基于“外風引動伏氣”因勢利導治療頭痛的回顧性研究*

張謹楓 江雪純 陳后勤 安 洋 張 蕊 聞 瑛 袁 磊

江蘇省太倉市中醫醫院 1 腦病科 2 心內科 215499

頭痛是臨床常見病、多發病,病因繁多,包括神經痛、顱內感染、顱內占位病變、腦血管疾病及全身疾病如急性感染等,常見于成年人。我國原發性頭痛患病率超過23.0%,其中以緊張型頭痛和偏頭痛最為常見,分別占10.8%和9.3%,偏頭痛是第2位致殘性疾病,其危害不亞于癡呆、嚴重精神類疾病、四肢癱瘓等[1]。目前對于原發性頭痛的治療一直是臨床難點,包括藥物治療和物理治療,但均難以從根本上治愈,部分患者隨病情進展或失治誤治,可導致頭痛逐漸加重,發作頻次增加,甚至出現失眠、焦慮、抑郁等不良結果,嚴重影響日常生活和學習。目前,針對頭痛的藥物治療以急性發作治療和預防治療為主,急性期包括使用麥角生物堿、曲坦類藥物、非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、阿片類藥物等,但上述藥僅對癥止痛,且頻繁使用還會增加藥物過量性頭痛[2]。非藥物治療包括經顱磁刺激、經顱電刺激、經皮神經電刺激、心理治療、運動治療及純氧治療等,實際療效因人而異,并不能滿足臨床需要[3]。中醫對頭痛的認識歷史悠久,并累積了豐富的治療經驗,認為頭痛多為風邪作祟,外風引動伏邪是病理關鍵,我們基于“外風引動伏氣”理論,因勢利導,自擬頭痛合劑在臨床應用多年,取得顯著成效,現回顧性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過我院電子病歷系統檢索2018年1月—2022年1月收治的頭痛患者121例,根據治療方式分為常規組58例和聯合組63例。常規組男25例,女33例,年齡18～50歲,平均年齡(34.25±5.87)歲,病程2～10年,平均病程(6.38±1.46)年,偏頭痛26例,緊張性頭痛32例。聯合組男30例,女33例,年齡20～52歲,平均年齡(35.14±5.25)歲,病程1～10年,平均病程(6.46±1.52)年,偏頭痛31例,緊張性頭痛32例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 偏頭痛診斷按照《中國偏頭痛防治指南》[4],頭痛發作前可有激惹、疲乏、食欲改變等不適癥狀,出現可逆的局灶性腦功能異常,可以是視覺性、高覺性或語言性,即畏光、畏聲,或面部和上肢有針刺感、蟻行感,一般持續5～30min,頭痛發作以單側為主,可左右交替發生,疼痛以中至重度為主,多為搏動性,行走、咳嗽、噴嚏等可加重頭痛,一般持續4～72h后可自行緩解;緊張性頭痛診斷參照《緊張型頭痛的分類和診斷標準》[5],頭痛發作一般持續30min～7d,頭痛為兩側性,多為輕、中度持續性壓迫痛、緊縮痛,無搏動感,可伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。中醫診斷參照《中醫內科學》[6]:偏側或全頭痛,或前額痛,或連及項背,呈脹痛、刺痛、牽拉痛,或伴有惡風畏寒,或胸脅滿悶,嘔惡納差,或畏光畏聲,遇冷加重等,苔薄白或白膩,或有瘀斑,脈浮緊或細澀。

1.3 納入標準 年齡≥18歲;符合西醫診斷標準、中醫辨證標準;病歷資料完整。

1.4 排除標準 繼發性頭痛;其他類型原發性頭痛,如勞力性頭痛、叢集性頭痛、外部壓力性頭痛等;妊娠及哺乳期女性,或治療期間有妊娠計劃女性;合并嚴重心腦血管疾病;合并嚴重肝腎疾病,影響藥物代謝;正在服用其他藥物,可能影響本次治療的療效判定;合并未控制的精神類疾病,無法配合治療。

1.5 治療方法

1.5.1 常規組予以單純西藥治療,緊張性頭痛予乙哌立松,5mg/次,3次/d,口服;偏頭痛予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西比靈)5mg/次,1次/d,每晚睡前30min服用。頭痛不可耐受時,服用對乙酰氨基酚片(散利痛),1粒/次,治療4周。

1.5.2 聯合組在常規組基礎上加用頭痛合劑(川芎30g、白芷20g、天麻15g、鉤藤15g、石菖蒲10g、地龍10g、僵蠶10g、赤芍10g、全蝎5g、細辛3g),水煎400ml,1劑/d,2次/d,治療4周。

