不同劑量氨甲環酸對股骨粗隆間骨折PFNA術后患者隱性失血的影響

王佳瑋

福建醫科大學附屬第二醫院急診科,福建省泉州市 362000

股骨粗隆間骨折是指發生在股骨頸基底至股骨小轉子水平以上的骨折,是老年人最常見骨折之一。股骨粗隆間骨折治療方式包括保守治療和手術治療,其中,髓內釘固定術是其主要手術方式,股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)是臨床上使用最廣泛的術式之一。臨床研究證實[1],PFNA治療股骨粗隆間骨折手術時長短、術中出血少、術后恢復快。但PFNA術后患者隱形出血量相對較大,不僅會導致患者貧血,增加患者輸血風險,還會影響患者功能恢復,導致并發癥發生,增加患者遠期死亡率。氨甲環酸是一種纖溶亢進抑制酶,其可用于全身和局部異常出血,現氨甲環酸已得到大多數骨科醫師的認可,其可在不增加DVT風險的前提下明顯減少圍術期失血量[2]。目前氨甲環酸使用劑量為0.5～3.0g,但不同劑量的應用效果尚未明確。基于此,本文對股骨粗隆間骨折PFNA患者采取不同劑量氨甲環酸止血,并探討其對隱性失血、纖溶指標和炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2020年7月—2022年6月我院骨科接收并施行PFNA治療的120例股骨粗隆間骨折患者為觀察對象。納入標準:(1)符合《骨與關節損傷》中股骨粗隆間骨折的診斷標準[3],單側損傷;(2)無手術禁忌證,首次行PFNA治療;(3)無氨甲環酸過敏史及禁忌證;(4)近期無抗凝藥物史,凝血功能無異常;(5)受傷至手術時間2～10d。排除標準:(1)病理性骨折,或合身體其他部位骨折;(2)既往有髖部手術者;(3)合并嚴重心、肝、腎、腦疾病;(4)血常規異常,有出血傾向者;(5)既往有下肢深靜脈血栓形成史。按照隨機數字表法將患者隨機分為低劑量組和高劑量組,每組60例。對照組男24例,女36例,年齡47～79歲,平均年齡(66.67±11.52)歲;AO分型:A1型30例、A2型23例、A3型7例;骨折原因:摔傷26例、跌落16例、交通事故11例、其他7例;ASA分級:Ⅰ級40例、Ⅱ級15例、Ⅲ級5例。觀察組男22例,女38例,年齡45～78歲,平均年齡(65.10±11.63)歲;AO分型:A1型35例、A2型17例、A3型8例;骨折原因:摔傷23例、跌落17例、交通事故12例、其他8例;ASA分級:Ⅰ級37例、Ⅱ級16例、Ⅲ級7例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批,所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均由同一醫師團隊完成手術,患者在全麻下實施PFNA(上海浦衛醫療器械廠有限公司)復位內固定術,兩組均在術后即刻靜脈注射氨甲環酸(山西普德藥業有限公司,國藥準字H14020887,規格5ml∶0.5g)。低劑量組將1.0g氨甲環酸與生理鹽水稀釋后術后即刻靜脈注射;高劑量組將2.0g氨甲環酸與生理鹽水稀釋后靜脈注射。兩組手術過程和術后處理相同(抗感染、止痛等)。

1.3 觀察指標 (1)術后7d總失血量、隱性失血量及輸血率。記錄術中出血量,利用Nadler公式計算術前血容量(PBV),PBV=[k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+k3]×(置換前紅細胞壓積-置換后紅細胞壓積);(男性∶k1=0.366 9、k2= 0.032 19、k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3)。而后應用Gross方程計算隱性失血,隱性失血量=7d總失血量+輸血量-術后7d引流量-術中出血量。(2)血紅蛋白(Hb):分別于術前、術后1d、3d及5d清晨采集患者空腹靜脈血3ml,檢測患者血常規,記錄兩組Hb的變化。(3)纖溶指標:分別于術前及術后2d采集患者空腹靜脈血3ml,檢測患者D-二聚體(D-D)及纖維蛋白(原)降解產物(FDP)的變化。(4)炎癥因子:分別于術前及術后2d采集患者空腹靜脈血3ml,檢測患者血中白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子(TNF-α)的變化。

