分段式干預對喉部分切除術后喉癌患者吞咽功能及生活質量的影響

陳海芳，臺勇，戴晗青，董婷

河南省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，鄭州 4500030

喉癌為臨床上一種較為常見的頭頸部惡性腫瘤，以中老年男性為主要發病群體[1-2]。手術切除為喉癌的主要治療方式，隨著外科手術技術的不斷發展，目前保留功能的喉部分切除術已逐漸成為喉癌治療的主要術式[3-4]。這一術式需視腫瘤的具體浸潤范圍與程度確定切除范圍[5-6]。手術后患者雖然可保留部分喉部功能，但所保留的功能受喉部組織缺損程度的影響[7-8]。因此，患者術后可出現不同程度的吞咽功能障礙及嗓音改變，其中吞咽功能障礙可引發誤吸、嗆咳等情況，從而對患者的生活質量與營養狀態造成不良影響。嗓音質量下降可直接影響患者的正常語言交流，從而對患者的心理健康造成不良影響。因此，對喉部分切除術后喉癌患者給予專業的干預措施是促進患者術后恢復的重要途徑。專業有效的術后干預能夠起到促進患者吞咽功能與嗓音質量恢復的作用，是喉癌手術治療的重要組成部分。本研究探討分段式干預對喉部分切除術后喉癌患者吞咽功能及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月至2022 年3 月在河南省人民醫院接受喉部分切除術治療的喉癌患者的病歷資料。納入標準：①經手術病理確診為喉癌；②在河南省人民醫院接受喉部分切除術治療；③術前卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60 分；④相關資料完整。排除標準：①術后立即轉院；②存在其他惡性腫瘤；③術前存在吞咽功能障礙；④合并認知功能障礙、聽力障礙，同時存在閱讀障礙、書寫障礙；⑤合并精神疾病。根據納入、排除標準，共納入105 例喉癌患者，將2020 年3月至2021 年2 月采用常規術后干預的51 例患者納入常規組，將2021 年3 月至2022 年3 月采用分段式干預的54 例患者納入分段組。常規組中，男39例，女12 例；年齡47～73 歲，平均（61.23±5.67）歲；病程1～12 年，平均（7.12±1.08）年；T 分期：T1期26例，T2期15 例，T3期10 例。分段組中，男41 例，女13 例；年齡46～75 歲，平均（62.07±5.89）歲；病程1～13 年，平均（7.24±1.12）年；T 分期：T1期26 例，T2期16 例，T3期12 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

常規組患者給予常規術后干預。術后鼻飼維持10 天以上，常規給予術后抗感染、癥狀體征觀察、對癥干預等；給予喉部功能恢復訓練指導，包括吹氣球、嚼口香糖、發音練習等。

分段組患者給予分段式干預。術后劃分為恢復期、穩定期、維持期。恢復期為術后次日至術后3 天，這一階段在常規干預的同時給予局部鎮痛、局部抗炎及術后恢復相關知識宣教等，調整患者作息時間，保證良好睡眠。穩定期為術后4～10 天，開展進食體位維持及吞咽功能練習，經評估于術后10 天內恢復經口進食，初期采用小口進食，以半流質或柔軟類食物為主。維持期為術后11 天至出院，監督患者吞咽功能、發音功能訓練，說明院外相關注意事項、維持訓練方法等，與患者建立院外聯絡機制。

1.3 觀察指標

干預前（術后3 天）、干預后（術后4 周）采用MD 安德森吞咽困難量表（MD Anderson dysphagia inventory，MDADI）[9]評估兩組患者的吞咽困難情況，該量表包括功能、情感、生理、總體4 個維度，得分越高提示患者吞咽困難程度越低。干預前后采用嗓音障礙指數（voice handicap index，VHI）[10]評估兩組患者的嗓音障礙情況，該量表包括功能、情感、生理3 個維度，得分越高提示嗓音障礙越嚴重。干預前后采用頭頸癌患者生命質量量表（quality of life instruments for cancer patients-head and neck cancer，QLICP-HN）[11]評估兩組患者的生活質量，該量表包括軀體功能、社會功能、心理功能、不良反應和共性癥狀4 個維度，得分越高提示患者生活質量越好。干預前后采用洼田飲水試驗評估兩組患者的吞咽功能，患者采取半坐位，經口飲用溫水30 ml，1 次順利完成飲水無嗆咳為Ⅰ級，分2 次完成飲水無嗆咳為Ⅱ級，1 次完成飲水但出現嗆咳為Ⅲ級，分2 次完成飲水且出現嗆咳為Ⅳ級，無法完成飲水且多次出現嗆咳為Ⅴ級。統計兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吞咽困難情況的比較

干預前，兩組患者MDADI 各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者MDADI 各維度評分及總分均升高，且分段組患者MDADI 各維度評分及總分均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者MDADI 評分的比較

2.2 嗓音障礙情況的比較

干預前，兩組患者VHI 各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者VHI 各維度評分及總分均降低，且分段組患者VHI 各維度評分及總分均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者VHI 評分的比較