1.6 觀察指標 (1)比較兩組治療后臨床療效,參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]。臨床痊愈:癥狀完全或基本消失,頭痛癥狀評分減少≥95%;顯效:癥狀明顯改善,頭痛癥狀評分減少70%～94%;有效:癥狀有所改善,頭痛癥狀評分減少 30%～69%;無效:未達上述標準或加重。治療總有效率=[(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數]×100%。(2)比較兩組治療前后頭痛癥狀評分[8],包括頭痛頻次、頭痛程度、持續時間及伴隨癥狀。頭痛頻次:6分:≥5次/月;4分:3～4次/月;2分:≤2次/月。頭痛程度:6分:須臥床;4分:影響工作;2分:不影響工作。持續時間,6分:>24h;4分:12～24h;2分:<12h。伴隨癥狀,包括惡心、嘔吐、畏光、畏聲等,3分:≥3項;2分:2項;1分:1項。總分越高表示頭痛越嚴重。(3)比較兩組治療前后同型半胱氨酸(Hcy)水平、血液流變學指標(全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原)、血沉。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療后,聯合組總有效率高于常規組(χ2=7.033,P=0.008<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后頭痛癥狀評分比較 治療后,兩組頭痛癥狀評分均降低(P<0.05),且聯合組低于常規組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后頭痛癥狀評分比較分)

2.3 兩組治療前后Hcy、血液流變學指標、血沉比較 治療后,兩組Hcy、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白酶原、血沉均降低,且聯合組Hcy、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白酶原均低于常規組(P<0.05),而兩組血沉比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組治療前后Hcy、血液流變學指標比較

3 討論

中醫將“偏頭痛”“緊張型頭痛”等多種頭痛疾病均歸屬“頭痛”范疇。關于頭痛的相關記載,最早出現于《內經》,在《素問·風論》中稱之為“首風”“腦風”等,如“新沐中風,則為首風”“風氣循風府而上,則為腦風”,指出風邪是導致頭痛的最主要病因。《丹溪心法》指出:“頭痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者”,認為痰邪是導致頭痛的重要因素之一,并提出“頭痛須用川芎,如不愈各加引經藥……頂巔痛須用藁本”。《醫林改錯》提出瘀血是頭痛的病理關鍵,并創血府逐瘀湯治療,言“頭痛者……忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈”。

目前,中醫學將頭痛分為外感和內傷兩大類進行辨治,外感多為外邪上擾清空,壅滯經絡,絡脈不通,以風邪為主,多夾雜他邪,如寒、濕、熱等;內傷頭痛則多與肝腎精血不足或脾胃失調等有關,若肝疏泄失常,氣郁化火,則肝陽上亢,或肝腎陰虛,肝陽偏亢,或先天稟賦不足,腎精虧虛,無以生髓,髓海空虛而頭痛,或脾胃生化乏源,頭竅失養,或脾失健運,痰濁內生。由此可見,頭痛雖按外感、內傷論治,但各種致病因素之間相互夾雜,病機復雜,對外感頭痛的治療以治風為主,對內傷頭痛的治療以養血滋陰、益腎填精為主,對虛實夾雜者,酌情兼顧并治[9-10]。尤其病久不愈,邪氣入里成積,成痰化瘀,伏久阻滯腦絡,當外邪引動則發為疼痛。

基于對上述頭痛理論的基本認識,我們將從經典古籍《慎五堂治驗錄》中探究而得的學術思想與頭痛的治療相結合。《慎五堂治驗錄》是婁東中醫流派的代表著作,也是“吳門醫派”的重要組成部分,具有豐富的學術價值及臨床指導意義。《慎五堂治驗錄》學崇仲景,博采眾長,其記載的病案內容詳實,特色突出,治病明辨病機,注重神機,尤其重視伏邪,治療上用藥輕靈、機圓法活等,蘊含了豐富的辨證思維。《內經》記載:“久病者,邪氣入深”,從頭痛的發病角度出發,頭痛患者可能為外邪侵襲或內傷勞損,但由于正氣未衰,邪不壓正,臨床可無明顯頭痛癥狀,隨疾病進展,久病邪氣入里,損及脈絡,為頭痛的發生埋下“伏氣”。邪氣中而未發,或治未除根,邪氣留結,潛伏隱匿,因循日久而成伏邪,如《慎五堂治驗錄》案156記載:“伏邪著于營分”,指出伏邪晚發、伏邪變生他邪、伏邪受新邪引動等,易“氣鈍血滯塞靈機”[11-12]。關于伏邪的最早記載出現在《素問·陰陽應象大論》,“冬傷于寒,春必病溫”,《注解傷寒論·傷寒例》云:“中而即病者,名曰傷寒;不即病者,寒毒藏于肌膚……至夏變為暑病”,明確提出了伏邪的特性。《伏氣解》記載:“伏氣之為病,六淫皆可,豈僅一端”,說明伏氣復雜多變。《伏邪新書》云:“感六淫而不即病,過后方發者總謂之曰伏邪……遺邪內伏后又復發,亦謂之伏邪”,擴大了伏邪概念[13-14]。可見,邪氣久踞便可成伏邪,頭痛病機中,外感風寒濕邪,或內生痰瘀均可潛而成伏。

