抑郁障礙與中醫體質相關性研究的系統評價和Meta分析

胡文悅 韓振蘊 王振亦 常 澤 林景峰 馬華萍 王育純

(1 北京中醫藥大學深圳醫院〔龍崗〕,深圳,518100; 2 北京中醫藥大學東方醫院,北京,100078)

抑郁障礙是一類以情緒或心境低落為主要表現的疾病總稱,不同分類診斷體系中涵蓋了多種抑郁亞型,如抑郁癥、心境惡劣、經前期煩躁障礙等[1],中國流行病學調查研究顯示,抑郁障礙12個月患病率為3.6%,終生患病率約為6.8%,引起廣泛關注[2]。有學者認為,抑郁癥可能存在一種連續的過程,有抑郁癥狀表現但不符合抑郁癥診斷標準的閾下狀態可能是抑郁癥患病的預測因素,較正常人群更可能發展為抑郁癥[3-4],這與中醫體質學說的“體病相關”觀點存在一定共通性。“體病相關”認為,疾病發病與否,除外在致病條件外,人體內部的體質狀態也起著重要的作用,即某種體質存在著某些疾病的易感性和傾向性,是某類疾病的“共同土壤”,通過改善“土壤”或可稱為防治疾病起到重要的作用[5]。本文旨在通過對抑郁與體質關聯性研究的系統評價來初步明確抑郁人群體質分布比例及閾下狀態,抑郁障礙與健康人之間體質的差異,為之后從體質角度預防治療抑郁提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由2名研究者計算機檢索選擇國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database,CSPD)和PubMed自建庫起至2021年6月1日所有相關文獻。中文檢索詞為“抑郁”“亞健康心理”“混合性焦慮抑郁障礙”“體質”。英文檢索詞為“depression”“Mixed Anxiety and Depressive Disorder”“mental sub-health”“Subthreshold Depression”“constitution of TCM”。另外手工檢索其他相關雜志、會議論文等,查找相關的灰色文獻。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 納入各程度抑郁狀態與中醫體質相關性的所有類型臨床研究。

1.2.2 研究對象 研究對象為不同程度抑郁狀態患者,即除抑郁癥外還包含閾下抑郁(Subthreshold Depression,SD)、混合性焦慮和抑郁障礙(Mixed Anxiety and Depressive Disorder,MADD)。

1.2.3 文獻質量評價評價標準 由第一作者根據納入文獻特征,采用澳大利亞喬安娜循證護理中心研制的橫斷面研究偏倚風險評價標準[6],參考李志更等[7]、黎明全等[8]相關研究進行文獻質量評價,對條目符合程度賦值,未描述或不符合要求為0分,描述不詳細為1分,詳細描述為2分,得分大于總分70%認為偏倚風險較低。

1.3 排除標準 由嚴重器質性疾病導致精神障礙等不符合上述診斷標準的研究;綜述、理論探討、經驗總結、Meta分析等非臨床研究文獻,基本信息不全無法提取數據或數據報道有誤的文獻;同一研究數據重復發表或部分發表取數據最全文章;非中、英文文獻。

1.4 診斷標準 西醫診斷要求符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》(CCMD-3)、第10次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)中抑郁發作或混合性焦慮和抑郁障礙標準,SCL-90量表陽性篩查、17項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17,HAMD-17)評分≥7分、Zung抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)≥50分、總體衰退量表(GlobalDeteriorate Scale,GDS)≥4分或流調中心抑郁自評量表(Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)≥16分。中醫體質采用王琦國醫大師的體質評分量表,具體分為9種體質,依據2009年中華中醫藥學會《中醫體質分類判定標準》(ZZYXH/T157-2009)的判斷及分類標準最后判斷[9]。結局指標為各體質人數及比例。判定標準表見表1。

表1 體質分類平和質與偏頗質體質判定標準

1.5 資料提取 將獲取的所有文獻導入軟件NoteExpress排除重復題錄,閱讀題目及摘要后排除部分不符合標準的文獻,后提取資料,內容包括作者、研究年份、診斷標準、人口學特征、各體質類型人數。其中存在分歧的部分由第3位研究者裁決。

