腎盂沖洗結合負壓吸引取石在輸尿管軟鏡碎石術中的臨床研究*

龍福芝 趙彬李 陳文元 徐小龍 周立權

廣西醫科大學第二附屬醫院泌尿外科,廣西南寧市 530000

腎結石是泌尿外科常見的疾病,發病率為1%～5%,居泌尿外科住院患者的首位[1]。目前,臨床對于腎結石的治療主要采用手術的方式,通過手術去除結石,以達緩解病情的目的[2]。在輸尿管軟鏡出現之前,腎結石的治療多采取體外沖擊波(ESWL)和/或經皮腎鏡(PCNL)治療,但ESWL對于較大的結石或者某些成分的結石碎石效果并不好,而PCNL有穿刺導致腎臟大出血的風險。因此在輸尿管軟鏡手術出現之后,其應用的范圍越來越廣,甚至部分較大(>2cm)的腎結石也可以采用輸尿管軟鏡手術。近年來,輸尿管軟鏡碎石術在臨床上得到較好的應用,具有創傷小、術后恢復快等特點。既往采用的傳統輸尿管軟鏡碎石術雖可在腎盂內將腎結石擊碎,但無法有效且快速的排出碎石,導致排石效率大大降低,且術中使用的套石籃取出碎石過程操作煩瑣,明顯延長了手術時間[3]。該術式是在一個相對封閉的環境中實施,術中對腎盂行持續的灌注及沖洗極易導致腎集合系統內的壓力升高,引發反流[4-5]。術中對腎盂及腎盞的長時間灌注極易增加毒素和細菌逆流入血的概率,使得術后感染發生率增高,病情嚴重者可導致感染性休克[6]。因此,高效促進碎石排出對降低腎內壓力及減少毒素逆流導致的感染具有重要作用。而負壓吸引取石有助于及時清除碎石,減輕因持續灌注及沖洗增加的腎集合系統內壓力,有助于減少二次取石發生率,對促進預后恢復具有重要作用[7]。鑒于此,本研究選擇于我院住院的200例腎結石患者,采用腎盂沖洗結合負壓吸引取石術治療,旨在探究其臨床應用效果,并為手術方式的選擇提供可靠參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1—12月于我院住院的200例腎結石患者,采用隨機數字表法分為觀察組(n=100)及對照組(n=100)。兩組一般資料對比,無統計學差異(P>0.05)。見表1。本研究獲醫院倫理委員會批準。

表1 兩組圍術期指標比較

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標準 納入標準:所有患者均經CT及B超檢查明確診斷為腎結石,且存在明確的手術指征;病歷資料齊全;患者或家屬均知曉,簽署同意書。排除標準:伴有腎臟、肝臟、心臟、肺臟等重要臟器功能異常;凝血或造血功能障礙;其他系統惡性腫瘤或轉移瘤;存在嚴重的基礎性疾病;感染或傳染性疾病;伴有先天性尿道狹窄或畸形,軟鏡鏡頭無法于尿道中進行操作;先天性髖關節骨折或髖關節畸形等無法活動,或無法擺出截石位體位者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規輸尿管軟鏡碎石術治療,操作方法如下:于術前1～2周留置雙J管幫助患者擴張輸尿管,手術時患者保持膀胱截石位,常規消毒鋪巾,首先使用輸尿管硬鏡探查患側輸尿管情況,明確患側輸尿管是否存在扭曲、狹窄等影響輸尿管通暢的情況,膀胱內部是否伴有其他病變等信息,然后通過輸尿管鏡腔插入斑馬導絲,留置成功后退出硬鏡,在斑馬導絲引導下插入F12～14的軟鏡鞘,將輸尿管軟鏡經軟鏡鞘置入,觀察腎盂、腎盞等情況,并明確結石部位、數量及大小,然后置入鈥激光光纖,設定功率為1.0～1.5J/10～15Hz,并采用蠶食法進行碎石,將結石擊碎呈粉末狀或細小顆粒狀,使用碎石網籃將較大的結石(3～5mm)取出,細小顆粒狀的結石(要求直徑≤2.0mm)讓其自行排出,之后再次對腎盞及腎盂進行檢查,明確無活動性出血及體積較大的結石后退出輸尿管軟鏡及軟鏡外鞘,用輸尿管硬鏡再次留置雙J管,留置導尿管,手術結束。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上加用腎盂沖洗結合負壓吸引術,方法如下:常規輸尿管軟鏡碎石術手術操作方法及步驟均與對照組一致,軟鏡鞘用帶有負壓接頭的鞘,外接負壓管吸引,待碎石結束后將光纖拔出,經軟鏡操作通道插入斑馬導絲直至腎盂內,留置導絲后退出軟鏡,在導絲引導下插入F6輸尿管導管直至腎盂內,導管末端連接沖水泵,對腎盂進行充分沖洗。待沖洗液倒流至軟鏡鞘末端時,將負壓吸引器打開,吸出沖洗液及結石碎末,當沖洗液變清時停止沖洗,拔出導管和軟鏡鞘,再次使用輸尿管硬鏡留置雙J管、導尿管,手術結束。兩組術后均收集術中排出的結石,經風干后再行稱重。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組圍術期指標:包括手術時間、術后血色素水平、住院時間。(2)對比兩組結石清除率:對術中收集及術后排出的結石進行風干后稱重,計算出密度后乘以結石的體積,計算得出結石的重量,并將排出的結石/結石的總重量后得出結石清除率。(3)對比兩組術后白細胞及降鈣素原水平。(4)對比兩組術后并發癥發生率:包括發熱、出血、石街形成等。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 相比于對照組,觀察組手術時間較長,住院時間較短,有統計學差異(P<0.05);兩組術后血色素水平比較,無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術后白細胞及降鈣素原比較 觀察組術后即刻及術后2h白細胞水平均低于對照組,且術后2h降鈣素原水平低于對照組,有統計學差異(P<0.05);但兩組術后即刻降鈣素原水平比較,無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后白細胞及降鈣素原水平比較

