基于風邪理論淺析白癜風的病機及辨治※

蔡 露

(1.重慶醫科大學,重慶 400016;2.重慶市中醫院,重慶 400011)

白癜風是一種由黑素細胞被破壞引起的獲得性色素脫失性疾病,以乳白色或瓷白色斑片為特征[1],好發于顏面、四肢等暴露部位。全球患病率為0.5%～2%[2],成人和兒童均可患病。白癜風是一種毀容性疾病,雖然不影響患者的生活,但會給其帶來社會壓力,造成心理障礙,極大地降低了患者的生活質量。臨床上本病還常伴有甲狀腺功能亢進、糖尿病、斑禿等多種自身免疫性疾病,且本病持續存在,容易復發,治療困難。目前,西醫治療白癜風多為局部或系統應用激素治療,雖有一定療效,但易引起痤瘡、血糖異常、心悸、頭痛等不適。

白癜風又稱為“白癜”“斑白”“白駁風”等,中醫藥治療白癜風已有幾千年歷史,從整體出發,辨證論治,用藥靈活,療效可靠,且毒副作用少。在白癜風的病因病機中,風邪的作用一直被提及,故本文從風邪理論入手,探析風邪與白癜風發病的關系,并對白癜風的臨床治療展開論述。

1 風邪理論概述

《素問·風論》將風病分為外風與內風。風邪為病,有外風、內風之別。《類經》曰:“蓋外風者,八方之所中也;內風者,五臟之本病也。”

《類經》言“風者,天地之陽氣”,外風為天地之氣鼓動,屬于六淫之中的風,六淫之邪太過、不及相互轉化,即可產生風,所謂六淫化風。《素問·生氣通天論》曰:“風者,百病之始也。”風為邪首,病無不因風而起,風之為害,百病始生。《素問·風論》曰:“風氣藏于皮膚之間……腠理開則灑然寒,閉則熱而悶。”外風既可單獨外侵傷人,發為外感病證,還可兼夾寒、濕、熱、燥等邪發為風寒、風濕、風熱等病證。風性善行而數變,善動不居,游移不定,風邪犯人,外而皮毛,內至臟腑,上而頭首,下至肢體,無所不到[3],臨床表現多樣,或疼痛,或瘙癢,或麻木,部位走竄不定,發病急劇,傳變迅速[4]。《靈樞·百病始生》曰:“是故虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發入,入則抵深。”《靈樞·刺節真邪》曰:“邪氣者,虛風之賊傷人也,其中人也深,不能自去。”風邪傷人可逐漸深入肌膚腠理,伏藏不去,損及臟腑。

《臨證指南醫案》言:“內風,乃身中陽氣之變動。”體內陽氣變動,陰陽氣血失和,臟腑功能失調而生內風。《素問·陰陽應象大論》云“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝”,肝為風木之臟。“風氣通于肝”,說明內風的產生與肝的關系密切。肝主疏泄,暢達全身氣機,調暢精血津液的運行輸布。若情志抑郁,郁怒傷肝,而致肝氣郁結,或肝氣虛弱,疏泄失職,氣機升降失常,血液運行不暢,而致氣血失和,瘀阻脈絡。肝藏血,腎藏精,肝與腎精血同源,陰陽互資互制,如《張氏醫通》所載:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血。”精化為血,血可養肝,腎精肝血,榮則俱榮,損則俱損,腎陰不足,水不涵木,肝陽上亢而生風;精虛血少,血不養肝則血虛生風。葉天士言“肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起”,此為內風。《呂氏春秋》載:“類固相召,氣同則合,聲比則應。”內風與外風同氣相求,則可內外相引,相互為病[5]。

