C組男21例、女29例，年齡（41.72 ± 10.61）歲，病程（2.76 ± 0.65）年，囊腫直徑（3.59 ± 1.12）cm，單側(cè)發(fā)病48例、雙側(cè)發(fā)病2例。三組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-212-01），患者均簽署知情同意書。

1.2 鼻內(nèi)鏡下不同入路手術(shù)治療方法 三組術(shù)中取仰臥位，頭部墊一軟枕，抬高約30°；常規(guī)消毒、鋪巾，清除口腔、鼻腔分泌物，采用不同入路行鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫切除術(shù)。A組采用鼻底開窗入路：行局部浸潤(rùn)麻醉，于鼻內(nèi)鏡輔助下在鼻底開窗，使窗口向前、后分別抵達(dá)鼻前庭皮膚黏膜的交匯處及鼻底中段囊腫后緣，內(nèi)外分別抵達(dá)鼻中隔與下鼻道外側(cè)壁，保證術(shù)后開窗口的創(chuàng)面不閉合；于合適部位作一切口，將尖刀刺入囊腫鄰近鼻腔外側(cè)壁的隆突部位，溢出囊液后順鼻腔長(zhǎng)軸縱行切開囊腔，吸凈囊液，徹底對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，切除雙側(cè)皮膚與囊壁等；顯露囊腔，修整創(chuàng)緣；開放鼻前庭、鼻腔，讓其合二為一。B組采用上頜竇自然口入路：行全身麻醉，運(yùn)用反咬鉗切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇的自然口，顯露囊腫并將其切除；去除囊腔與上頜竇之前的間隙，保存正常的上頜竇黏膜與部分囊壁，形成一個(gè)完整囊腔。C組采用淚前隱窩入路：行全身麻醉，于梨狀孔內(nèi)側(cè)與下鼻甲前緣之間作一切口，切開鼻腔黏膜，游離鼻腔外側(cè)壁黏膜，顯露上頜竇各壁及囊腫；咬除大部分囊壁，清除囊腫中的囊液，讓囊腫和上頜竇合二為一；縫合切口，術(shù)后于下鼻道行開窗引流。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①圍手術(shù)期一般指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間。②疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）：記錄三組術(shù)后6、24 h的VAS［8］。③血清炎癥因子：三組分別于術(shù)前、術(shù)后12 h采集空腹靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。④并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄三組術(shù)后傷口局部感染、鼻翼塌陷、鼻唇麻木不適、雙目溢淚等并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。⑤復(fù)發(fā)情況：三組術(shù)后隨訪至少6個(gè)月，記錄術(shù)后末次隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較 見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間比較（）

表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間比較（）

注：三組比較，P均＞0.05。

組別A組B組C組n 傷口愈合時(shí)間（d）5.43 ± 0.51 5.47 ± 0.53 5.36 ± 0.55 50 50 50手術(shù)時(shí)間（min）11.32 ± 0.67 11.76 ± 0.70 12.01 ± 0.73術(shù)中出血量（mL）9.88 ± 0.42 10.05 ± 0.39 9.79 ± 0.44

2.2 三組術(shù)后VAS比較 見表2。

表2 三組術(shù)后6、24 h的VAS比較（）

表2 三組術(shù)后6、24 h的VAS比較（）

注：三組比較，P均＞0.05。

組別A組B組C組VAS（分）n 術(shù)后24 h 3.04 ± 0.67 3.06 ± 0.64 3.11 ± 0.69 50 50 50術(shù)后6 h 3.67 ± 0.79 3.65 ± 0.82 3.71 ± 0.74

2.3 三組手術(shù)前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較 見表3。

表3 三組手術(shù)前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較（μg/L，）

表3 三組手術(shù)前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較（μg/L，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別A組術(shù)前術(shù)后B組術(shù)前術(shù)后C組術(shù)前術(shù)后n IL-6IL-8TNF-α 50 41.43 ± 12.76 15.89 ± 7.26*99.35 ± 19.13 12.74 ± 9.34*3.36 ± 0.22 2.13 ± 0.26*50 42.07 ± 12.83 15.95 ± 7.21*99.71 ± 19.20 12.89 ± 9.27*3.40 ± 0.20 2.17 ± 0.23*50 3.32 ± 0.34 2.24 ± 0.20*41.86 ± 12.35 16.03 ± 7.33*98.94 ± 18.97 13.05 ± 9.21*

