腹腔鏡下不同入路手術治療右半結腸癌的臨床療效對比

宮業宏 白宏宇 陳天龍

天津大學新城醫院外科,天津市 300192

結腸癌是目前人群消化系統內的常見惡性腫瘤種類[1]。在結腸癌的早期階段往往缺乏典型的臨床表現,確診較為困難,疾病的漏診風險較高[2],而進入中晚期階段之后,采用手術治療成為十分必要的策略。結腸癌病灶的位置分布不一,其中以右半結腸癌的病變范圍更廣,局部解剖結構復雜,所以在實施手術切除的過程中遭遇的困難較大[3]。目前對于右半結腸癌一般使用根治性切除的方法作為標準術式,有研究顯示該種術式具有操作時間短、失血量低、預后良好的優勢,療效得到認可[4-5]。但是在右半結腸癌的切除過程中,腹腔鏡操作的危險因素依然較多,特別是對于手術入路的選擇,仍存在不小的爭議。右半結腸手術的平面主要由融合筋膜間隙、橫結腸后間隙、Toldt間隙所構成,一般在借助腹腔鏡操作的前提下采取頭側入路以及尾側入路,但是對于2種方案聯合使用的方法尚缺乏足夠的報道數量。本文選擇2019年1月—2022年6月在兩家醫院完成右半結腸癌腹腔鏡手術治療的64例患者的資料進行回顧性分析,探討頭尾結合入路以及完全頭側入路的手術效果差異。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2019年1月—2022年6月在天津大學新城醫院和天津海濱人民醫院完成右半結腸癌腹腔鏡手術治療的患者64例,依據手術入路的差異將其分為2組,每組32例。其中對照組男21例,女11例;年齡(57.37±10.35)歲,體質指數(BMI)(23.25±4.35)kg/m2;基礎疾病:高血壓7例,糖尿病10例,血脂異常11例;腫瘤部位:盲腸7例,升結腸17例,肝曲8例;腫瘤直徑(3.37±1.89)cm;淋巴結轉移:是4例,否28例;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期14例,Ⅲ期10例;腫瘤分化程度:高分化11例,中分化17例,低分化4例。觀察組男23例,女9例;年齡(60.24±11.63)歲,BMI(23.38±4.71)kg/m2;基礎疾病:高血壓9例,糖尿病8例,血脂異常7例;腫瘤部位:盲腸7例,升結腸20例,肝曲5例;腫瘤直徑(3.45±1.91)cm;淋巴結轉移:是6例,否26例;TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期17例,Ⅲ期8例;腫瘤分化程度:高分化12例,中分化18例,低分化2例。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①患者確診為右半結腸癌并接受腹腔鏡下手術治療,診斷標準依據《2021年V2版NCCN結腸癌臨床實踐指南》[6],TNM分期Ⅰ～Ⅲ期,手術前經結腸鏡活檢后證實病變性質;②患者年齡>18歲且<65歲,性別不限;③患者圍手術期數據完整,滿足分析需要。(2)排除標準:①患者患有腸穿孔、腸梗阻等影響手術切除操作的疾病;②腫瘤細胞已經發生體內遠處轉移或合并其他癌變;③具有凝血功能障礙或長期服用激素類藥物;④同時參與其他醫學科研項目研究。

1.3 方法 觀察組患者采取頭尾結合入路方法:常規麻醉之后將患者擺為平臥位,借助腹腔鏡完成腹腔內情況探查。游離胃結腸韌帶、橫結腸系膜,暴露橫結腸系膜前葉。沿胰腺下緣,自左向右沿橫結腸系膜離斷,將橫結腸系膜前葉切除。暴露結腸右靜脈和Henle干,同時保證橫結腸下方暴露在手術醫師的視野之內。調整患者體位為頭低腳高位。將靠近血管的腸系膜游離至Toldt間隙。從尾側向頭側擴展到十二指腸、胰腺等,向腸系膜上靜脈左側延伸,并向右側擴展至結腸旁系膜,完成淋巴結清掃。切斷腸系膜及結腸血管,在上腹部中間位置做一長度3cm左右的切口,把游離后的腸管取出,切除腫瘤。對照組患者采取完全頭側的入路方法:腹腔鏡操作過程同觀察組一致,牽拉網膜,分離胃結腸韌帶、網膜的右側部分,暴露橫結腸系膜前葉。沿著胰腺下緣自左向右切開橫結腸系膜前葉,進入Todlt間隙。暴露結腸靜脈,選擇胃網膜右側靜脈匯合點完成右結腸靜脈離斷,后轉向橫結腸下。垂直抬升橫結腸系膜,從根部斷開結腸動脈、右結腸動脈,切開橫結腸系膜。拉起回結腸血管,利用右側融合筋膜間隙游離結腸動靜脈,結扎后在動靜脈根進行離斷。離斷終末端的邊緣血管以及腸系膜,沿融合筋膜間隙,右側結腸向側面進行游離完成切除操作。