上述對于伏邪及外邪引動伏邪而發病的認識與頭痛的病因病機具有相近之處,伏邪具有反復發作的特點,發作時伏邪轉出于少陽,少陽經走形頭部兩側,與頭部發病時經脈循行相吻合,說明伏邪與頭痛的發作密不可分。頭痛緩解期,正邪不爭,邪氣潛伏與體內,符合伏邪感而不發,伏邪三陰的特點,當機體感受外邪時,正邪抗爭是疾病發生的重要因素,若正氣足,可抗邪外出則疾病潛伏,若正邪相爭,又外感邪氣,則正氣不足而發病[15]。風為百病之長,風邪易襲陽位,頭又為諸陽之會,在頭痛的病因中,歷代醫家均非常重視風邪。《素問·風論》記載:“首風之狀,頭面多汗,惡風,當先風一日則病甚,頭痛不可以出內”,指出遇風而頭痛發作的特點。《諸病源候論》指出:“頭面風者,是體虛,諸陽經脈為風所乘也……又新沐頭未干,不可以臥……而致頭風”,指出風邪引動濕邪而致頭痛。《圣濟總錄》云:“偏頭痛之狀,由風邪客于陽經,其經偏虛者,邪氣湊于一邊,痛連額角”,指出正氣不足、外感風邪是頭痛發病的重要因素[16-18]。由此可見,外風既可以直接導致頭痛,又可以引動機體伏氣而發病。日常生活中,受環境、飲食、生活節奏及生、長、壯、老等多種因素影響,目前我們總結頭痛伏氣包括主要風、痰、瘀,在外風的引動伏邪與機體正氣焦灼相爭,正邪相爭是機體常見狀態,故治療時我們提倡還應結合中醫學“因勢利導”思想,在治療疾病時要綜合考慮,順應病位、病勢及陰陽消長、臟腑氣血運行規律等,采用最佳治療方案,是“天人合一”整體觀念的體現。“因勢利導”思想起源于先秦哲學,中醫將該理念引入疾病的治療當中。中醫學以正邪相爭為基礎,將正邪與人體生理、病理相結合,認為二者既相互獨立又彼此聯系,正氣是發病的決定因素,邪氣是重要條件,二者在生理狀態下處于動態平衡,因勢利導應順應正氣,扶正祛邪,正氣得以扶助,抗邪能力增強,邪氣自然無所遁形,提倡診療時要綜合多方面因素,審機度勢,明確病位、病情、病勢等,用于頭痛治療則以去外風為主,兼顧風、痰、瘀等伏氣,以求“動小而功大,用淺而功深”之功效。

基于上述理論認識,結合頭痛的特點、伏邪特性,我們研制出院內制劑——頭痛合劑。頭為諸陽之會,根據病位利導,故方中川芎為君藥,上行巔頂,引藥上行,善治少陽、厥陰頭痛;白芷為臣藥,善治陽明太痛,與川芎配伍,能提高溫通經絡功效,上二味合用,以祛外風;天麻、鉤藤平肝潛陽、緩解頭痛、通經活絡,以息風。風邪善行數變,邪留經絡,遵葉天士“久則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏逐”之訓,須以搜剔動藥,故加僵蠶息風止痙、祛風止痛;全蝎搜風通絡、解痙止痛;地龍定經通絡的功效;蟲類藥善走行,可加強疏經通絡、祛風之功效;石菖蒲開竅醒神清熱平肝,蟲類合用可搜風通絡,聯合石菖蒲,可祛伏氣之痰邪;赤芍散瘀止痛;細辛祛風止痛,散寒解表,上二味合用,以散伏氣之瘀;全方合用,以祛風為基本思路,祛外風,搜內風,安伏氣,促進機體恢復陰陽平衡,達到治療效果。

本文結果顯示,聯合組臨床總有效率明顯高于常規組(P<0.05);說明頭痛合劑比單純西藥的治療效果更優。治療后兩組頭痛癥狀評分均降低,且聯合組均低于常規組(P<0.05),說明頭痛合劑在減輕癥狀、緩解疼痛、降低發作方面更具優勢。Hcy可產生自由基,如過氧化氫、超氧負離子等,損傷血管內皮細胞,降低血管順應性,產生神經源性炎癥和疼痛,頭痛發作時,Hcy水平升高,通過活化核轉錄因子κB(NF-κB),促進下游炎癥因子產生,加劇血管結構損害和功能紊亂,引發微循環障礙和血液流變學異常[19]。回顧性分析發現,治療后聯合組Hcy、全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白酶原均低于常規組(P<0.05),但兩組血沉比較差異無統計學意義(P>0.05),說明頭痛合劑能降低Hcy,改善全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白酶原,可能是其發揮作用的藥理機制之一。

綜上所述,基于“外風引動伏氣”理論,使用頭痛合劑治療頭痛,具有因病位之勢、病邪性質之勢,臨床證實可提高臨床效果,改善癥狀,緩解疼痛,下調Hcy,降低血液黏度,值得推廣。