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組發熱、術后出血、石街形成發生率低于對照組,有統計學差異(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組結石清除率比較 觀察組術后1d及術后30d結石清除率均高于對照組,有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組結石清除率比較[n(%)]

3 討論

腎結石屬泌尿外科常見的多發性疾病,手術是治療腎結石最有效的手段之一。近年來,隨著醫療技術的快速發展,腎結石的手術治療方法較多,且不同手術獲得的臨床效果不盡相同。經皮腎鏡碎石取石術有較好的清石作用,但穿刺腎臟容易引起腎損傷,有時甚至會引起大出血等危險情況,因此越來越多的泌尿外科醫生在尋找一種風險較小而碎石清石效果好的手術方法。輸尿管軟鏡碎石術在臨床上得到較好的應用,其具有創傷小、術后恢復快等特點。但輸尿管軟鏡碎石取石術存在碎石取石效率低的缺點,另外由于術中在一個密閉的環境中操作,持續的水流沖洗和壓力過高都容易導致水分反流入血,毒素吸收從而導致患者出現中毒反應,嚴重時會出現膿毒血癥,危及患者生命。因此在更好地碎石取石的基礎上,盡量降低手術并發癥發生成為臨床熱門研究課題。腎盂沖洗+負壓吸引取石術就可以很好地解決上述難題。

本研究結果顯示,相比于對照組,觀察組手術時間較長,住院時間較短,有統計學差異(P<0.05),兩組術后血色素水平比較,無統計學差異(P>0.05);觀察組術后即刻及術后2h白細胞水平均低于對照組,且術后2h降鈣素原水平低于對照組,有統計學差異(P<0.05),表明與傳統輸尿管軟鏡碎石術治療相比,在輸尿管軟鏡碎石術中采用腎盂沖洗結合負壓吸引手術操作較為復雜,多次沖洗碎石及負壓吸引取石等操作過程,使得手術時間相對較長,但該術式對患者造成創傷較小,術中出血量較少,不會影響患者血色素水平,術后恢復較快,故住院時間較短。另輸尿管軟鏡碎石取石術是在一個相對封閉的環境中進行,術中需持續灌注沖洗腎盂,使得腎集合系統內壓力大大增加,進而導致反流[8-9]。此時采用腎盂沖洗結合負壓吸引的技術不僅可促進腎結石的排出,提高清石率,同時還可有效降低腎盂內壓力,減少沖洗液的反流,降低機體對毒素的吸收,從而降低術后并發癥發生率[10-11]。本研究結果顯示,觀察組發熱、術后出血、石街形成發生率低于對照組,術后1d及術后30d結石清除率均高于對照組,有統計學差異(P<0.05),表明腎結石患者在輸尿管軟鏡碎石術中采用腎盂沖洗結合負壓吸引,可以更加有效地促進結石排出,減少石街等并發癥的發生。張羽白等[12]研究人員分析負壓吸引鞘與普通鞘在輸尿管軟鏡治療腎結石中的效果,結果顯示,使用負壓吸引鞘的患者手術時間較短,術后1d及30d結石殘余率較低,術后即刻降鈣素原及白細胞水平均較低,充分說明采用負壓吸引灌注液體與結石碎片的負壓吸引鞘在腎結石輸尿管軟鏡碎石術應用中效果更佳,有助于提升結石清除率,降低術后并發癥發生率,安全性較高。這與本次研究結果相一致。

綜上所述,輸尿管軟鏡碎石術中采用腎盂沖洗結合負壓吸引在腎結石患者應用中能夠有效提高結石清除率,利于縮短住院時間,且該術式對患者造成刺激較小,對血色素水平無明顯影響,術后并發癥少,安全性高,具有較高的臨床推廣應用價值。但本次研究納入樣本量較少,術后隨訪時間較短,在后續研究中需進一步擴大研究樣本量,延長術后隨訪時間,以獲得更加確切的手術效果。