高繼寧運用滋陰疏肝通淋法治療慢性尿路感染經驗※

任 玲,李 紅,高繼寧,白 琳,趙 倩

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024;2.山西中醫藥大學附屬中西醫結合醫院,山西 太原 030013)

尿路感染是臨床常見的細菌感染性疾病,是由細菌侵襲尿道所導致的尿道炎癥,具有頑固性、遷延性及反復發作的特點,主要傳播途徑包括上行感染、血行感染和淋巴道感染[1]。尿路感染可發生于任何年齡段,而女性受其特殊生理結構影響,為本病的主要患病人群,且發病率隨著年齡增長而升高。有關報道顯示,50%～70%的女性在其一生中至少發生1 次尿路感染[2]。尿路感染主要表現為膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛,可伴或不伴有寒戰、發熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等全身癥狀[3],還可出現小便灼熱渾濁、腰痛、發熱、舌紅苔黃、脈滑數等濕熱蘊結下焦的癥狀。西醫治療尿路感染主要通過增加飲水量、加強休息,以及足量、足療程地應用對致病菌敏感的抗生素進行抗感染治療,但治療效果欠佳,復發率較高。

高繼寧,教授,碩士研究生導師,主任醫師,腎病科主任,山西省名中醫,國家中醫藥管理局中醫腎病重點學科帶頭人,全國首屆名中醫孫郁芝教授學術經驗繼承人之一,第4批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。高繼寧教授從事腎內科工作40余年,對內科疑難雜病、亞健康狀態,特別是各類腎臟疾病均有獨到見解,治療經驗豐富。針對各類腎臟疾病,高繼寧教授提出“以腎為主,五臟同調”的辨治思路,確立“守方、圓機、活法”的中醫治腎理念。筆者有幸跟隨高繼寧教授學習,現將高繼寧教授治療慢性尿路感染的經驗總結如下。

1 病因病機認識

中醫尚無尿路感染這一病名,但根據其臨床癥狀表現可將其歸屬于“勞淋”范疇。《圣濟總錄》記載:“人因勞傷腎經,腎虛膀胱有熱,氣不傳化,小便淋瀝,水道澀痛,勞倦即發,故謂之勞淋,少腹引痛者,是其候也。”勞淋的主要表現為小便頻數短澀,淋瀝刺痛,小腹拘急隱痛,本病與勞累關系密切。《金匱翼》記載:“勞淋者,勞傷腎氣,內生虛熱,熱傳膀胱,氣不施化,以致小便淋澀作痛。”《諸病源候論》記載:“諸淋者,由腎虛膀胱熱故也。”以上文獻均認為勞淋與腎氣虧損,膀胱濕熱內生有關。現代醫家對尿路感染的認識不斷發展、完善。楊洪濤教授認為尿路感染的發病前提為先天稟賦不足,腎元虧虛,或房勞過甚,損傷腎氣,或久病他臟虛損及腎,導致腎氣虧虛,封藏與固攝功能失職,小便無所主則淋瀝而下。治宜補益腎氣,溫通陽氣,利濕泄濁[4]。國醫大師張琪認為勞淋為本虛標實、虛實夾雜之病,淋證之初多由濕熱毒邪蘊結于下焦,導致膀胱氣化功能失職。若治療不得其法,或藥不達本,本癥雖除,標癥仍存,余邪未盡,聚集于下焦,日久則暗耗氣陰,轉為勞淋,此時患者臟腑氣血陰陽功能失調,機體衛外功能下降,若遇感冒、勞累、情志不暢等誘因而容易發作[5]。高繼寧教授通過梳理、歸納、總結、分析古今醫家關于勞淋的病因病機認識,結合多年治療腎病的臨床經驗,指出慢性尿路感染以肝腎陰虛為本,以膀胱濕熱為標。

