下肢皮膚缺損自體植皮患者微型皮片類MEEK式回植術修復供皮區創面效果觀察

唐黎珺，張筱薇，方強偉，張雨凡，李笑眉，徐剛，羅藝

1 上海市養志康復醫院（上海市陽光康復中心）骨與關節康復中心，上海 201613；2 蘇北人民醫院燒傷整形外科

淺層皮膚缺損患者在進行創面修復時，為封閉創面、促進瘢痕愈合及改善外形，常常通過選取自體健康皮膚經修剪后大張回植或制成郵票狀、網狀覆蓋創面。目前，術中常使用中厚皮片植皮術，中厚皮片包含表皮層及部分真皮層，具有容易生長、抵抗力強、柔軟有彈性、前期皮片收縮不明顯、愈后耐磨度高、色澤與正常皮膚接近等優點，其供皮區保留部分真皮可自行愈合。相較于刃厚皮和全厚皮，其手術效果更佳。但是，中厚皮片植皮術后供皮區易發生瘢痕增生、瘙癢破潰甚至感染，外觀受到影響［1］。因此，如何利用有限的中厚皮片既要最大面積覆蓋創面，又要盡可能減少供皮區取皮后所致的瘢痕，是在臨床治療中所亟需解決的問題。傳統意義上的點狀植皮或MEEK式植皮的皮片厚度約為3 mm，直徑約為3 mm，根據該要求限定，需重新取皮，增加了額外創面。因此，筆者提出了微型皮片類MEEK式回植術，術中供皮區皮片的厚度根據剩余皮膚所定，直徑依據創面范圍進行剪裁，盡可能均勻鋪滿，以防新皮生長不均。本研究觀察了下肢皮膚缺損自體移植患者微型皮片類MEEK式回植與郵票皮回植修復供皮區創面的臨床效果，為微型皮片類MEEK式回植術的推廣應用提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①因下肢皮膚缺損需接受植皮手術；②供皮區選擇大腿外側。排除標準：①合并循環系統、免疫系統疾病；②存在大血管、神經、肌腱及韌帶暴露；③合并局部癌變或癌前病變；④營養不良；⑤有活動性出血和出血高風險；⑥既往使用抗凝劑或血小板聚集抑制劑治療。選取我院燒傷整形外科同期收治并符合標準的患者40例，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組男10例、女10例，年齡（50.65 ± 14.23）歲，創面不愈合時間（40.10 ±20.02）d，燒傷15例、軟組織感染3例、皮膚壞死2例，創面面積（2.08 ± 0.64）cm2。對照組男11例、女9例，年齡（49.25 ± 12.90）歲，創面不愈合時間（39.85 ±27.95）d，燒傷12例、軟組織感染5例、皮膚壞死3例，創面面積（2.18 ± 0.68）cm2。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會批準（22ky341），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 供皮區創面修復手術方法 根據患者手術創面大小，采用電動取皮刀切取大腿外側所需面積的中厚皮膚，取皮厚度約為0.50 mm，修剪邊緣厚度不均的皮膚后，制成郵票狀或機器拉網覆蓋術區。觀察組采取微型皮片類MEEK式回植，將術中修剪后的剩余皮膚根據供皮區面積制成合適的微型皮片，再按一定比例貼于創面（OSID碼圖1）。對照組采取郵票皮回植。兩組回植后凡士林紗布加壓包扎固定，注意保持微型皮片不可挪動，術后1個月內每3～4 d定期對供皮區創面行半暴露換藥。

1.3 供皮區創面修復效果評價方法 ①供皮區創面愈合情況及完全上皮化的時間；②供皮區瘢痕情況評價：記錄兩組術后1、3、6個月的溫哥華瘢痕量表（VSS）評分和瘢痕評估量表（POSAS）評分。VSS采用專用玻片按壓瘢痕2 s后，根據色澤、厚度、血管分布、柔軟度4個方面進行評價，量表評分為1～15分，分數越高表示瘢痕越嚴重；POSAS從創面的疼痛、瘙癢、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感6個方面進行主觀評價［2-3］，每項1～10分，1分表示瘢痕特征接近于正常皮膚，評分越高表示瘢痕越嚴重；③供皮區創面感染及瘢痕情況：兩組術后隨訪6個月，記錄創面感染及瘢痕情況，按照《醫院感染診斷標準》行燒傷創面分泌物或痂下組織病原菌培養結果呈陽性者定義為創面感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料采用S-W正態性檢驗，呈正態分布以表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量的方差分析；非正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組供皮區創面愈合情況及完全上皮化的時間比較 術后7 d，觀察組部分凡士林紗布自行脫落，可見該處微型皮片向周圍爬行生長，皮片間隙出現上皮化；對照組小部分凡士林紗布可自行脫落，滲血較多，創面愈合緩慢。觀察組和對照組供皮區完全上皮化的時間分別為（8.90 ± 1.48）、（13.75 ±1.99）d，兩組比較P＜0.05。

2.2 兩組不同時間點VSS、POSAS評分比較 觀察組術后1、3、6個月VSS、POSAS評分均低于對照組相同時間點（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點VSS、POSAS評分比較（分，）

表1 兩組不同時間點VSS、POSAS評分比較（分，）

注：與對照組相同時間點比較，*P＜0.05。

組別觀察組術后1個月術后3個月術后6個月對照組術后1個月術后3個月術后6個月n VSS評分POSAS評分20 2.40 ± 0.49*3.10 ± 0.77*3.95 ± 0.80*5.70 ± 2.28*18.85 ± 6.68*25.25 ± 5.35*20 25.95 ± 6.00 36.15 ± 4.28 50.65 ± 8.04 5.35 ± 1.19 7.58 ± 1.15 12.10 ± 1.04