隨著中醫學研究的不斷深入,現代醫家認為風邪理論可分為外風、內風兩個重要體系[6],在多種疾病的發生發展中發揮重要作用[7]。當代醫家朱仁康認為,風可分外風、內風二類,外風包括因自然界變化而成的致病因素和其他外來的致病因素,如接觸物、花粉等,而內風多與營血變化有關,同時也與肝有密切關系[8]。段行武教授認為,在皮膚病的發病過程中,外風不單指自然界的風,還包括符合風邪致病特點的其他物質,如空氣中的花粉、塵螨等,內風則多與肝有關,治療多以疏風、息風、祛風除濕等為主[9]。現代醫學研究認為,外風多與自然界異常風速或細菌、病毒等病原微生物及過敏原有關,而內風則與人體內部的炎性反應和免疫機制更為密切[10]。陶迪生教授認為,風邪在白癜風發病過程中占有重要地位,并將白癜風分為血虛風襲證、脾虛風襲證、腎虛風襲證、肝郁風襲證、血瘀風襲證及風濕熱證6種證型[11]。顧仲明[12]亦認為,風邪與白癜風發病密切相關。

2 風邪與白癜風發病的關系

白癜風最早記載于《諸病源候論·白癜候》:“白癜者,面及頸項、身體皮肉色變白,與血色不同,亦不癢痛,謂之白癜。”風邪傷人,無孔不入,表里內外均可傷及,而皮膚為人體最外層,是抵御外邪侵襲的屏障,外邪侵襲,首先累及肌膚。風邪來去疾速,善動不居,故白癜風發病初期,白斑發無定處,發展迅速,且形態多樣。《素問·瘧論》曰:“風者,陽氣也。”風為陽邪,具有輕揚、升發、向上的特性,風邪侵襲,常傷及人體上部,如頭面、咽喉等,白癜風常發于頭面頸部及腰背處。《太平圣惠方》云:“夫白駁者……多生項面,點點斑白,但無瘡,及不瘙癢,不能早療,即使浸淫也。”《諸病源候論·白癜候》載:“面及頸項、身體皮肉色變白,與肉色不同,亦不癢痛。”《外科真詮》記載:“白駁風……其色駁白,形如云片,亦無痛癢。”《醫宗金鑒·外科心法要訣》言:“此證自面及頸項,肉色忽然變白,狀如斑點,并不癢痛……施治宜早,若因循日久,甚者遍及全身。”白癜風發病時,可見肌膚散在大小不一白斑,而多無自覺癥狀,若控制不佳,可泛發至全身。風邪終歲常在,以春季為主,而白癜風多在春季發病或復發。白癜風多發于肝經循行部位,如足背、肛門會陰部、側肋、額部、眼角及口周等[13-14]。

《諸病源候論》謂:“白癜者……風邪搏于皮膚,血氣不和所生也。”此外,《醫宗金鑒》指出“白駁風……由風邪搏于皮膚,至令氣血失和”,認為風邪外襲、氣血不和導致白癜風發病。《外科正宗》載:“總由熱體風濕所侵,凝滯毛孔,氣血不行所致。”風邪常兼他邪而傷人,風、濕、熱邪襲于肌膚,使絡脈不通,氣血運行不暢而發病。《醫林改錯》提出白癜風“血瘀于皮里”。《素問·風論》曰“風氣藏于皮膚之間,內不得通,外不得泄”,久而血瘀,皮膚失養變白而成此病。風邪客于肌膚腠理致氣血失和或脈絡瘀阻肌膚,以致肌膚失養,形成白斑[15]。

《圣濟總錄》云:“風熱搏于膚腠,脾肺二經不利也。”《瘍醫大全》載:“脾積熱……肺虛受風……氣血不和,運行失節,風邪所壅之處,漸變為白矣。然四肢為脾之本,皮毛乃肺之合,故起于手足者居多。”風邪外襲與肺脾功能失調、氣血運行不暢有關。《素問·痿論》云:“肺主身之皮毛……脾主身之肌肉。”《素問·咳論》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。”《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布。”《素問·六節藏象論》曰:“肺者,氣之本,魄之處也;其華在毛,其充在皮……脾、胃……其華在唇四白,其充在肌。”脾為后天之本,氣血生化之源,主運化,脾氣將飲食谷物轉化為水谷精微,并將其吸收并轉輸至全身,營養五臟六腑、四肢百骸,同時,肺氣宣降,通過宣發作用,將脾轉輸至肺的水谷精微上輸于頭面諸竅,外達皮毛腠理,肺脾兩臟相合,以維持皮毛的正常生理功能。若肺脾兩臟因外感風邪而使功能失調,脾失健運,精氣血生化不足,肺失宣發,不能布津,皮毛失養可見枯槁不澤;肺氣虧虛,外感風邪,正邪相互搏結,阻滯氣機,氣血失和,則生白斑。四川文氏皮外科流派醫家也重視肺脾兼治、健脾補肺治療白癜風[16]。由此可見,肺脾功能失調、風邪外襲與白癜風的發生緊密相關。