1.6 統計分析 應用R軟件進行單個率的Meta分析得到抑郁人群9種體質分布比例及其95%置信區間[10],繪制森林圖。閱讀全文發現研究中存在不同程度分型的抑郁患者分組報道,自評輕度或可能存在抑郁、輕型抑郁、混合型焦慮抑郁障礙等抑郁類型均可歸屬于存在抑郁癥狀但不滿足重性抑郁障礙診斷的閾下抑郁狀態范疇。作為重性抑郁障礙的病前階段,閾下抑郁既與重性抑郁障礙存在癥狀、功能損傷的一致性和轉歸的連續關聯性,也有其作為亞健康狀態程度輕、可自愈的特異性,因而西醫干預策略側重點是不同的。同理,對于中醫來說閾下抑郁作為未病態的癥-證-體質也可能有別于抑郁癥,針對未病態的認識和干預中醫體質學有天然優勢。為了明確閾下抑郁與抑郁癥、心理健康人群的體質差異,將亞臨床、亞健康、自評輕型、混合型焦慮抑郁障礙類人群單獨分為閾下抑郁亞組進行Meta分析得到對應9種體質分布比例及其95%置信區間。再對得到的分布頻率較高和較低的體質針對不同程度分組分析差異,應用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件分析程度較輕的抑郁與中重度抑郁的體質差別、抑郁與健康對照間的體質差別,以比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信區間描述各研究的效應值,采用Q檢驗結合I2定量評估研究間異質性大小選擇對應模型,I2≤50%認為異質性小釆用固定效應模型,I2>50%即組間異質性較大時,若臨床異質性不明顯,則采用隨機效應模型進行Meta分析,否則分析異質性來源。采用倒漏斗圖分析評估發表偏倚的程度。如有報告結果與同類研究差異過大、與常規理論認識不符、數據可靠性差的研究,則不納入數據的合并分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 各數據庫共檢索文獻342篇,刪除7篇重復,應用NoteExpress閱讀題目摘要根據納排標準初步刪除274篇,閱讀全文最終納入14項研究[11-24],均為中文文獻,發表年份為2011—2020年,覆蓋北京、上海、廣州、河北、山東、四川、江蘇、浙江、湖北、重慶共10個省、自治區或直轄市。

2.2 納入研究表 共10 484例患者納入研究,病例來源包括體檢人群、社區或機構人群、門診或住院患者。14項研究質量評價均值為68.3%。各項研究特征及質量評價見表2。

表2 納入研究的基本特征

2.3 抑郁人群體質分布頻率單個率的Meta分析結果

2.3.1 全抑郁人群體質分布頻率 納入14項研究中所有存在抑郁或閾下抑郁狀態的人群體質分布頻率存在高度異質性[11-24],采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,分布頻率較高的體質分別為氣郁質0.27(95%CI為0.22～0.33),氣虛質0.26(95%CI為0.19～0.32),陽虛質0.21(95%CI為0.12～0.31);分布頻率較低的體質分別為特稟質0.06(95%CI為0.03～0.10),平和質0.11(95%CI為0.04～0.19),濕熱質0.12(95%CI為0.07～0.18)。各體質分布頻率、95%置信區間及I2值見表3,圖1～9。

圖1 全部類型抑郁人群平和體質分布

圖2 全部類型抑郁人群氣虛體質分布

圖3 全部類型抑郁人群陽虛體質分布

圖4 全部類型抑郁人群陰虛體質分布

圖5 全部類型抑郁人群痰濕體質分布

圖6 全部類型抑郁人群濕熱體質分布

圖7 全部類型抑郁人群血瘀體質分布

圖8 全部類型抑郁人群氣郁體質分布

圖9 全部類型抑郁人群特稟體質分布

表3 全抑郁人群體質分布頻率

2.3.2 閾下抑郁亞組體質分布頻率 根據各研究采取的測評形式的不同,依照自評或醫生評價抑郁程度為非重性或心境惡劣的8項含閾下抑郁人群體質判定的研究分為亞組討論,包括利用《個體身心健康調查量表》[11]、CCMD-3[12]、SCL-90評定的亞臨床抑郁[23],ICD-10診斷的混合型焦慮抑郁障礙(亞臨床閾下抑郁狀態)[19-20],SDS自評抑郁量表50～60分[14,16],及GDS自評量表5～8分的自評輕度抑郁狀態[21]。該亞組也存在高度異質性,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果與全部類型抑郁人群體質分布情況略有差異,但同樣相對于常模偏頗體質比例相對均升高。高頻體質依次為氣郁質0.38(95%CI為0.21～0.54),陰虛質0.21(95%CI為0.11～0.31),氣虛質0.20(95%CI為0.12～0.28),陽虛質0.20(95%CI為0.09～0.30);分布頻率較低的體質分別為特稟質0.03(95%CI為0.01～0.06),平和質0.06(95%CI為0.02～0.10)。各體質分布頻率、95%置信區間及I2值見表4,圖10～18。

