治療踝關節Bosworth骨折脫位1例*

施生民 袁俊虎 陳賢藝 傅煊健 曾 巍 華志勛 包志強 陳 揚,

1 廣東醫科大學,廣東省湛江市 524023; 2 佛山市第一人民醫院骨科

踝關節骨折是臨床上常見的四肢骨折損傷,但Bosworth骨折脫位是一種少見的特殊踝關節損傷類型[1]。Bosworth骨折脫位在1947年由David Marsh Bosworth首先報道,誤診率極高,其特點是在外旋暴力作用下,腓骨近端骨折向后方移位,并交鎖于脛骨后嵴處[2]。因骨間膜、韌帶及腓骨肌腱被拉緊,閉合手法復位比較困難,常需手術切開治療。如果Bosworth骨折脫位沒能早期診斷,用一般踝關節骨折的治療手段對待,將會導致圍手術期嚴重并發癥,如骨筋膜室綜合征、距骨缺血性壞死及創傷性關節炎等[3]。本例踝關節Bosworth 骨折脫位患者由于早期正確診斷,及時行切開復位內固定手術,避免了嚴重并發癥的出現,取得良好預后效果,報道如下。

1 病例資料

患者女,32歲,主因“騎車不慎摔倒扭傷致左踝腫痛、畸形、活動障礙4h”于2022年6月7日入院。患者無法對受傷當時患肢的具體體位描述清楚,由家屬送我院急診就診。既往體健,無基礎疾病。查體:生命體征平穩,神志清楚,左小腿及踝部腫脹明顯,可見左踝關節外翻畸形及反常活動,未見明顯皮損及活動性出血,左腓骨下段壓痛,左小腿縱向叩擊痛陽性,可捫及骨擦感,左踝可捫及明顯空虛感,左下肢皮膚感覺存在,左側足背動脈搏動可捫及,各足趾活動良好。急診行踝關節X線片發現左腓骨下段骨折,斷端嵌頓,局部成角,左踝關節脫位(見圖1),因當時患者患肢極度外翻且疼痛劇烈,拍攝正位片時擺放體位受限。初步診斷:左踝關節骨折脫位(Bosworth骨折),Weber C型。急診立即予行手法復位石膏外固定后予收入院,并完善踝關節三維CT示左踝關節復位成功,左腓骨下段骨折,左脛骨內踝及后緣可見2處骨折線,骨折端分離(見圖2),為減少軟組織創傷,給予患者局部冰敷,甘露醇消腫,盡快完善各項術前檢查,待左踝關節皮膚軟組織消腫后予切開復位內固定手術。手術經過:患者在插管全麻后,采用俯臥位,患肢綁下肢止血帶,術野常規碘酊、酒精消毒,鋪無菌巾。先取左小腿外側下端切口長約12cm,逐層切開顯露左側腓骨,約于腓骨中下1/3處見斜形骨折,移位明顯,予復位骨折,克氏針臨時固定,選擇OA腓骨7孔鋼板固定,鋼板上下孔予以2枚鎖定螺釘固定,其余5孔予以普通螺釘固定。沿上述切口繼續往后踝方向顯露,保護周圍肌腱、血管、神經,顯露后踝骨折端,見骨折明顯移位,予復位骨折,選擇2枚4.5mm中空螺釘(威高)內固定。多角度透視見骨折復位良好,內固定位置好,踝關節活動無受限。術中透視見內踝骨折移位明顯,予點式復位內踝骨折塊,于內踝尖向脛骨方向置入4.0mm中空螺釘1枚固定。透視見內踝骨折復位良好。予以沖洗切口,逐層縫合,無菌輔料覆蓋,彈性繃帶包扎患肢,術畢。術后復查X線(見圖3),給予石膏固定4周,傷口每天換藥至2周后拆線,拆除石膏外固定后再繼續佩戴踝關節支具4周,門診隨診定期復查X線片,且根據患肢恢復情況決定開始踝關節功能鍛煉及負重行走時間,術后2個月復查時未訴左踝關節不適,踝關節屈伸活動度無受限,踝關節AOFAS評分92分,此時基本恢復日常活動。