1.1 肝腎陰虛是慢性尿路感染的重要病因 《素問·刺法論》云:“正氣內存,邪不可干。”素體虛弱是勞淋發作的重要因素。中醫認為腎為先天之本,主藏精。腎陰在維持機體陰陽平衡方面發揮著重要作用。陰虛則病,腎陰為一身陰氣之源,腎陰虧虛,則全身臟腑陰液虧虛,不能濡養臟腑,疾病遂生。由此可見,腎陰虛是導致本病發病的關鍵。高繼寧教授認為慢性尿路感染多屬正虛邪戀、虛中夾實之證。或因患者先天稟賦不足,素體陰虛或天癸漸竭、腎精虛損、久病大病等導致腎陰耗傷;或因外感濕熱之邪而清利太過,損及腎氣,導致腎元虛損;或因情志不暢,肝氣郁結,氣郁化火,火熱傷陰,損傷肝陰,致肝陰不足。肝腎同源,陰陽互資互制,肝陰虛可下汲腎陰,使腎陰不足;腎陰虛不能上涵肝木,使肝亦虛,肝腎陰虛則導致陰不制陽,虛熱內擾。燥熱消灼下焦陰液,又可加重肝腎陰虛癥狀。濕熱蘊結于下焦,腎與膀胱氣化不利,使小便灼熱刺痛,淋瀝澀痛。

1.2 膀胱濕熱伴隨疾病發展始終 《諸病源候論》指出:“腎虛則小便數,膀胱熱則水下澀,數而且澀,則淋瀝不盡。”張仲景亦提出:“熱在下焦。”熱邪灼傷血絡則尿血,熱邪蘊結下焦則影響膀胱氣機,導致小便滯塞不通。高繼寧教授認為,慢性尿路感染病情變化復雜,遷延日久,纏綿難愈,與濕熱致病的特性相關。本病發病之初,患者或因正氣不足,感受濕熱等外邪;或因嗜食醇酒厚味及辛辣刺激之品,導致濕熱內生,下注膀胱;或因惱怒傷肝,氣郁化火,肝郁不疏,火郁于下焦;或因他臟之熱下注膀胱,導致膀胱氣化功能失調,熱與水結,釀成濕熱;或因尿路感染反復發作,濕熱留戀,進而發展為慢性病變。若濕熱之邪未凈,正氣不足以抗邪,則易形成虛實夾雜之證。腎陰不足,氣化功能失職,水道不暢,濕熱毒邪侵襲,水濕熱毒互結,易從熱化,熱得濕而愈熱,濕得熱而愈橫,濕熱膠著,黏滯難化,日久傷腎,腎虛則易感外邪發病,兩者互為因果。膀胱濕熱證常見于慢性尿路感染急性發作期,癥見尿急、尿頻、尿黃、尿道有灼熱感、腰酸疼痛、尿血、少腹脹痛等,應采取有效的治療措施[6-7]。

2 辨證分型

根據慢性尿路感染的癥狀表現,高繼寧教授將其分為膀胱濕熱證,肝膽郁熱證,腎陰虛夾濕熱證,脾腎氣虛、濕熱留戀證4型。

2.1 膀胱濕熱證 濕熱毒邪客于膀胱,阻礙膀胱氣化功能的正常運行,下竅不利,故見尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;濕熱下迫,損傷于腎,腰為腎之府,故腰部疼痛拒按;舌苔黃膩、脈滑數均為濕熱之象。治宜清熱利濕、通淋瀉火,方用八正散加減。

2.2 肝膽郁熱證 邪踞少陽,故寒熱往來明顯,煩躁不安;肝郁氣滯,脾胃升降功能失常,故飲食不佳;肝膽郁熱,疏泄功能失職,不能移熱于膀胱,故尿頻而痛;少腹為肝經所過之處,肝郁氣滯,經脈不利,故少腹脹痛;肝膽郁熱,故舌紅、苔黃、脈弦數。治宜清利肝膽濕熱,方用龍膽瀉肝湯加減。

2.3 腎陰虛夾濕熱證 腎陰虛濕熱留戀,故見小便澀痛,尿色黃;腰為腎之府,腎虛故腰酸痛;肝腎陰虛,虛火內生,故低熱盜汗;陰虛津液不能上承于口,故口干舌燥;陰虛內熱,故舌紅、苔薄黃、脈細數。治宜滋補腎陰、清熱利濕,方用知柏地黃丸合二至丸加減。