2 結果

2.1 兩組術后7d總失血量、隱性失血量及輸血率比較 高劑量組總失血量和隱性失血量均少于低劑量組(P<0.05);高劑量組輸血率低于低劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后總失血量、隱性失血量及輸血率比較

2.2 兩組Hb比較 術前,兩組Hb水平無顯著差異(P>0.05);術后1d,兩組Hb水平均較術前降低,且低劑量組下降更明顯(P<0.05);術后3d,兩組Hb水平較術后1d進一步下降,組間對比高劑量組高于低劑量組(P<0.05);術后5d,兩組Hb水平較術后3d上升,組間對比高劑量組高于低劑量組,但仍低于術前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Hb水平比較

2.3 兩組纖溶指標比較 術前,兩組D-D及FDP水平無顯著差異(P>0.05);術后2d,兩組D-D及FDP水平均較術前上升,但高劑量組低于低劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組纖溶指標比較

2.4 兩組炎癥因子比較 術前,兩組IL-6、IL-8及TNF-α無顯著差異(P>0.05);術后2d,兩組IL-6、IL-8及TNF-α均上升,但高劑量組低于低劑量組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子比較

3 討論

近年來,PFNA內固定術因其微創、操作簡單、手術時間短及療效顯著等優勢被臨床骨科醫師所青睞。但PFNA術后所致的隱性出血也引起學者的關注。隱性出血可增加患者疲勞感,不利于術后恢復,不僅會延長患者術后康復時間,還會增加墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發癥的發生,且早期大量失血會增加患者心臟負擔,誘發心血管意外。因此,減少股骨粗隆骨折PFNA患者術中、術后隱性出血問題刻不容緩。

氨甲環酸廣泛應用于各種外科術后止血,具有起效快、止血性強等優點。已有研究表明[4],在股骨粗隆骨折PFNA圍術期使用氨甲環酸能夠降低失血量,但目前其不同使用劑量應用效果尚未明確。研究認為,氨甲環酸減少失血的作用具有劑量依賴性[5]。Palija等[6]基于髖部手術患者研究顯示,術后追加1g氨甲環酸能夠有效減少患者圍術期總失血量。本文結果顯示,高劑量組總出血量及隱性出血量少于低劑量組,輸血率低于低劑量組,由此表明,氨甲環酸對股骨粗隆間骨折PFNA內固定術患者有較好的止血效果,且使用劑量為2g時效果更好。究其原因:氨甲環酸是一種纖溶亢進抑制劑,可抑制纖溶酶原吸附纖維蛋白,降低纖溶酶原活性,進而延緩纖維蛋白原的降解,達到止血的目的;低劑量氨甲環酸主要是競爭性阻斷纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白原的結合,其對術后持續出血有抑制作用;而高劑量氨甲環酸注射后迅速擴散至術區,對纖溶酶產生直接抑制作用,其凝血、止血的作用更強,且能夠維持抗纖溶作用,減少術后出血。本文還表明,氨甲環酸用量不同時,患者Hb丟失也不同,高劑量組有著較高的術后Hb水平,提示增加用藥劑量能夠更好地對抗術中出血。

纖溶亢進是反映機體有出血傾向的重要預測因子。本文結果顯示,術后2d,高劑量組D-D及FDP水平低于低劑量組,通過纖溶指標發現,高劑量組較低劑量組抑制纖溶活性的效果更好。炎癥是機體為保護自我而出現的防御性反應,適當的炎癥反應可促進機體組織修復,但持續過重的炎癥反應則會損傷機體免疫系統,給患者恢復帶來不利影響。本文結果顯示,術后2d,高劑量組IL-6、IL-8及TNF-α均低于低劑量組,表明靜脈注射2.0g氨甲環酸可減輕患者術后炎癥反應。分析其原因,高劑量氨甲環酸改善患者凝血功能的效果更佳,凝血功能的改善可阻止或減少血管滲透性增加、變態反應及炎性病變的激肽反應,利于炎癥因子滲出,進而減輕炎癥反應[7]。

綜上所述,靜脈注射2.0g氨甲環酸可進一步減少股骨粗隆間骨折PFNA內固定術患者術后出血,且能有效改善患者纖溶功能,利于炎癥反應降低,效果優于1.0g氨甲環酸。