正念干預(yù)對(duì)乳腺癌患者癌因性疲乏干預(yù)效果的Meta分析

紀(jì)曉旭，梁鈺瀅，尹 敏

（1. 大連大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 大連 116001； 2. 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

乳腺癌是最常見的癌癥類型之一，也是全世界女性惡性腫瘤死亡的主要原因[1]。癌因性疲乏（cancerrelated fatigue，CRF）是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，會(huì)妨礙日常生活[2]。CRF 是指通常與近期的活動(dòng)量不符，而是往往在治療期間出現(xiàn)的癌癥相關(guān)性疲勞[3]。由于較非癌癥相關(guān)性疲乏程度更為嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)[4]，因此CRF 嚴(yán)重影響了乳腺癌幸存者治療后的恢復(fù)、生活質(zhì)量以及長(zhǎng)期生存[5]。正念最早源于佛教，并在佛教傳統(tǒng)中已經(jīng)使用了幾個(gè)世紀(jì)，Kabat-Zinn[6]首次將正念引入醫(yī)學(xué)，發(fā)現(xiàn)正念體驗(yàn)?zāi)苡行У馗纳平】怠Ｕ罡深A(yù)（mindfulness-based intervention，MBI）是客觀地覺察身體內(nèi)部（例如呼吸、身體感覺）或外部（例如聲音、腳底的地面感覺）當(dāng)下體驗(yàn)的一種練習(xí)[7]。與藥物治療相比，MBI 具有成本低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在CRF 領(lǐng)域也逐步受到廣泛關(guān)注。有研究[8]發(fā)現(xiàn)MBI 對(duì)肺癌患者的疲勞有顯著影響。在乳腺癌患者中的研究尚需進(jìn)一步分析。目前，將MBI 應(yīng)用于乳腺癌患者CRF 癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所含樣本量較小，且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究通過Meta 分析，收集MBI 對(duì)乳腺癌患者CRF 影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)正念對(duì)CRF 的干預(yù)效果，為進(jìn)一步開展研究和臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②研究對(duì)象：經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌的患者；無嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采取MBI，包括正念減壓療法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）、正念認(rèn)知療法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）等；④結(jié)局指標(biāo)：選擇癌因性疲乏相關(guān)量表，包括癌因性疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）、Piper疲乏修訂量表（The Revised Piper Fatigue Scale，PFS-R）、疲乏癥狀量表（Fatigue Symptom Inventory，F(xiàn)SI）；⑤中文及英文文獻(xiàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②結(jié)局指標(biāo)缺失或無法獲得的文獻(xiàn)；③無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)（CNKI），檢索時(shí)限為建庫至2021年5 月23 日。中英文檢索詞均以MeSH 主題詞加自由詞的形式進(jìn)行確定，其英文檢索式為（“mindfulness*”O(jiān)R“mindfulness-based interventions”O(jiān)R“medita*”O(jiān)R“MBSR”O(jiān)R“MBCT”）AND（“breast cancer”O(jiān)R“breast neoplasm”O(jiān)R“breast carcinoma”O(jiān)R“breasttumor”O(jiān)R“ neoplasms”O(jiān)R“cancer”O(jiān)R“chemotherapy”O(jiān)R“radiotherapy”）AND（“fatigue cancer related”O(jiān)R“fatigue syndrome”O(jiān)R“fatigue”O(jiān)R“cancer related fatigue”O(jiān)R“muscle fatigue”O(jiān)R“CRF”）AND（“randomized controlled trial”O(jiān)R“randomized”O(jiān)R“randomly”O(jiān)R“trial”O(jiān)R“RCT”）；中文檢索式為“正念”和（“乳腺癌”或“乳腺腫瘤”或“乳房癌”或“乳癌”或“乳房腫塊”）和（“癌因性疲乏”或“癌性疲乏”或“癌癥相關(guān)性疲乏”或“腫瘤相關(guān)性疲勞”或“疲乏”或“乏力”）和（“RCT”或“隨機(jī)對(duì)照”或“隨機(jī)”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9文獻(xiàn)管理軟件，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，若有分歧，協(xié)商討論或咨詢第三方意見決定是否納入。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份、樣本量等；②研究對(duì)象的基線特征，包括各組的樣本量、患者的年齡、性別等；③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)、隨訪時(shí)間等；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane 干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version5.1.0 中概述的潛在偏倚來源評(píng)估方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[9]。在研究水平上評(píng)估的偏倚來源包括隨機(jī)序列生成（參與者是否被隨機(jī)分配到組）、分配隱藏（招募參與者時(shí)組分配是否未知）、參與者和人員的盲法（受試者和參與研究的人員是否清楚受試者組分配）、結(jié)局評(píng)估的盲法（對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分的個(gè)人是否知道群體分配）、選擇性報(bào)告（是否報(bào)告了方法部分中描述的所有結(jié)局）以及其他研究者發(fā)現(xiàn)的偏倚。當(dāng)所有研究全部符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，它們被定義為A 級(jí)；若部分符合，則被定義為B級(jí)；若完全不符合標(biāo)準(zhǔn)，則被定義為C級(jí)。由2名研究者根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文章質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于有分歧的評(píng)價(jià)結(jié)果，必要時(shí)請(qǐng)求第三人協(xié)助。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用RevMan 5.4 進(jìn)行Meta 分析。若選取相同結(jié)局指標(biāo)評(píng)測(cè)工具，則采用固定效應(yīng)模型。如果不同的研究檢測(cè)指標(biāo)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型（逆方差法）效應(yīng)計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference，SMD），具有95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），表明組間均值的差異除以合并標(biāo)準(zhǔn)差（standard difference，SD），使用Hedges對(duì)小型研究樣本的校正。研究間異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)，若P≤0.10，且I2＞50%，表示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步探討其異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果根據(jù)檢索策略初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)673篇，應(yīng)用EndNote軟件查重刪除后確定246篇，初篩題目及摘要確定55 篇，閱讀全文后確定8 篇文獻(xiàn)[10-17]，其 中英文文獻(xiàn)2 篇[10,12]，中文文獻(xiàn)6 篇[11,13-17]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果由兩名研究員按照Cochrane評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)8項(xiàng)研究嚴(yán)格的質(zhì)量分析。只有1項(xiàng)研究完全符合標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)為“A”，7項(xiàng)研究部分符合標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)為“B”。結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 正念干預(yù)對(duì)乳腺癌患者CRF的影響共有8項(xiàng)研究[10-17]評(píng)價(jià)了正念干預(yù)對(duì)乳腺癌CRF 情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間存在異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，使用正念干預(yù)有助于乳腺癌患者癌因性疲乏的改善[MD=-0.91，95%CI（-1.33，-0.49），P＜0.001]，見圖2。