圖10 閾下抑郁人群平和體質分布

圖11 閾下抑郁人群氣虛體質分布

圖12 閾下抑郁人群陽虛體質分布

圖13 閾下抑郁人群陰虛體質分布

圖14 閾下抑郁人群痰濕體質分布

圖15 閾下抑郁人群濕熱體質分布

圖16 閾下抑郁人群血瘀體質分布

圖17 閾下抑郁人群氣郁體質分布

圖18 閾下抑郁人群特稟體質分布

表4 閾下抑郁亞組體質分布頻率

2.4 不同人群的體質分布差異比較

觀察全類型抑郁人群、閾下抑郁人群與一般人群常模體質分布情況并初步比較,可以發現二者雖有相似點但體質分布頻率不完全一致,這可能與病情程度是相關的。為明確抑郁人群相較無抑郁人群的差異體質、探索病情程度在抑郁人群體質分布頻率的影響,選擇體質分布頻率高的且與一般人群可能存在差異的氣郁質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、平和質、痰濕質、濕熱質共7種體質類型,劃分抑郁與非抑郁對照亞組、閾下抑郁與中重度抑郁亞組進行Meta分析,比較幾種類型人群的體質分布差異。

2.4.1 氣郁質 8項研究報告非抑郁與抑郁人群的體質判定[14-15,18,20-24],I2=89%,使用隨機效應模型分析,氣郁體質分布差異有統計學意義(P<0.000 01),說明抑郁人群氣郁體質分布比例高于非抑郁人群。見圖19。4項研究報告閾下抑郁與中重度抑郁人群體質判定[12,14,16,21],I2=97%,使用隨機效應模型分析,氣郁體質分布差異無統計學意義(P=0.84),說明閾下抑郁與中重度抑郁人群氣郁體質分布比例相當。見圖20。

圖19 非抑郁與抑郁人群氣郁體質分布比較

圖20 閾下抑郁與中重度抑郁人群氣郁體質分布比較

2.4.2 氣虛質 8項研究報告非抑郁與抑郁人群的體質判定[14-15,18,20-24],I2=94%,使用隨機效應模型分析,氣虛體質分布差異有統計學意義(P=0.000 4<0.05),說明抑郁人群氣虛體質分布比例高于非抑郁人群。見圖21。4項研究報告閾下抑郁與中重度抑郁人群體質判定[12,14,16,21],I2=82%,使用隨機效應模型分析,氣虛體質分布差異有統計學意義(P=0.01<0.05),說明中重度抑郁人群氣虛體質分布比例高于閾下抑郁人群。見圖22。

圖21 非抑郁與抑郁人群氣虛體質分布比較

圖22 閾下抑郁與中重度抑郁人群氣虛體質分布比較

2.4.3 陽虛質 8項研究報告非抑郁與抑郁人群的體質判定[14-15,18,20-24],I2=96%,使用隨機效應模型分析,陽虛體質分布差異無統計學意義(P=0.86>0.05),說明抑郁人群陽虛體質分布比例與非抑郁人群相當。見圖23。4項研究報告閾下抑郁與中重度抑郁人群體質判定[12,14,16,21],I2=44%,使用固定效應模型分析,陽虛體質分布差異無統計學意義(P=0.32>0.05),說明中重度抑郁人群陽虛體質分布比例與閾下抑郁人群相當。見圖24。

圖23 非抑郁與抑郁人群陽虛體質分布比較

圖24 閾下抑郁與中重度抑郁人群陽虛體質分布比較

2.4.4 陰虛質 8項研究報告非抑郁與抑郁人群的體質判定[14-15,18,20-24],I2=91%,使用隨機效應模型分析,陰虛體質分布差異有統計學意義(P=0.01<0.05),說明抑郁人群陰虛體質分布比例高于非抑郁人群。見圖25。4項研究報告閾下抑郁與中重度抑郁人群體質判定[12,14,16,21],I2=86%,使用隨機效應模型分析,陰虛體質分布差異無統計學意義(P=0.81>0.05),說明中重度抑郁人群陰虛體質分布比例與閾下抑郁人群相當。見圖26。

圖25 非抑郁與抑郁人群陰虛體質分布比較

圖26 閾下抑郁與中重度抑郁人群陰虛體質分布比較

2.4.5 平和質 8項研究報告非抑郁與抑郁人群的體質判定[14-15,18,20-24],I2=95%,使用隨機效應模型分析,平和體質分布差異有統計學意義(P<0.000 01),說明抑郁人群平和體質分布比例低于非抑郁人群。見圖27。4項研究報告閾下抑郁與中重度抑郁人群體質判定[12,14,16,21],I2=0%,使用固定效應模型分析,平和體質分布差異無統計學意義(P=0.19>0.05),說明中重度抑郁人群平和體質分布比例與閾下抑郁人群相當。見圖28。

