超聲引導下豎脊肌平面阻滯在脊柱手術術后鎮痛中的應用*

孫雪峰 龐 博 曲 茹

黑龍江省佳木斯市中心醫院麻醉科 154002

疾病統計學表明[1],腰椎疾病的發病率顯著增加,且趨于年輕化,脊柱外科手術是解除此類神經源性疼痛的主要術式。但脊柱手術創傷大,且會涉及骨骼、皮下組織、肌肉,易引起術后疼痛,不僅影響術后功能恢復,而且會增加術后并發癥發生風險。因此,術后充分有效的鎮痛對于提升手術效果、改善功能、加快康復至關重要。然而,隨著超聲技術的發展,局部區域鎮痛已成為術后多模式鎮痛的核心組成部分[2]。豎脊肌平面阻滯(ESPB)是一種新型超聲引導區域阻滯技術[3],其將局麻藥注射到豎脊肌和橫突之間的筋膜平面,具有安全、易操作、有效的多重優點。目前ESPB主要在髖關節手術、胸科手術、泌外科手術等手術的復合麻醉和鎮痛中有應用。為研究超聲引導下ESPB在脊柱手術中的應用效果,本文選取在我院行脊柱手術的86例患者展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月—2022年5月在我院行脊柱手術的86例患者,按照隨機數字表法分為兩組,各43例。對照組男25例,女18例;平均年齡(50.16±6.28)歲;平均BMI(22.71±2.54)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級23例,Ⅱ級20例;平均手術時間(4.62±0.81)h;病因:椎管狹窄10例,腰椎間盤突出23例,退行性腰椎滑脫10例。ESPB組男23例,女20例;平均年齡(520±6.17)歲;平均BMI(22.53±2.62)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級21例,Ⅱ級22例;平均手術時間(4.70±0.73)h;病因:椎管狹窄12例,腰椎間盤突出22例,退行性腰椎滑脫9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。入選標準:符合臨床手術指征;年齡18～63歲;對研究涉及藥物具有耐受性,滿足ESPB要求;美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級者;知情本研究者。排除標準:合并其他脊柱疾病者;入組前長期服用鎮痛藥物者;手術部位有手術史者;BMI嚴重異常者(BMI<18kg/m2或>28kg/m2);合并嚴重器質性疾病者;凝血功能不全者;有局部麻醉過敏史者;精神障礙者。我院醫學倫理委員會已批準本項研究。

1.2 方法 兩組均采用靜—吸復合麻醉,建立靜脈通路,監測生命指標,控制麻醉深度。靜脈注射1.5～2.0mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司,20ml∶0.2g,國藥準字H20030115)、0.15～0.20mg/kg順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,10mg/瓶,國藥準字H20060869)、0.3～0.6μg/kg舒芬太尼(IDT Biologika GmbH,5ml∶375μg×5支,注冊證號H20100123)誘導麻醉。進行氣管插管,連接麻醉機通氣,術中泵注3～5mg/(kg·h)丙泊酚、0.15～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉,維持血流動力學穩定。ESPB組實施上述麻醉前,給予超聲引導下ESPB,患者取俯臥位,醫師預估操作范圍并在腰椎目標階段做好標記,同時用超聲探頭自矢狀位掃描定位,后外移對關節突、椎體橫突實施掃描,于二者之間凹槽內水平進針至橫突骨質。對標記好的腰椎目標階段進行局部麻醉,向內注射0.5%羅哌卡因[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,10ml∶100mg(按鹽酸羅哌卡因計),國藥準字H20060137],每側15ml,觀察約30min,如無異常則進行全身麻醉兩組患者術畢清醒后,48h內均行靜脈自控鎮痛(PCIA),方法如下:100μg舒芬太尼+10mg托烷司瓊[Novartis Pharma Schweiz AG,2ml∶2mg(按托烷司瓊計),H20100737]+100ml生理鹽水,完全溶解后,按照3ml/h速度泵注,靜息狀態下視覺模擬評分法(VAS)>4分時,肌注40mg帕瑞昔布鈉補救鎮痛。