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者QLICP-HN 各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者QLICP-HN 各維度評分均升高，且分段組患者QLICP-HN 各維度評分均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者QLICP-HN 評分的比較

2.4 吞咽功能的比較

干預前，兩組患者洼田飲水試驗結果比較，差異無統計學意義（U=0.702，P＞0.05）；干預后，分段組患者洼田飲水試驗結果明顯優于常規組，差異有統計學意義（U=3.715，P＜0.01）。（表4）

表4 干預前后兩組患者的洼田飲水試驗結果[n（%）]*

2.5 術后并發癥發生情況的比較

分段組患者并發癥總發生率為3.70%（2/54），低于常規組患者的17.65%（9/51），差異有統計學意義（χ2=5.437，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

喉癌的發生與發展機制目前尚未能完全明確，多認為與吸煙、飲酒、氣候環境、職業暴露、病毒感染、性激素水平異常、微量元素缺乏及放射性物質接觸史等因素相關[12-14]。喉部分切除術是喉癌治療的一種常用保留功能術式，能夠在一定程度上保留患者喉部功能，但保留程度受到腫瘤病灶范圍、浸潤深度的影響[15-17]。喉是人體的一項重要器官，其生理解剖結構復雜，與呼吸、發音、吞咽等功能相關。喉部分切除術雖然保留了一部分喉部功能，但患者的喉部結構發生缺損，因此術后患者的呼吸、吞咽、發音功能仍受到不同程度的影響[18-19]。喉癌患者術后的生理、心理、生活質量均可因手術發生不同程度的下降[20-21]。吞咽動作是由舌骨、咽縮肌上肌群牽拉，使喉頭向前滾動，同時促使舌根后縮，喉上端封閉、喉上口處收縮的一系列動作組成的。喉部分切除術可導致唾液分泌減少從而誘發口腔潰瘍、口腔黏膜腫脹、后組顱神經損傷，繼而形成舌運動障礙與咽腔活動減弱，最終導致吞咽功能障礙發生。喉癌術后患者喉部生理解剖缺損，在吞咽進程中呼吸道無法形成有效正壓環境，喉口無法正常關閉且食管與呼吸道之間難以建立正常壓力差，從而形成吞咽功能障礙，并導致咳嗆、誤吸風險升高。吞咽功能障礙可直接影響患者經口進食，長期可導致營養不良，繼而引發免疫功能下降，同時還易發生誤吸繼發呼吸系統感染性疾病。于喉部分切除術后開展專業有效的干預，是促進喉癌患者喉部功能恢復、減輕吞咽功能障礙、提高嗓音恢復質量的重要方法。

河南省人民醫院總結以往臨床工作經驗，對喉癌患者喉部分切除術后采用分段式干預，以期促進患者術后喉部功能恢復。分段式干預將患者術后劃分為恢復期、穩定期、維持期3 個階段。恢復期患者剛剛完成手術，體力下降程度較為嚴重，喉部生理解剖結構缺損剛剛形成，術后各項應激反應處于活躍期。此時患者體力較差，各種不適疼痛均較明顯，精神難以集中，此時不宜開展喉部功能訓練，患者對于各種相關知識的學習能力均較低。因此，這一階段通過局部抗炎、局部鎮痛等方法減輕術后應激反應程度，促進患者術后恢復。穩定期患者體力有所恢復，對于術后喉部缺損有了明確認知，此時開展相關功能訓練，患者耐受度較高，能夠提高掌握水平。此時患者易出現心理波動，雖然已經掌握了足夠的恢復性訓練方法，但由于吞咽功能障礙尚無改善，嗓音恢復效果不滿意等問題而出現訓練松懈，從而導致功能恢復質量下降。因此維持期以鼓勵、督促患者堅持為主，同時向患者開展院外自我管理、自我功能訓練方法的宣教，并與患者建立院外聯絡機制，從而提高患者院外功能恢復水平。

本研究結果表明，干預后，分段組患者吞咽困難程度低于常規組，提示分段式干預能夠更為有效地降低喉癌患者術后吞咽功能障礙程度。分段組患者VHI 各維度評分及總分均低于常規組，提示分段式干預通過分階段強化式干預方法提高了喉癌患者術后嗓音恢復水平，從而為降低患者語言溝通障礙提供了良好基礎，可減輕患者心理負擔。分段組患者生活質量優于常規組，提示分段式干預能夠進一步改善喉部分切除術后喉癌患者的生活質量。經洼田飲水試驗證明，分段式干預能夠更好地促進喉癌患者術后吞咽功能恢復。本研究結果還顯示，分段式干預具有降低喉部分切除術患者術后并發癥發生風險的作用。

綜上所述，分段式干預可提高喉部分切除術后喉癌患者吞咽功能與嗓音質量恢復效果，改善患者生活質量，降低術后并發癥發生風險。然而本研究病例均來源于同一中心，鑒于喉癌具有較為明顯的地區差異，因此本研究結果有待多中心研究進一步驗證。