2.3 兩組術后供皮區創面感染及瘢痕情況比較 觀察組術后無感染者；對照組術后1個月出現創面感染2例，細菌培養均為金黃色葡萄球菌，予以換藥治療后好轉，再次行細菌培養為陰性。術后6個月，觀察組可見部分相鄰皮片融合，創面平坦，無異常突起，按壓時彈性接近正常皮膚，皮膚顏色較正常略深；對照組部分患者瘢痕突起明顯，不易按壓，顏色趨向于深棕。

3 討論

植皮手術中常取中厚皮片，在外觀、收縮性、耐磨性上更接近于正常皮膚；供皮區損傷平面已深達真皮層，僅保留少量毛囊、皮脂腺等皮膚附屬器官，可依靠基底的毛囊干細胞及邊緣的表皮干細胞分裂、增生及爬行，促進創面上皮化，但愈后易產生不同程度的增生性瘢痕，甚至瘢痕疙瘩［2，4］。創面愈合是指受損皮膚通過正常有序且及時的修復過程，達到解剖和功能上愈合的創面，包括炎癥期、增生期和重塑期，在任何階段受到全身或局部因素的影響都可能導致瘢痕形成［5］。瘢痕的主要病理特征是成纖維細胞過度增生、膠原蛋白大量沉積，皮膚拉伸強度和彈性降低以及毛囊缺損等［6］。皮片移植是皮膚缺損修復的常用方式之一，而供皮區瘢痕容易被忽視，給患者生活帶來很多困擾。因此，如何防止供皮區瘢痕的過度增生與攣縮，是我們迫切需要解決的問題之一。以往供皮區處理方法有：①內層用凡士林紗布覆蓋，外層用多層紗布加壓包扎。術后3 d除去外層厚紗，保持創面干燥，待上皮化后除去內層油紗，這種方法稱之為“濕性療法”。通過凡士林紗布隔離創面與外界，又可吸收滲液［7］。當滲液較多時，需及時換藥預防感染，同時在換藥過程中，剝離紗布會對正在上皮化的創面造成二次傷害；②將剩余皮膚修剪成1.5～2.0 cm2大小如郵票狀的皮片散在回植供皮區，該方法不浪費皮源，但在外形美觀上有所欠缺，愈后易有瘢痕形成，影響皮膚功能［8］；③在供皮區周圍另取小面積刃厚皮，制成郵票狀或網狀回植于供皮區，該方法額外增加了新創面，如何解決新創面又是一大問題。

MEEK植皮術的原理是將皮片分割為3 mm×3 mm大小的微型皮片，延長上皮化基線，增大再生潛能，從而加快上皮化速度。該術式可在專用套件的輔助下保證皮片大小一致，均勻整齊排列，節省時間，提高手術效率。常使用的MEEK擴展比例有1∶ 3、1∶ 4、1∶ 6、1∶ 9四種，其中擴展比低的皮片移植后皮片融合時間更短、創面愈合速度更快。在實際臨床應用中，MEEK植皮術常應用于大面積燒傷治療，在小面積植皮手術中不常使用MEEK套件，且供皮區創面也非等長寬。本術式套用MEEK原理，自行裁剪皮片邊長為2～4 mm大小，根據供皮區面積設計一定低密度擴展比等距排列覆蓋供皮區，稱之為微型皮片類MEEK式植皮。該術式優勢在于：①對皮片厚度要求不高，主要根據剩余皮膚而定，不浪費皮源，也避免了另取皮而造成的額外皮膚損傷［9-10］；②與MEEK植皮術相比，該術式同樣按一定擴展比人工回植于供皮區創面，未使用MEEK機器，亦可使愈合進程加快、縮短住院時間，也減少了患者的手術費用［11］；③傳統郵票植皮手術需要的皮片面積較大，常散在排列于創面，愈后外形不美觀，此外皮片間隙較窄不利于引流，易出現創面感染，而本術式供皮區皮片整齊劃一，生長分布均勻，引流通暢，不易感染，愈后外形更接近正常皮膚［12］。

VSS是目前國際常用的瘢痕評定方法，根據測試者的肉眼觀察及觸診患者瘢痕，從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個方面進行測定，具有操作簡單、內容全面的特點。POSAS中納入了患者的自評項目，從創面的疼痛、瘙癢、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感這6個方面進行主觀評價［2-3］。通過VSS及POSAS可以對瘢痕進行有效評估，前瞻性觀察瘢痕的發展趨勢，有利于未來指導臨床治療，減少工作中的盲目性。本研究結果顯示，術后7 d觀察組部分凡士林紗布自行脫落，可見該處微型皮片向周圍爬行生長，皮片間隙出現上皮化；對照組小部分凡士林紗布可自行脫落，滲血較多，創面愈合緩慢，觀察組供皮區完全上皮化的時間及術后1、3、6個月VSS、POSAS評分均低于對照組，說明觀察組供皮區創面恢復更好。本研究隨訪結果顯示，觀察組術后無感染者，且術后6個月可見部分相鄰皮片融合，創面平坦，無異常突起，按壓時彈性接近正常皮膚，皮膚顏色較正常略深；而對照組術后1個月出現創面感染2例，部分患者瘢痕突起明顯，不易按壓，顏色趨向于深棕。這表明微型皮片MEEK式回植術后供皮區無明顯瘢痕增生，皮片移植存活良好，外形及功能均比較滿意［13-14］。但本項研究不足之處在于因受到納入標準的限制，術區平均面積為2.0 cm2，不適用于MEEK植皮術，在未來可以選擇較大創面納入觀察組，比較其與類MEEK式治療效果的差別。