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 A組術(shù)后傷口局部感染1例、鼻翼塌陷0例、鼻唇麻木不適0例、雙目溢淚0例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%；B組分別為1、0、0、1例及4.00%，C組分別為0、0、1、0例及2.00%；三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C組術(shù)后復(fù)發(fā)0、0、1例，復(fù)發(fā)率分別為0、0、2.00%，三組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

頜骨因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)特殊且胚胎發(fā)育復(fù)雜，是人體骨骼中最易引發(fā)囊腫的部位［9］。上頜骨囊腫的發(fā)病部位隱秘，且疾病初期癥狀不明顯，導(dǎo)致早期診斷率較低。隨著病情的發(fā)展，囊腫會(huì)慢慢向病變部位四周膨隆，可累及鼻腔、上頜竇、眼、牙根、上唇等部位，也會(huì)使患者逐漸出現(xiàn)牙胚、牙齒畸形，繼而影響口腔功能［10-12］。從病因分析，目前認(rèn)為上頜骨囊腫與壁性、骨吸收因子性、流體力學(xué)增大有直接關(guān)系［13］。該病同時(shí)具有發(fā)病過程緩慢、呈漸進(jìn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成一定程度的影響［14］。在治療方面，臨床以頜骨囊腫切除術(shù)為主，該術(shù)式雖能切除囊腫，但由于患者面部的血管、神經(jīng)較多，于口腔內(nèi)進(jìn)行切口的術(shù)區(qū)視野較差，會(huì)對(duì)囊腫的完整切除構(gòu)成影響，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，也可能引起神經(jīng)支配區(qū)域的可逆或不可逆麻醉，從而增加患者痛苦［15］。

鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫切除術(shù)的治療效果顯著，且適應(yīng)性廣，適用于上頜骨囊腫突至鼻底以及處于鼻前庭未進(jìn)入上頜竇的患者，尤其適用于囊腫較大突出于鼻前庭外側(cè)者以及鼻底隆起飽滿者。術(shù)中借助鼻內(nèi)鏡進(jìn)行操作，視野直觀，能夠充分顯示囊腫內(nèi)壁，可提高術(shù)區(qū)視野，有利于辨別囊腫邊界，提高手術(shù)操作的精確性，盡可能地將囊腫組織徹底切除，避免囊壁殘留，也能減少盲目操作引起的手術(shù)創(chuàng)傷，可促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用還能在一定程度上縮小手術(shù)切口，盡可能避開重要血管與神經(jīng)，保留上頜骨骨質(zhì)與鄰近組織，降低機(jī)體炎癥因子水平以及術(shù)后切口感染、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率。但該術(shù)式存在多種入路方式，最常見的是鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路。研究指出，鼻底開窗入路適用于上頜骨囊腫突至鼻底但未進(jìn)入上頜竇者，上頜竇自然口入路適用于囊腫部位處于上頜竇后外側(cè)壁者，淚前隱窩入路適用于大多數(shù)上頜骨囊腫者（特別是囊腫和上頜竇間隔明顯者）［16］。另有研究發(fā)現(xiàn)，上述三種入路方式在鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫切除術(shù)中的療效相當(dāng)，患者術(shù)后恢復(fù)均良好［17］。

本研究結(jié)果顯示，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間均相近，提示三種入路方式的術(shù)中情況無(wú)明顯差異。手術(shù)為有創(chuàng)性操作，術(shù)后疼痛是常見的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后6、24 h的VAS均相近，提示三種入路方式對(duì)患者疼痛的影響無(wú)差異。上頜骨囊腫切除術(shù)后，患者的鼻腔易形成無(wú)效腔，且無(wú)效腔越大則術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，在各種炎癥因子和囊腔內(nèi)原有酶類物質(zhì)的共同影響下，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延緩，復(fù)發(fā)率升高。另外，手術(shù)操作及術(shù)后疼痛也會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，繼而出現(xiàn)炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致患者預(yù)后變差。本研究結(jié)果顯示，與同組術(shù)前比較，三組術(shù)后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均降低，但三組術(shù)后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；說明三組患者的炎癥反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后情況無(wú)明顯差異。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻底開窗入路、上頜竇自然口入路、淚前隱窩入路行上頜骨囊腫切除術(shù)的臨床效果相近，安全性相當(dāng)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的入路方式。