增強型體外反搏治療靜息心率增快的老年高血壓臨床效果觀察

楊海燕，劉爽，盧江曼

河北省第八人民醫院心內一科，石家莊 050024

高血壓是常見的慢性疾病，由于血管系統和心臟長期處于負荷狀態，患者極易出現心、腦、肝、腎等器官損傷，誘發心力衰竭甚至死亡等不良事件［1］。研究表明，由高血壓引發的心臟、大腦及全身組織的缺血性或出血性疾病及其對靶器官造成的損傷已成為老年人群死亡或殘疾的主要原因［2］。目前，人口老齡化已經成為我國重大的社會問題，高血壓發病人群數量龐大，發病率逐年升高［3］。研究顯示，高血壓發病前會先出現心率加快，靜息心率增快既是導致血壓升高的相關因素，也是心血管疾病發生的重要危險因素［4］。伴有靜息心率增快的高血壓患者心血管事件發生率及病死率更高，靶器官損害程度更嚴重［5］。因此，小劑量聯合用藥降壓的同時控制心率是近年來高血壓防治相關指南和共識特別強調的治療原則［6］。增強型體外反搏（EECP）是一種無創性輔助循環裝置，能輔助心臟做功，改善血液循環，被廣泛應用于心血管疾病的預防、治療和康復中［7］。本研究采用EECP治療靜息心率增快的老年高血壓患者，取得了較好的臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合2018年修訂版《中國高血壓防治指南》［8］中的原發性高血壓診斷標準，高血壓分級為1級（收縮壓140 ～ 160 mmHg，舒張壓60 ～ 90 mmHg），靜息心率80 ～ 100次/分［6］，且病情穩定；②年齡60 ～ 75歲，臨床資料完整。排除標準：①由腎實質性、內分泌性、腎血管性原因導致的繼發性及惡性高血壓；②因運動、咖啡、飲酒、發熱等引起的一過性心率增快，因貧血、甲亢、慢性阻塞性肺疾病等導致的繼發性心率增快；③合并嚴重肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞50 mmHg）、嚴重主動脈瓣關閉不全、肺源性心臟病、先天性心臟病、心肌病、嚴重左心功能衰竭、夾層動脈瘤、未控制的心律失常等；④合并出血性疾病或存在出血傾向，或正在使用抗凝劑；⑤合并肝腎功能衰竭、活動性血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成、大隱靜脈曲張、惡性腫瘤、多臟器功能衰竭、急慢性感染等。選取2021年1月—12月我院收治并符合上述標準的老年原發性高血壓伴靜息心率增快患者160例，隨機分為EECP組和對照組，每組80例。EECP組男47例、女33例，年齡（66.25 ± 5.78）歲，高血壓病程（12.24 ± 3.66）年。對照組男49例、女31例，年齡（67.55 ± 4.36）歲，高血壓病程（11.11 ±4.37）年。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核（2021科倫審第5號），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予生活方式指導，指導患者改變不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒，不宜大量飲用咖啡或濃茶；增加體育鍛煉和有氧運動，控制體質量，進行服藥依從性管理等。對照組口服富馬酸比索洛爾，初始劑量為1.25 mg，1次/日，若患者可耐受則每1 ～ 2周增加1.25 mg，最大用量每日不可超過5 mg，共12周。EECP組在對照組基礎上給予EECP治療，設置壓力值為0.4 ～0.5 kg/cm2，每次1 h，每日1次，共12周。

1.3 臨床效果觀察方法 兩組治療前后進行24 h動態血壓、動態心電圖及心臟超聲檢查，記錄動態血壓及動態心率相關指標、血壓及心率變異性相關指標、左心室肥厚相關指標。動態血壓相關指標包括日間收縮壓（dSBP）、日間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）、夜間舒張壓（nDBP）、24 h收縮壓（24 h mSBP）、24 h舒張壓（24 h mDBP）。血壓變異性相關指標包括24 h收縮壓變異系數（24 h SBPcv）、24 h舒張壓變異系數（24 h DBPcv）、日間收縮壓變異系數（dSBPCV）、日間舒張壓變異系數（dDBPcv）、夜間收縮壓變異系數（nSBPcv）、夜間舒張壓變異系數（nDBPcv）。動態心率相關指標包括日間心率（dHR）、夜間心率（nHR）、24 h心率（24 h HR）。心率變異性相關指標包括全部竇性R-R間期的標準差 （SDNN）、每5 min相鄰R-R間期均值標準差（SDANN）、全程相鄰R-R間期差值均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分率（PNN50）。左心室肥厚相關指標包括室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）和左心室質量指數（LVMI）［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料采用S-W正態性檢驗，呈正態分布以表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量的方差分析；非正態分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后動態血壓相關指標比較 與治療前比較，兩組治療后24 h mSBP、24 h mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均降低，且EECP組降低更明顯（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后24 h mSBP、24 h mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較（mmHg，）