2.4 脾腎氣虛、濕熱留戀證 本病遷延日久,濕熱未化,脾胃虛弱,故小便頻數;脾胃健運失司,后天失調,故見神疲乏力,食欲不振;腎陽不足,故見肢冷;脾腎兩虛,故舌質淡、有齒痕,苔薄白,脈細弱。治宜益氣健脾補腎,佐以利濕,方用縮泉丸合參苓白術散加減。

3 治療經驗

高繼寧教授在長期臨床實踐中觀察到慢性尿路感染常因過度疲勞、心情不暢等因素誘發,總結其病機為陰虛濕熱,認為本病以陰虛為主,濕熱貫穿其發病始終。因此,高繼寧教授以“虛則補之,實則瀉之”為總體治則,以滋陰疏肝通淋為基本治法,制定滋陰通淋方,旨在滋陰扶正固其根本,兼以清熱利濕祛邪,從而達到治療疾病并預防復發的作用,在臨床上取得了良好的成效。

滋陰通淋方由生地黃15g,北沙參10g,枸杞子12g,苦參15g,黃柏12g,麥冬10g,干益母草20g,白茅根15g,當歸10g,北柴胡10g組成。用法:水煎400mL,每日1劑,早晚分服。方中生地黃為君藥,歸心、肝、腎經,具有滋陰補腎的功效,凡陰虛、血虛、腎虛者食之,頗有益處,可用于治療陰虛內熱、骨蒸潮熱之證。北沙參、麥冬、當歸、枸杞子為臣藥,其中北沙參歸肺、胃經,具有滋陰潤肺、益胃生津的功效,麥冬歸心、肺、胃經,具有滋陰生津、潤肺清心的功效,與麥冬合用可滋養肺胃之陰,養肺陰以清金制木,養胃陰以培土榮木;枸杞子歸肝、腎經,有滋肝補腎、益精明目的功效,用于虛勞精虧、腰膝酸痛之證;當歸歸心、肝、脾經,具有補血活血、調經止血、潤腸通便的功效,其補血養肝,使補中有行,枸杞子、當歸合用育陰涵陽,滋補肝腎。再酌加柴胡疏肝理氣,苦參、黃柏清熱解毒,白茅根、益母草清熱利濕,泄下焦之熱。全方重在滋陰養血,將滋腎、疏肝、清熱、利濕融于一體,具有滋腎疏肝、清熱利濕的功能。研究表明,滋陰通淋方可以調節機體免疫反應,抑制炎癥介質和細胞因子等的釋放,從而有效緩解慢性尿路感染患者臨床癥狀,提示本方治療慢性尿路感染安全有效[8-10]。