圖2 正念干預(yù)對(duì)乳腺癌患者CRF的影響

2.3.2 不同疲乏量表在正念干預(yù)研究中的結(jié)果差異共有5 項(xiàng)研究[11,13-16]用CFS 評(píng)價(jià)了正念干預(yù)對(duì)乳腺癌患者CRF 改善情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間存在異質(zhì)性（I2=88%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，使用CFS 量表檢驗(yàn)正念干預(yù)有助于乳腺癌患者CRF 的改善[MD=-5.36，95%CI（-8.02，-2.70），P＜0.001]。2 項(xiàng)研究[10,12]用疲乏癥狀量表評(píng)價(jià)了正念干預(yù)對(duì)乳腺癌患者CRF 改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各研究間存在異質(zhì)性小（I2=0%，P＜0.001），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，使用疲乏癥狀量表檢驗(yàn)得知正念干預(yù)有助于乳腺癌患者CRF 的改善[MD=-0.47，95%CI（-0.60，-0.35），P＜0.001]。見圖3。

圖3 不同疲乏量表在正念干預(yù)研究中的結(jié)果差異

2.3.3 發(fā)表偏倚分析本研究采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，MBI 乳腺癌患者CRF 的漏斗圖結(jié)果大致呈對(duì)稱分布，說明所納入的研究可能存在的發(fā)表偏倚，對(duì)本次Meta分析研究結(jié)論無明顯影響，如圖4所示。