王莒生教授認為外風、內風均可導致白癜風的發生發展[14]。諸臟腑內風之中,以肝風為要。《本草經疏》指出:“蓋肝為風木之位,藏血之臟,血虛則發熱,熱甚則生風。”肝血虧虛而易生內風可導致白癜風發病。朱光斗教授認為,白癜風與肝關系密切,在本病的發生發展中存在“因郁致病”和“因病致郁”的現象[17]。情志因素常影響白癜風的發生[18],情志分屬五臟,而肝最易受到影響。皮膚科大家趙炳南先生認為,七情內傷,肝氣郁結,氣機不暢,復感風邪,搏于肌膚,致令氣血失和,而發本病[19]。朱仁康教授認為,白癜風病因病機為肝腎不足,皮毛腠理失養而發白斑[20]。禤國維教授認為,白癜風病機有三:一因風濕之邪搏于肌膚,氣血失暢,血不榮膚所致;二因情志損傷,肝失調暢,氣血失養;三因病程日久,肝腎虧虛,而發為白斑[21]。張作舟教授認為,本病病因病機可分為“三點一要”,“三點”為肝腎陰虛為本、風濕侵襲為標、日久氣滯血瘀,“一要”即脾胃虛弱為要[22]。鐘以澤教授認為,本病病機乃氣血不足,累及肝腎,脈絡瘀阻,兼夾風邪,總括為風、虛、瘀[23]。周峻偉等[24]認為,肝與白癜風病因病機密切相關,情志所傷,肝氣郁滯,血不滋養,而致腠理失養;肝腎不足,精虧血少,脈絡不充,肌膚失榮,而發白癜風。于曉梅[25]認為,肝腎不足學說在白癜風病因病機中占重要地位,肝腎功能失常,精虧血少,肝氣郁滯,血不滋養,肌膚失榮而生皮膚白斑,故應從肝腎論治白癜風。總之,本病病機為風邪侵襲、氣血失和、氣滯血瘀,均與肝相關。《素問·生氣通天論》曰:“風客淫氣,精乃亡,邪傷肝也。”肝腎同源,腎精肝血俱榮俱損,外感風邪,入舍于血而傷肝,腎精不足,氣血虧虛形成白斑。

綜合以上論述,正氣虧虛,肺衛不固,脾胃虛而氣血虧,風邪乘虛而入;情志不暢,肝氣郁滯,導致氣血不行而肌膚失養,肝腎不足,氣血虧虛而生內風;內外之風互結,氣血失和以致白癜風發病,且病程反復,遷延難愈。

3 基于風邪理論探討白癜風的治則

3.1 補肺固衛,健脾和胃,以散外風 《素問·刺法論》云:“正氣存內,邪不可干。”疾病產生的先決條件即為人體正氣有損。“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”,氣不足,正氣虧虛,抗邪無力,外感風邪乘虛而入,機體陰陽失調,臟腑經絡功能紊亂,從而發病。《太平圣惠方》載:“夫肺有壅熱,又風氣外傷于肌肉,熱與風交并……令皮膚皺起生白斑點,故名白癜風也。”《瘍醫大全》指出:“白癜風,此證因脾積熱,不能生金,脾虛受風,燥其津液,夫血賴脾攝而行,今脾為邪熱所困,不能統血而行,肺受風邪,壅滯于皮毛,氣血不和,運行失節,風邪所壅之處,漸變白為矣。”肺脾氣虛,熱邪內生,功能失調,復感外邪可致白癜風。肺有內熱,易感風邪,風邪藏于肌膚,不得疏泄,經絡壅滯,氣血失和,毛竅失養而白斑生。脾為肺之母,脾有積熱,脾運化功能失常,生氣無源,可使肺氣虛衰,肺合皮毛,衛外不固,易感風邪。脾失健運,氣血生化乏源,氣血虧虛,肌膚失養而生白斑。所以治療時應固護脾胃,使脾氣健運,肺氣充足,則不易受外邪侵襲。