圖1 踝關節正側位X線

圖2 術前三維CT重建

圖3 術后復查踝關節正側位X線

2 討論

Bosworth骨折脫位是一種復雜以及少見的踝關節損傷,漏診率和誤診率都很高,1947年首先由 Bosworth 報道該損傷病例及其特點。Won等[4]通過對10年內的踝關節骨折患者(n=3 140)進行回顧性研究表明,Bosworth骨折脫位的患病率(n=51)為1.62%,其中Bosworth骨折脫位的術前診斷率僅為56.86%(29/51),10例在術中確診,因此在接診踝關節骨折患者時要高度警惕此病的發生。導致 Bosworth 損傷的最常見損傷機制是扭轉,大多數為踝關節處于極度外翻體位,即為踝關節骨折Lauge-Hansen分型的旋后外旋型 (Supination-external rotation,SER) 骨折,所以在踝關節相對于膝關節明顯外旋的情況下,應始終懷疑 Bosworth 損傷,并且多數為 Danis-Weber B或C型骨折[5]。 Bartonicek等[6]研究報道約有88%的Bosworth骨折脫位為 Weber B 型。其損傷主要涉及 7 個部位,依次為下脛腓前聯合韌帶、下脛腓后聯合韌帶,前內側關節囊,骨間膜,腓骨向后側脫位,腓骨骨折,內外踝骨折或三角韌帶斷[7]。因損傷機制的差異,各類患者涉及的部位表現各異,據報道有不合并腓骨骨折的Bosworth損傷患者[8],但是所有Bosworth骨折脫位患者都有腓骨交鎖在脛骨后方,此為本病的重要特征。相對于常見的踝關節損傷,Bosworth骨折脫位早期發生嚴重并發癥的可能性明顯增高,例如筋膜室綜合征、神經血管損傷、關節僵硬、距骨缺血性壞死和骨關節炎等[3]。

Bosworth骨折脫位診斷難度較高,如何做到早期診斷,避免錯失最佳治療時間及其重要。該類損傷除了能在患肢踝部見到明顯的外翻畸形外,影像學檢查是早期診斷的最佳手段。X線上Axilla征是一種影像學標志征象,可用于識別 Bosworth 骨折脫位患者。Khan等[9]提出Axilla征的出現是因為脛骨持續內旋,使腓骨骨折近端交鎖于脛骨后側在脛骨穹窿內側骨皮質表現出密度增高影,當出現該表現時應高度懷疑此病。另外可加拍攝小腿全長片,此時因踝關節極度外翻,X線示膝關節與踝關節正側位片不一致。CT能夠更加清晰的顯示骨折形態,對早期明確診斷該病幫助極大,特別是三維CT重建,在重建骨組織的應同時進行軟組織重建,以排除前關節囊、脛骨后肌腱、拇長屈肌腱、神經血管束等嵌入關節內,以確定無法復位的原因并準確幫助早期干預,為閉合復位或者對術中切口選擇提供幫助。

穩定性是旋后外旋型踝骨折治療的關鍵問題,是決定手術與非手術治療的最重要因素之一。 手術干預僅用于繼發性移位風險高的不穩定骨折。然而手術也有存在并發癥的風險,例如傷口感染、肺栓塞、植入或固定失敗、死亡、截肢和再次手術的可能性[10]。 Bosworth 骨折脫位是一種極不穩定的骨折脫位,導致距腓前韌帶、前下脛腓韌帶和三角韌帶嚴重損傷。當通過手法實現解剖閉合復位時,保守治療對外科醫生和患者來說是一個巨大的挑戰。這些挑戰包括踝關節穩定性、恢復正常運動范圍的能力以及創傷性關節炎的風險。 在本案例中,結合 X 線和 CT 掃描仔細評估踝關節骨折類型是手動復位的先決條件 ,成功的手動復位是保守治療的核心,其次是提供外部穩定性的U型石膏夾板。對于某些無法復位的踝關節骨折脫位,閉合復位和石膏固定的保守治療可以產生良好的效果。

對于閉合性踝關節骨折脫位,首先予以閉合復位,糾正脫位畸形以避免二次傷害,然后用踝關節支具或石膏固定制動,最后根據影像學檢查及軟組織腫脹來決定手術時間。但 Bosworth骨折一般不易手法復位,屬于難復性踝關節骨折脫位。本例患者雖然術前通過手法復位復查X光顯示脫位已糾正,但極不穩定,容易再次脫出或骨折移位。造成Bosworth骨折脫位不易復位的原因主要有兩點:(1)踝關節周圍軟組織嵌入;(2)踝關節骨折塊的阻擋。假如對Bosworth損傷不夠重視,未及時采取恰當治療措施,到了后期踝關節腫脹進一步加重,極易出現骨筋膜室綜合征或者創傷性關節炎等嚴重后果。很多相關文獻報道對于該損失應該及早急診手術治療,盡管患肢損傷嚴重,但假如能夠早期識別并且及時積極治療,術后功能仍恢復較好[11]。如本例患者骨折脫位且周圍軟組織損傷嚴重,但術后2個月復查時踝關節屈伸、內外翻活動與健側相對無明顯差別,功能恢復較滿意,無明顯疼痛癥狀。

Bosworth 骨折脫位是由旋轉暴力導致的一種少見損傷,診斷困難,一般情況下保守治療難度較大,常需要切開復位手術治療。加深對該疾病的認識,掌握其臨床特征及相關影像學特點,有助于早期明確診斷并且把握最佳手術時機,以獲得最佳治療效果,避免骨筋膜室綜合征、關節僵硬等嚴重并發癥的發生。