1.3 觀察指標 (1)手術指標:順式阿曲庫銨用量、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、蘇醒時間、拔管時間。(2)術后疼痛程度[4]:采用VAS評估疼痛程度,該評分法以10cm直尺為標尺,0cm端代表0分表示不痛,10cm端代表10分表示劇烈疼痛,分值越高越疼痛。記錄兩組患者術后4h、8h、12h、24h和48h五個時間點靜息和咳嗽狀態下的VAS評分。(3)PCIA按壓次數和補救鎮痛次數:統計患者48h內PCIA按壓次數和補救鎮痛次數。(4)早期康復質量[5]:采用恢復質量量表(QoR-40)評估患者術前1d、術后1d、術后2d的早期康復質量,該量表包括身體舒適度(12項)、情緒狀態(9項)、行為能力(5項)、社交類心理支持(7項)和疼痛(7項)共5個方面內容,每一項均采用1～5分五級評分法,總分值40～200分,分值越高代表康復質量越好。(5)不良反應:惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留。

2 結果

2.1 手術指標 ESPB組順式阿曲庫銨、瑞芬太尼、舒芬太尼用量均少于對照組,蘇醒時間和拔管時間均短于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 術后不同時間點疼痛程度 兩組患者術后不同時間點VAS評分先升高后下降,兩組組內術后4h、8h、12h、24h、48h的咳嗽狀態下VAS評分均高于靜息狀態下VAS評分,比較差異有統計學意義(P<0.05)。且相同狀態、相同時間點下,ESPB組VAS評分均低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間點疼痛程度比較分)

2.3 PCIA按壓次數和補救鎮痛次數 ESPB組PCIA按壓次數和補救鎮痛次數均低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PCIA按壓次數和補救鎮痛次數比較次)

2.4 早期康復質量 兩組術前QoR-40總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前1d相比,兩組術后1d、2d的QoR-40總評分均下降,且ESPB組均高于同一時間點的對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組早期康復質量比較分)

2.5 不良反應 對照組惡心、嘔吐患者各1例,皮膚瘙癢2例,尿潴留3例,不良反應發生率為16.28%(7/43),ESPB組頭暈、嗜睡、尿潴留各1例,不良反應發生率為6.98%(3/43),兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

臨床多采用PCIA對術后患者進行疼痛管理,阿片類藥物是PCIA常見鎮痛劑,通過結合中樞神經受體發揮鎮痛效果,但易引發多種不良反應,不利于術后康復。多項研究顯示[6],在圍術期多種局部麻醉技術對處理急性和慢性疼痛是有效的。伴隨超聲可視化技術的推廣應用,超聲引導下的區域神經阻滯已逐漸成為多模式鎮痛的重要組成部分。2016年Forero首次提出將超聲引導下ESPB技術應用于胸部神經病理性疼痛的鎮痛治療中[7],作為新型局部麻醉技術,ESPB通過在豎脊肌深面、橫突表面局部注射麻醉藥,脊柱旁間隙和多個神經組織擴散麻醉藥物,將胸腹脊神經背側支、腹側支阻斷。且通過超聲引導定位,定位精準,操作簡便,安全性高。

本文中,術前超聲引導下ESPB復合全身麻醉的患者順式阿曲庫銨用量、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量減少,蘇醒時間和拔管時間縮短。ESPB在超聲引導下,將局麻藥物注射至橫突后方豎脊肌深面,麻醉藥物通過肌肉筋膜間潛在的間隙,向頭尾兩端逐漸擴散,阻滯脊神經背側支的皮支。解剖結構分析,該神經支配背部肌肉群,從而使豎脊肌松弛,以減少術中肌松藥物用量[8]。ESPB所用麻醉藥物為羅哌卡因,在取得相同阻滯效果的同時,可減少麻醉藥物用量。且術前超聲引導下ESPB復合全身麻醉的患者PCIA按壓次數和補救鎮痛次數均下降,也得益于上述機制。此結果與張振[9]的報道具有一致性。ESPB組術后4h、8h、12h、24h、48h咳嗽和靜息狀態下的VAS評分均低于對照組,也進一步印證了,神經阻滯和全身麻醉共同發揮協同作用。這均與卿帥等[10]研究的超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術用于開胸手術患者的術后鎮痛效果確切相似。研究顯示[11],外周神經阻滯加強圍術期鎮痛效果的同時,有助于提高術后恢復質量。QoR-40評價量表是國際公認多維度術后恢復質量評價體系。本文中,ESPB組患者術后1d、2d的QoR-40總評分明顯高于對照組。臨床實踐表明,阿片類藥物使用后的不良反應多,術前ESPB可減少阿片類藥物用量,因此,術前超聲引導下ESPB的患者術后不良反應發生率(6.98%)相對較低。

綜上所述,術前超聲引導下ESPB有助于增強脊柱手術患者術后鎮痛效果,降低鎮痛藥和肌松藥用量,減少術后補救鎮痛次數,提高患者早期康復質量,相對安全。