風藥是一類氣味輕薄、具有春氣風木特性,用于祛風或治療風病的一類藥物[26]。王莒生教授認為,治療白癜風時風藥必不可少,其主要作用有:解表祛風,祛除兼夾之邪;暢通表里,加強活血化瘀功效;引經[14]。故治療白癜風時應補肺固衛、健脾和胃和祛風散邪并用,扶正與祛邪兼顧,正氣充足,氣血調和,使白斑消除。常用藥可選用白術、防風、蒼耳子、赤芍、黃芪、當歸、砂仁、茯苓、白附子、桑白皮、黃芩、烏梅、麻黃、羌活、蒺藜、當歸、麥冬等。

3.2 疏肝活血,補腎養血,以息內風 《丹溪心法》指出:“氣血沖和,萬病不生;一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁。”現代研究發現,焦慮和緊張等精神心理因素是白癜風的常見誘因,且影響患者恢復[27]。郁傷肝,肝氣疏泄失調,氣機升降失常,血液運行不暢,滯于脈中而為瘀,瘀則肌膚失榮。肝藏血,肝血虛而生內風,肝腎同源,血虛而精虧,精血不足,陰虛生風,氣血失和,而使肌膚失養。《醫宗必讀》云:“治風先治血,血行風自滅。”治血者,活血調血,祛風除邪,且補血強身,氣血充足,外風難侵,氣血暢通,故治療時應疏肝解郁、補腎滋陰,兼活血養血。常用藥物有補骨脂、女貞子、制何首烏、郁金、柴胡、赤芍、鉤藤、雞血藤、熟地黃、山藥、菟絲子、桑椹、山茱萸、當歸、枸杞子、沙苑子等。

4 病案舉隅

患者,男,43歲,2022年3月16日初診。主訴:確診白癜風3年,面頸部白斑增多兩個月。患者3年前無明顯誘因胸腹部出現白斑,在外院診斷為白癜風,予對癥治療(具體用藥不詳),效果不佳,患者未予重視。近兩個月面頸部逐漸出現白斑并逐漸增多、擴大。刻下癥:胸腹部、面頸部散在大小不一白斑,上無鱗屑,壓之不退色,伴輕度瘙癢,腰膝酸軟,焦慮心煩,納可,夜寐不安,二便調,舌淡暗,苔薄白,脈沉細。既往體健。否認食物、藥物過敏史,否認家族性遺傳病史。體格檢查:面頸部散在蠶豆至硬幣大小白斑,邊界欠清,形狀不規則;胸腹部散在分布硬幣及雞蛋大小白斑,邊界清楚。實驗室檢查:抗甲狀腺球蛋白抗體＜15.0 IU/mL,抗甲狀腺過氧化物酶抗體＜28.0 IU/m L,抗核抗體(ANA)陰性。伍德燈檢查:胸腹部、面頸部可見散在瓷白色熒光,部分邊界欠清。西醫診斷:白癜風。中醫診斷:白駁風,風邪阻絡、肝腎不足證。治法:祛風散邪,滋補肝腎,活血化瘀。處方:防風、黃芪各15 g,浮萍、鉤藤(后下)、蒺藜、川芎、白術、補骨脂、女貞子各12 g,丹參、雞血藤、合歡皮、墨旱蓮、白芷、郁金、酸棗仁、白鮮皮各9 g,15劑。每日1劑,水煎服,分3次服。外用藥:鹵米松乳膏,每日1次;0.1%他克莫司乳膏,每日兩次;囑患者忌酒、暢情志、規律作息。4月1日二診:患者白斑顏色及面積無明顯變化,無新發白斑,面部瘙癢緩解,腰膝酸軟減輕,口淡,脘腹脹滿,飲食減少,睡眠稍改善,二便調,舌淡暗,苔薄白,脈沉細而滑。在前方基礎上,去白鮮皮,加茯苓10 g,白術改為15 g,20 劑,煎服法同前。外用藥:面頸部僅用0.1%他克莫司乳膏,每日兩次,余暫不調整。4月22日三診:患者面頸部白斑內散在分布少量點狀色素沉著,胸腹部白斑面積部分縮小,邊界清楚,近期脫發增多,脘腹脹滿減輕,飲食一般,睡眠一般,二便調,舌淡,苔薄白,脈沉細。于前方基礎上加制何首烏12 g,補骨脂、女貞子加至15 g,30劑,煎服法同前。外用藥暫不調整。患者堅持用藥6個月后,面頸部白斑顏色基本恢復,胸腹部白斑內見大片色素沉著,恢復良好。