1.4 觀察指標 (1)對比2組的手術相關指標,包括手術時長、引流管拔除時間、失血量、淋巴結清掃數量、術后排氣時間、術后首次進食時間、住院時間。(2)對比2組的手術并發癥情況,包括肺部感染、切口感染、吻合口瘺。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 觀察組的手術時長、引流管拔除時間短于對照組,失血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組的淋巴結清掃數量、術后排氣時間、術后首次進食時間、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.2 2組手術并發癥發生情況比較 2組手術并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.000,P=1.000>0.05)。見表2。

表2 2組手術并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

利用腹腔鏡的微創手術治療結腸癌的效果已經得到普遍的認可,但是部分學者仍然提出在該種術式之下不同的手術入路可能導致圍手術期效果的差異,這對于患者的轉歸也會產生一定的影響[7-8]。鑒于右半結腸癌的復雜性,因此針對該種病灶的手術入路也是臨床研究的重點之一。直至目前,關于各種手術入路的優劣仍然存在不小的爭議,有研究認為,采用側方入路具有最佳的操作便利性,可重復性好,同時醫療花費也相對較低[9]。也有研究結果指出,頭側入路對于一般醫師的掌握難度更低,且治療效果更好[10]。

無論何種入路方式均具有一定的優點,但同時也有缺陷[11-12]。本文中對照組采用完全頭側入路的方法,該種方法一般在胃大彎的中點將大網膜切開,容易對靜脈壁構成損傷,腹腔鏡的操作可能使分支血管損傷失血并誘發后續的并發癥出現。腸系膜的血管分支及右結腸的解剖結構復雜,若手術患者腸系膜厚度較高,血管不明顯,導致醫師的操作難度提升;若患者的腸系膜厚度偏低,則可能在操作過程中導致腸系膜受損而波及周邊的其他器官,這均導致外科手術操作以及腹部解剖的難度上升,由此也會增加手術耗時。因此本文中將尾側入路以及頭側入路的優勢相結合,形成頭尾結合入路方式,并對比其與完全頭側入路的效果差異。

本文結果顯示,觀察組患者在手術耗時、失血量、術后引流管拔除時間等方面均優于對照組,較好地說明了頭尾結合入路具有一定優勢。頭尾結合入路方式較好地秉承了在大距離上控制與腫瘤間接接觸的思路,進入融合筋膜的空間是為腸系膜血管分支準備創造條件,降低手術操作的風險。實施該種操作的優勢主要是可以快速進入融合筋膜間隙,腸系膜血管局部解剖結構較為清晰。選擇小腸系膜與后腹膜的交界處為入口,切開后可以直接進入到融合筋膜間隙內,最大限度地清除局部的腸系膜。頭側入路可使頭側的結腸靜脈更容易暴露,且將結腸靜脈從頭側方游離,可以利用尾側入路融合腸系膜血管的根部以及結腸靜脈。該種操作方式將以往操作中復雜的血管處理方式簡單化,使醫師的操作更加便利,同時也符合手術需遵守的無瘤原則。在手術過程中,可較好地保持腸系膜張力水平,操作醫師也便于尋找到解剖平面,縮短手術耗時且保持清晰的手術視野?？梢哉J為頭尾結合入路方式在一定程度上避免了不必要的損傷,降低了出血量,特別對于血管的處理方式具有優勢,另外也可以防止病灶殘留在腹腔中。

觀察組采用的頭尾結合入路操作過程中,醫師不必更換位置,與助手的配合更加便利。將腹膜和右腸系膜根間的黃白交界線作為操作的起點,腸系膜根部可以完全暴露并沿黃白交界線切開,可迅速進入手術位置。術前將局部的血管和淋巴結游離結扎并完成淋巴結清掃,降低了手術操作過程中癌細胞脫落以及植入腹腔的可能。該種聯合入路的方式使手術更加可控,避免了腸系膜的過度損傷,降低了手術操作的風險。

綜上所述,利用頭尾路結合入路的方式完成腹腔鏡下右半結腸癌根治手術,可有效降低患者的手術創傷,且不增加術后并發癥。