表1 兩組治療前后24 h mSBP、24 h mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

nSBP n 24 h mSBP 24 h mDBP dSBP dDBP nDBP 組別EECP組治療前治療后對照組治療前治療后80 147.16 ± 11.22 114.65 ± 6.39*#82.63 ± 6.35 69.22 ± 5.26*#153.05 ± 7.95 120.11 ± 8.02*#88.20 ± 5.41 74.26 ± 6.41*#141.45 ± 9.11 110.55 ± 4.39*#80.16 ± 5.78 65.08 ± 3.66*#80 143.67 ± 8.41 115.28 ± 4.46*149.28 ± 9.19 120.21 ± 8.67*84.08 ± 5.24 72.55 ± 6.41*151.66 ± 8.62 124.04 ± 5.33*87.19 ± 7.64 76.19 ± 6.44*82.41 ± 6.33 69.46 ± 6.07*

2.2 兩組治療前后動態心率相關指標比較與治療前比較，兩組治療后dHR、nHR、24 h HR均降低，且EECP組降低更明顯（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后dHR、nHR、24 h HR比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

n dHR組別EECP組治療前治療后對照組治療前治療后nHR 24 h HR 80 91.45 ± 8.31 80.23 ± 5.06*#83.13 ± 7.66 63.40 ± 4.24*#88.05 ± 5.71 69.25 ± 3.46*#80 87.28 ± 5.20 79.42 ± 5.40*90.24 ± 7.37 84.16 ± 4.26*82.09 ± 6.64 73.55 ± 3.11*

2.3 兩組治療前后血壓變異性相關指標比較與治療前比較，兩組治療后24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv均降低，且EECP組降低更明顯（P均＜0.05）。EECP組治療后nDBPcv低于同組治療前及對照組治療后（P均＜0.05），對照組治療前后nDBPcv比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv、nDBPcv比較（mmHg，）

表3 兩組治療前后24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv、nDBPcv比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別EECP組治療前治療后對照組治療前治療后n 24 h SBPcv 24 h DBPcv dSBPcv dDBPcv nSBPcv nDBPcv 80 13.44 ± 3.62 10.17 ± 1.32*#15.09 ± 4.78 12.36 ± 2.86*#13.88 ± 2.66 9.91 ± 2.54*#15.25 ± 3.02 11.89 ± 2.21*#9.11 ± 2.45 8.29 ± 2.16*#12.73 ± 3.05 11.22 ± 2.17*#80 12.66 ± 3.14 12.00 ± 1.42 13.47 ± 3.57 11.31 ± 2.11*15.64 ± 4.22 13.06 ± 2.55*13.64 ± 2.71 11.71 ± 2.35*15.48 ± 3.60 13.09 ± 2.31*9.20 ± 2.32 8.85 ± 2.67*

2.4 兩組治療前后心率變異性相關指標比較 與治療前比較，兩組治療后SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均升高，且EECP組升高更明顯（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50比較（mmHg，）

表4 兩組治療前后SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別EECP組治療前治療后對照組治療前治療后n SDNN（ms）SDANN（ms）rMSSD（ms）PNN50（%）80 110.55 ± 19.21 125.41 ± 22.49*#98.27 ± 21.07 116.36 ± 16.75*#36.18 ± 7.22 44.29 ± 11.66*#5.26 ± 1.74 7.81 ± 1.07*#80 5.44 ± 1.03 6.86 ± 1.29*108.64 ± 25.02 119.09 ± 13.26*99.12 ± 19.04 110.12 ± 18.33*35.08 ± 8.71 40.54 ± 6.76*