4 病案舉例

患者,女,52歲,2021年11月5日初診。患者平素體質較差,近半個月來間斷出現小便頻數,淋瀝不盡,排尿燒灼疼痛,會陰部疼痛,尿液渾濁,頭暈乏力,情緒急躁易怒,腰困痛,口稍干,口苦,納眠可,大便每日1次,成形,舌紅,苔黃膩,脈沉滑。尿常規:蛋白(+),白細胞(+++),潛血(+),鏡檢白細胞35～40個/高倍視野。西醫診斷:急性泌尿系感染。中醫診斷:淋證。辨證:肝腎陰虛,濕熱內生,膀胱氣化不利。治法:補益肝腎,清熱利濕。處方:黃芪45g,北沙參15g,麥冬15g,當歸15g,枸杞子12g,黃柏10g,苦參10g,蒲公英15g,滑石30g(先煎),車前子30g(包煎),白茅根30g,干益母草20g,生地黃15g,北柴胡12g,續斷片12g,杜仲15g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年11月12日二診:患者服藥7劑后癥狀均有所好轉,仍有納呆,舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。患者邪氣已衰,佐以健脾益腎、滋陰之法治療。處方如下:黃芪45g,北沙參15g,麥冬15g,當歸15g,枸杞子12g,蒲公英15g,滑石30g(先煎),車前子30g(包煎),生地黃15g,北柴胡12g,續斷片12g,杜仲15g,焦山楂15g,焦神曲15g,焦麥芽15g,砂仁6g(后下)。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年11月19日三診:患者服藥后尿頻、尿急、尿痛感消失,現略感下腹脹痛不適,陰道有較多黃白色分泌物,偶有背部困痛不適,精神好,納可,大便正常,舌淡紅,苔薄白,脈滑。患者淋證雖愈,但下腹脹痛不適,白帶量多,仍屬腎虛濕熱下注,以補腎益氣、活血化瘀、清熱利濕降濁為治法,處方如下:黃芪30g,當歸15g,桃仁10g,赤芍12g,白芍12g,紅花15g,川芎15g,地龍12g,丹參30g,天麻12g,枸杞子12g,北柴胡10g,滑石30g(先煎)。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年11 月26 日四診:患者無尿頻、尿急、尿痛,無腰困,下腹部無脹痛不適,略感頭暈乏力,精神好,食欲正常,睡眠好,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。繼續予補腎疏肝、安神健脾中藥以善后,處方如下:菊花24g,枸杞子24g,黃精24g,滑石30g(先煎),甘草片12g,砂仁12g(后下),磁石30g(先煎),龍骨30g(先煎),牡蠣30g(先煎),豬苓30g,茯苓12g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。后電話隨訪,患者訴癥狀好轉,未見復發,囑患者切忌勞累,多飲水排尿,如有不適及時就診。

按語:本案患者為老年女性,素體體質較差,且天癸漸竭,腎精虧虛,陰虛燥熱,加之平素喜食肥甘厚膩而內生濕熱,陰虛、濕熱互相影響,下注膀胱,膀胱氣化不利,故見尿頻、尿急、尿痛、排尿灼熱感,舌脈亦為濕熱下注之征象;情緒急躁易怒,肝氣郁結,氣機不暢,難以上達頭目,則見頭暈。高繼寧教授運用滋陰清熱、利濕通淋之法治療。初診時患者膀胱刺激癥狀明顯,頭暈乏力,情緒急躁,腰困痛,加黃芪補腎益氣,蒲公英、滑石、車前子增強清熱利濕之效,續斷、杜仲補肝腎、強腰膝。二診時患者癥狀較前緩解,食欲較差,上方加焦三仙健脾。三診時患者遺留腰困痛及下腹部脹痛不適,酌加活血化瘀之品。四診時患者諸癥消失,繼續服用補腎疏肝、安神健脾中藥以鞏固療效。

5 小結

高繼寧教授指出慢性尿路感染病因屬腎虛濕熱,病位在腎與膀胱,與肝、脾、胃相關,治療以滋陰疏肝、清熱利濕為主,輔以健脾養胃養神,自擬滋陰通淋方加減治療本病,取得了較好的療效。高繼寧教授認為明確診斷對于治療慢性尿路感染至關重要,對于長期尿路感染患者,要注意其是否因逆行感染導致慢性腎孟腎炎,因為病情發展可導致患者出現腎功能損害,其至發展為慢性腎衰竭。此外,尿路感染反復發作,遷延不愈,常由多種復雜因素共同作用,如婦科炎癥長期存在導致的尿路反復感染、尿路結構異常尿流排出不暢致細菌容易繁殖、糖尿病及其他全身性疾病導致的機體抗感染能力下降,以及全身神經功能系亂所致的尿道刺激癥狀反復存在等。臨床上應細致地找出導致感染反復不愈的病理因素,盡可能地糾正可逆因素,在此基礎上治療尿路感染,往往能起到事半功倍的作用。在日常生活中,慢性尿路感染患者應注意預防與調護,如多飲水,勤排尿;適當鍛煉,增強體質,提高機體免疫力;注意陰部清潔;調暢情志,保持心情舒暢;盡量避免使用尿路器械,若需留置導尿管,操作者必須嚴格執行無菌操作及有關護理規定;多食用清淡、富含水分的食物;忌辛辣刺激、溫熱性食物,忌煙酒。