按語:本案患者為中年男性,3年前胸腹部已出現白斑,未規律治療,久病體虛,肝虛精虧,氣血失和,不能濡養肌膚,血瘀脈絡,局部肌膚失養而發為白斑;腎精不足,精髓不充,故出現腰膝酸軟;肝郁化熱,虛熱內生,故出現心煩;肝魂不守而夜寐不安。患者久病體虛,臟腑失調,腎氣匱乏,肝血虧虛,氣血不足,使肌膚失于濡養,焦慮不安,肝氣郁結,氣血運行不暢,血瘀脈絡,加之正處于春季,風為春季的主氣,風邪從皮毛而入,邪盛正虛而發病。結合患者舌脈,四診合參,辨為風邪阻絡、肝腎不足證。方中防風、浮萍、鉤藤、蒺藜祛內外之風。研究表明,白癜風的發生與酪氨酸酶系統抑制有關,浮萍提取物對黑素細胞增殖具有直接的促進作用[28],蒺藜對黑素細胞代謝及酪氨酸酶活性具有雙向調節作用[29]。川芎、丹參、雞血藤、合歡皮活血祛瘀;黃芪補氣養血,使脈絡通而外邪祛,祛瘀生新而息內風。白術益氣固表疏風,抵御外邪。補骨脂溫腎助陽,可增加光敏感性,激活酪氨酸酶活性,增加黑色素合成,促進白癜風的恢復[30]。女貞子甘苦而涼,墨旱蓮甘酸而寒,均可補養肝腎之陰,女貞子能增強酪氨酸酶的活性[31],墨旱蓮乙醇提取物能促進黑素合成及上調酪氨酸酶基因的表達,促進白癜風色素恢復[32]。白芷疏風散邪,在上為宣,引藥入陽明經,促進面頸部白斑恢復;郁金行氣解郁;酸棗仁寧心安神,白鮮皮祛風止癢。二診時患者瘙癢緩解,兼有濕滯脾胃之象,故去白鮮皮,白術加量,加茯苓健脾利濕。三診時患者白斑點狀復色,病情好轉,但脫發增多,故補骨脂、女貞子加量以補益肝腎,加制何首烏補肝腎、益精血。風邪除之,脈絡通暢,精血充足,氣血調和,白斑逐漸復色。

5 小結

白癜風病因復雜,病程較長,治療困難,且易復發,西醫治療手段相對有限,中醫治療白癜風歷史悠久,且經臨床實踐證實治療白癜風具有優勢。本文從風邪理論探析白癜風的病機及治療,認為白癜風的形成與內外之風有重要聯系,而內風與肝密切相關,治療本病時應以散外風、息內風為主,使氣血調和,白斑消失。白癜風病證復雜,在臨證時應通過辨證論治及整體調節,靈活用藥,以改善患者的臨床癥狀,提高生活質量,促進皮膚復色,減少白癜風的復發。