2.5 兩組治療前后左心室肥厚相關指標比較 與治療前比較，兩組治療后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd均降低，且EECP組降低更加明顯（P均＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd比較（mmHg，）

表5 兩組治療前后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別EECP組治療前治療后對照組治療前治療后n LVMI（g/m2）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEDd（mm）80 112.18 ± 9.64 95.05 ± 4.62*#11.28 ± 3.11 9.24 ± 2.56*#12.45 ± 2.21 9.32 ± 1.28*#49.49 ± 5.34 43.02 ± 4.19*#80 50.46 ± 4.03 47.81 ± 5.74*115.84 ± 7.09 103.22 ± 6.87*11.35 ± 3.44 10.59 ± 2.61*12.78 ± 2.48 10.33 ± 1.07*

3 討論

流行病學研究證實，靜息心率增快是導致血壓升高的相關因素，約1/3的高血壓患者靜息心率＞80次/分，且收縮壓和舒張壓水平與靜息心率呈正相關關系，心率為60 ～ 79次/分的患者血壓水平更低，控制達標率更高［9-10］。俞家旺等［11］研究表明，高血壓患者靜息心率越快，越容易出現糖脂代謝紊亂。靜息心率增快患者交感神經長期慢性激活，可導致小動脈收縮，周圍血管阻力增加，使血壓進一步升高，并可通過增加動脈管壁壓力，產生沿切應力方向的振蕩，損傷血管內皮，促進動脈粥樣硬化，加重高血壓患者的心腦血管損害。而高血壓患者靶器官的損害又能使交感神經過度激活，導致心率加快，二者互為因果，形成惡性循環。因此，高血壓患者的心率變化越來越受到關注。國內外相關專家共識或指南均建議，對高血壓患者降壓的同時應控制心率，有利于緩解或者避免高血壓的進一步惡化。

我國《高血壓患者心率管理中國專家共識》中指出，對靜息心率＞80次/分、24 h動態心率＞75次/分的高血壓患者應進行心率的干預治療，首選藥物為β受體阻滯劑。比索洛爾是現階段臨床比較常用的選擇性β1受體阻滯劑，具有長效且高選擇性的特點，能夠在用藥后22 ～ 24 h內發揮長效的藥物作用，且服藥后2 ～ 3 h即可以達到血藥濃度的高峰，不良反應較少，不僅有利于對靜息心率、心率變異性的控制，還能改善交感神經活性，降低心率和血壓，尤其適用于伴有心率加快的高血壓患者，但長期服用易產生耐藥性，遠期療效并不理想。EECP通過在臀部及四肢處包裹氣囊，在心臟舒張期對氣囊進行充氣加壓，以升高主動脈舒張壓，降低心臟后負荷，增加心、腦、腎等臟器的血流灌注；在心臟收縮期將氣囊放氣，從而降低主動脈收縮壓，減少心臟射血期的阻力，加速血液流向遠端，進而改善心肌缺血，在心臟康復治療中發揮著不容忽視的作用。近年來相關報道還證實，EECP能夠增強降壓效果，減少降壓藥物的用量，相關作用機制可能為：①通過驅動血液流動增加了動脈剪切應力，促使血管內皮合成并分泌血管擴張因子一氧化氮、前列環素，抑制縮血管因子血管內皮素1釋放，改善血管內皮功能，調節血管張力，從而降低血壓；②增加腎血流灌注，從而減少腎素—血管緊張素—醛固酮系統升壓物質的釋放，產生協同降壓效果；③在驅返肢體動脈血的同時亦促進肢體靜脈回心血量增多，使中心靜脈壓升高，右心房容量負荷增加，進而刺激右心房釋放心鈉肽（ANP），從而發揮利鈉、利尿、降壓的作用［12-13］。本研究結果顯示，老年高血壓伴靜息心率增快患者在比索洛爾治療的基礎上聯合EECP治療后動態血壓水平及心率均較單獨應用比索洛爾患者降低。王紅宇等［14］研究也證實，隨著EECP治療時間的延長，高血壓患者的心率逐步下降，心律失常的發生也逐漸減少。本研究結果證實，EECP治療老年原發性高血壓伴靜息心率增快，不僅能降低患者的血壓和心率，還可改善血壓變異性和心率變異性，從而調節心臟自主神經功能，抑制左心室肥厚的進展，延緩高血壓心臟損害的進展。