圖27 非抑郁與抑郁人群平和體質分布比較

圖28 閾下與中重度抑郁人群平和體質分布比較

2.5 發表偏倚評估 以氣虛質和氣郁質的全抑郁人群分布比例為指標,對納入文獻進行偏倚評估,應用倒漏斗圖分析,文獻分布對稱性不佳,存在偏倚可能。見圖29～30。

圖29 氣郁體質倒漏斗圖

圖30 氣虛體質倒漏斗圖

3 討論

經過對全抑郁人群體質分布及閾下抑郁亞組分析可以發現,氣郁質在抑郁人群中分布較多,而氣虛質僅次之,占比均在20%以上,接下來是陽虛質、陰虛質分布較多,而平和質比例明顯較低,占比低于10%,可見抑郁人群存在體質的偏頗,而且這種偏頗在亞臨床的閾下抑郁狀態中已經存在。按人群是否抑郁劃分比較后可以發現,氣郁質、氣虛質、陰虛質在抑郁人群分布比例較大差異有統計學意義,平和體質分布在抑郁人群較非抑郁人群少也較為明顯,說明抑郁人群的氣郁質、氣虛質、陰虛質分布有特異性,未來可從抑郁的這幾項體質入手繼續深入研究。按人群抑郁輕重程度劃分,氣虛質在中重度抑郁中的比例高于閾下狀態,差異有統計學意義;氣郁、陰虛、陽虛、平和質分布則未見明顯統計學差異,說明氣虛體質可能與疾病嚴重程度相關。因納入輕中重分組比較的文獻僅有4項,這部分研究有待更多補充才可提供更可靠的參考。

體質是一個較為長期的穩定的特質。體質學認為,氣虛質以元氣不足為主要特征,平素語音低弱,氣短懶言,容易疲乏,精神不振;氣郁質以氣機郁滯為主要特征,平素易神情抑郁,情感脆弱,煩悶不樂。這一描述與抑郁障礙情緒郁結、低能力感、多思乏力的常見癥狀表現較為貼合,有理由推測可能是因為2種體質特性的存在而更容易發作抑郁,從與非抑郁人群的比較中我們可以發現這點。從體質本質來看,氣郁重在氣機的郁滯不通,《黃帝內經·素問·舉痛論》中提到“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣”,氣郁質人格存在敏感多疑、情緒不穩定的特點,經歷生活事件或者壓力時則易發作抑郁,相對來說是有一定能量來支持情緒波折的過程;氣虛質的關鍵是存在正氣的不足,人格特點更多表現為內向膽怯,氣虛除先天不足外也可由長時間或者高強度的內耗導致,重性抑郁有較為嚴重的“精氣神”的折損,加上易復發的特性,氣虛質的人群應對這種波折的能力較差,事件或壓力出現時本不富裕的氣機也需要聚集對抗,對應的疾病狀態可能更加嚴重,所以可以解釋本研究中中重度抑郁人群的氣虛體質比例顯著高于閾下抑郁人群。在抑郁障礙的譜系中,閾下狀態變為重性抑郁抑或是心境惡劣的疾病進程是較為漫長的,體質在其中較證候的時間節點相對長而穩定,但也會在更加漫長的病程和生活經歷中發生變化,存在氣郁質、氣虛質之間轉變或兼夾變化,這要求我們在其中從時間維度上做更深入的研究。

在研究過程中可以看到,中醫體質學方面,自2009年中華中醫藥學會發布《中醫體質分類與判定》以來[6],各地借助這一權威工具開展了大范圍辨識以及體病相關的研究工作,本文納入文獻均應用該標準判定體質,具有統一性,但本研究包含了一部分老年患者,老年版中醫體質分類判定標準并未被應用,可能存在體質判定的偏差。同時,根據體質理論,不同的年齡、地域、水土、氣候、罹患其他疾病均可能表現出不一樣體質特點[5,25],現有全部抑郁與體質的相關研究經嚴格的納排后無法完全排除此類因素的干擾,故可能因此存在偏倚,對結果的解釋有局限。抑郁障礙的診斷方面,本研究納入抑郁相關診斷以CCMD-3、ICD-10中抑郁癥、混合性焦慮抑郁障礙相關標準較為常見,然而抑郁障礙可能存在一個連續的從亞健康到患病的過程,其程度的輕重、癥狀的多少、持續時間的長短以及遭遇事件節點等因素的影響決定了患者被判定為何種亞型的抑郁,這一過程通過精神科醫師訪談診斷較為精準,但在大規模調查中訪談效率較低,所以本研究納入文獻中不少應用自評量表來對程度做判定,這種診斷標準的多元化在文獻質量評價時被考慮到,同時也可能是異質性產生的來源。單個率分析受到樣本量差異影響,異質性通常較高,但不會決定研究結果是否準確,可為抑郁障礙的體質分析提供參考,調體質角度盡早針對性干預或可成為控制抑郁疾病連續發展的新可能。

利益沖突聲明:無。