圖4 8篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量尚可本研究納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入樣本量1 073例，其中觀察組547例，對(duì)照組526 例。1 項(xiàng)研究[10]質(zhì)量較高，為A 級(jí)，7 項(xiàng)研究[11-17]質(zhì)量為B 級(jí)。所有研究均采用了隨機(jī)分組，1 項(xiàng)研究[10]的分配隱藏呈低風(fēng)險(xiǎn)，其余研究未提及。2 項(xiàng)研究[10-11]提及研究對(duì)象盲法，4 項(xiàng)研究[10-13]提及測(cè)評(píng)者盲法，其余均未在文中提及。對(duì)納入研究的發(fā)表偏倚情況進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果的偏倚對(duì)本次Meta 分析結(jié)果無明顯干擾。

3.2 正念干預(yù)可改善乳腺癌CRFCRF 是癌癥患者中最普遍的問題之一，它可能在癌癥相關(guān)治療之前、期間甚至之后出現(xiàn)并影響身體功能和生活質(zhì)量[18]。目前CRF 的治療尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此缺乏確切有效的治療及護(hù)理方案。根據(jù)指南[19]推薦，非藥物干預(yù)是癌癥相關(guān)疲乏的首選措施，且目前有較多形式的非藥物干預(yù)可用于解決癌癥相關(guān)的疲乏[20]。而正念干預(yù)作為一種以生活方式為導(dǎo)向的非藥物干預(yù)，具有長(zhǎng)期自我維持的特征[21]。研究[22]表明，基于正念的干預(yù)在不同癌癥幸存者群體的心理和生物學(xué)結(jié)果方面均取得了改善，包括皮質(zhì)醇斜率、血壓和端粒長(zhǎng)度，同時(shí)也可以減輕壓力引起的主觀痛苦和免疫反應(yīng)，增強(qiáng)并激活參與情緒處理的大腦區(qū)域結(jié)構(gòu)[23]。因此，MBI 在乳腺癌患者CRF 研究方面具有一定理論與實(shí)踐意義。本次Meta分析以癌因性疲乏量表（CFS）、Piper 疲乏修訂量表（PFS-R）、疲乏癥狀量表（FSI）為結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)正念干預(yù)能改善乳腺癌患者CRF 癥狀，這與Xunlin等[24]研究結(jié)果一致。基于正念的干預(yù)措施可以作為輔助療法補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，從而更好地管理癌癥相關(guān)癥狀并提高成年癌癥患者和幸存者的健康水平。

3.3 研究局限性與未來啟示本研究存在一定局限性：①本研究?jī)H納入中英文文獻(xiàn)，且檢索數(shù)據(jù)庫有限，存在文獻(xiàn)納入不全的可能；②研究各方案具體內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局量表不盡相同，易引起異質(zhì)性偏差；③正念干預(yù)對(duì)乳腺癌CRF 的遠(yuǎn)期影響、性別差異有待進(jìn)一步研究，建議后期可擴(kuò)大樣本，探究不同時(shí)間點(diǎn)、不同性別的干預(yù)效果分析；④目前有研究在識(shí)別乳腺癌患者不同治療階段的CRF 軌跡中進(jìn)行了一系列探索[25]，由于所納入文獻(xiàn)樣本限制，本研究未詳細(xì)分析不同治療階段中CRF 軌跡的正念干預(yù)效果的深入探索；⑤目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于MBI 緩解乳腺癌患者CRF 的干預(yù)側(cè)重于正念減壓療法，而基于正念的其他干預(yù)如正念認(rèn)知、正念冥想等方案對(duì)乳腺癌CRF 的干預(yù)效果尚需進(jìn)一步異質(zhì)性研究分析。本研究納入文獻(xiàn)較少，因此只能得出有限的結(jié)論。未來需開發(fā)更嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來更深入探討MBI 對(duì)乳腺癌患者CRF干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本次Meta 分析表明，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行MBI可有效降低乳腺癌患者CRF。正念干預(yù)為乳腺癌患者提供了一種以生活方式為導(dǎo)向的非藥物干預(yù)，其成本低、不良反應(yīng)少、便于掌握等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。