原發性高血壓患者除了血壓持續性異常升高外，通常也會出現自主神經功能的失衡、受損。靜息心率增快就是腎素—血管緊張素—醛固酮系統激活、兒茶酚胺增加等導致的交感神經過度激活，迷走神經功能過度抑制，心臟自主神經調節失衡的結果。心率加快能直接反映交感神經過度激活，因此常常被稱為評價交感神經活性的“窗口”［15］。心率變異性指標能夠反映交感神經和副交感神經兩個系統的平衡以及張力，是公認的無創檢測心臟自主神經功能的重要指標，在預測惡性心血管事件中具有重要價值［16］。心率變異性降低提示自主神經調節功能紊亂，交感神經活性增強，迷走神經活性降低，使血壓、心率及血流動力學、血液流變學發生異常，從而加重高血壓患者的心、腦、腎等靶器官損害。曾紀勇等［17］研究證實，高血壓患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50 均較健康人群下降，其血壓調節能力減退，且心腎功能也不斷下降。王凌玲等［18］研究顯示，隱蔽性未控制高血壓患者交感神經活性增強，靶器官受損加重，且血壓變異性和心率變異性異常是靶器官受損的危險因素。

血壓變異性是血壓最基本的生理特征，隨著血管壁彈性異常、血容量改變，以及神經—體液—內分泌調節失衡，可發生血壓變異性病理性改變［19-20］。血壓變異性與心血管調節功能有關，而心血管調節的動態平衡受交感神經及迷走神經影響。血壓變異性升高往往意味著內皮功能障礙、血管收縮功能異常，高交感神經活性及迷走神經活性下降。因此，與心率變異性一樣，血壓變異性也能反映交感神經和迷走神經在心血管功能調節過程中的平衡關系，也是一種評價心血管自主神經活動的常用指標。血壓變異性升高會使血流對血管壁的機械性壓力和沖擊力發生波動，直接損傷血管壁，從而加重血管內皮細胞功能的損害程度，導致動脈粥樣硬化發生和發展，增加心腦血管事件發生的危險性。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后血壓變異性相關指標24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv均降低，而心率變異性相關指標SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均升高，且EECP組變化更明顯，提示EECP更有助于改善患者的血壓變異性和心率變異性。

心臟是高血壓最主要的靶器官，其中最常見的心臟異常體征為左心室肥厚，是高血壓患者心力衰竭、卒中、猝死的重要原因。當血壓和血壓變異性升高時，心血管系統處于高負荷狀態，可刺激心肌纖維蛋白合成，促進左心室肥厚的發生發展。此外，腎素—血管緊張素—醛固酮系統及交感神經的過度激活也在高血壓導致左心室肥厚的過程中發揮著重要作用［21］。交感神經激活時心率加快，心肌收縮力增加，心臟的壓力和容量負荷均增大，導致左心室心肌肥厚；交感神經活性增強還可上調α和β腎上腺素受體活性，從而影響心肌肥厚和纖維化的發生［22］。研究顯示，高血壓患者左心室肥厚程度隨著日間血壓變異性的增高而增加，且LVMI隨著收縮壓變異性的增加而增加［23］。動物實驗表明，頸交感神經節切除可明顯降低自發性高血壓大鼠的LVMI，抑制左心室肥厚及心肌纖維化，且該作用不依賴于血壓水平［24］。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd均降低，且EECP組降低更明顯。林志強［25］研究顯示，高血壓患者體內自主神經功能失衡，心率變異性降低，且隨著左心室重構的進展，心率變異性改變更明顯。因此，老年高血壓伴心率加快患者存在自主神經功能失調，進而導致血壓變異性和心率變異性的異常改變，最終導致患者心臟結構出現變化。

綜上所述，EECP有助于降低老年高血壓伴靜息心率增快患者的血壓和心率，改善血壓變異性和心率變異性，從而調節心臟自主神經功能，抑制左心室肥厚的進展。但本研究樣本量較小、觀察時間較短，確切結論及具體的作用機制尚有待大樣本多中心研究進一步探討。