孕產婦圍產期抑郁預防和管理的最佳證據總結

王文靜，莊惠人，黃賢莉，李 艷，張 姬

（同濟大學附屬東方醫院，上海 200120）

圍產期抑郁（perinatal depression，PND）指妊娠期及分娩后或流產后出現抑郁癥狀，包括產前抑郁和產后抑郁，是妊娠期及產褥期常見的并發癥[1-2]。患者主要表現為情緒低落、傷心、易激動及煩躁等，嚴重者可出現幻覺或有自殺念頭等精神病癥狀[3]。在發達國家，PND 發 生 率 為11.4%[4]，我 國PND 發 生 率 約 為16.3%[5]。嚴重的PND 不僅會影響女性的身心健康和妊娠結局，還會對后代的生長發育以及社會化過程產生不利影響[6]。同時，PND 會增加妊娠合并癥的發生率，如妊娠期高血壓、妊娠糖尿病等[7]，且對孕產婦的生活質量、婚姻關系和社會功能也會產生嚴重影響，甚至會出現孕產婦自殺或殺嬰行為[8]。因此，如何有效預防和管理PND 已成為國內外學者關注的重點。近年來，國內外發表了多篇關于PND 的指南及專家共識，但多為評估方法或診治流程建議，缺乏系統的預防和管理對策。本研究旨在通過對PND 相關文獻進行證據檢索、質量評價和分級，匯總PND 預防和管理的最佳證據，為醫護人員快速、全面地獲取相關信息提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確立本研究基于JBI循證中心的PIPOST模式[9]構建循證問題。P（population）表示證據應用人群，即孕產婦；I（intervention）表示干預措施，包含PND預防和管理；P（professional）表示實施者，包括臨床管理者、婦產科醫護工作者；O（outcome）表示證據應用后結局，即PND 篩查率、PND 發生率、婦產科醫護人員相關知識知曉率、孕產婦對相關知識的掌握程度、對預防和管理措施的依從性；S（setting）表示證據的應用地點，即醫院和社區衛生中心；T（type of evidence）表示證據類型，即臨床指南、最佳臨床實踐、系統評價、證據總結及專家共識。

1.2 證據檢索基于“6S”證據模型，自上而下地檢索以下數據庫、指南網和專業協會網站：BMJ Best Practice、Up To Date、JBI、Cochrane Library、CINAHL、Medline、國際指南協作網、英國國家衛生和臨床技術優化研究所、蘇格蘭院際指南網、美國國家指南庫、新西蘭指南組織網、加拿大安大略注冊護士協會網、昆士蘭衛生組織網、加拿大情緒和焦慮治療網、美國婦產科醫師學會網、Dynamed Plus、Embase、SinoMed、PubMed、中國指南網、中國醫脈通、中國知網、萬方數據庫。以中文檢索式（“圍產期抑郁” OR “產前抑郁” OR “產后抑郁” OR “抑郁” OR “心理健康”）AND（“篩查” OR “管理” OR “預防” OR “護理”）、英文檢索式（“perinatal depression”OR“antenatal depression”OR“postnatal depression”OR“depression mental”“health”） AND（“screening”OR“management”OR“prevention”OR“nursing”）檢索數據庫，以中文關鍵詞“圍產期抑郁”“產前抑郁”“產后抑郁”、英文關鍵詞“perinatal depression”“antenatal depression”“postnatal depression”檢索 指 南庫及專業協會網站。檢索時段為建庫至2022 年8 月。文獻的納入標準：①研究對象為孕產婦；②研究內容涉及PND 的篩查與評估、管理、健康教育等；③研究類型為指南、系統評價、專家共識、證據總結、臨床決策等；④語種為英文或中文。排除標準：①重復發表的文獻；②已有更新的版本；③無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻質量評價 ①指南使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）[10]進行評價，包括6 個領域23 個條目。每個條目采用7 級計分，完全符合要求計7 分，不符合要求計1 分。每個領域計算標準化百分比：（實際得分-最低可能得分）（/最高可能得分-最低可能得分）×100%。推薦級別參考以下標準：6 個領域的標準化百分比均＞60%為A 級（強烈推薦）；≥3 個領域的標準化百分比達30%～60%為B 級（推薦）；≥3 個領域的標準化百分比＜30%為C 級（不推薦）。使用組內相關系數（intraclass correlation efficient，ICC）檢驗研究者評分間的一致性：ICC≥0.75，表示一致性較好；ICC≥0.4、＜0.75，表示一致性一般；ICC＜0.4，表示一致性較差[11]。②系統評價使用多維系統評價工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR）[12]，包括11 個條目，使用“是“”否“”不清楚”“不適用”進行評價。③專家共識采用JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）[13]進行質量評價。④臨床決策追溯證據所依據的原始文獻，按照原始研究類型選擇相應的評價工具進行評價[13]。

1.4 質量分級及證據總結所有文獻由2名評價員進行獨立評價，若評價結果出現不一致，則由第3 名評價員決定納入或排除文獻。3 名評價員均參加過循證護理學的課程培訓。如果出現不同證據來源沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先和最新發表權威文獻優先的原則。采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的證據預分級系統將證據級別劃分為1～5 級，證據總結的質量評價追溯至證據所依據的原始文獻，根據原始文獻的類型選擇相應的評價標準，如出現不一致的評價結果，由研究小組成員討論后確定最終結果[14]。預分級后，在JBI 的FAME 結構指導下，根據結構的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的JBI 推薦強度分級原則，將推薦等級劃分為強推薦和弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共檢索到9 320 篇文獻，最終納入18 篇文獻，其中指南6 篇[15-20]、專家共識4 篇[21-24]、系統評價5 篇[25-29]、臨床決策3 篇[30-32]。文獻檢索流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征 （N=18）

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果本研究共納入6 篇指南，經評價3 篇指南總體質量為A 級，3 篇為B 級，均準予納入；6 篇指南ICC＞0.74，一致性非常好。各個領域標準化后的百分比、總體質量見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果本研究共納入4 篇專家共識，各條目評判后結果均為“是”，文獻整體質量較高，準予納入。4 篇專家共識的質量評價結果見表3。

表3 納入專家共識的質量評價結果

2.2.3 系統評價的質量評價結果本研究共納入5 篇系統評價（3 篇來自PubMed、2 篇來自中國知網），以及2 篇[33-34]來自Up To Date 臨床決策中證據對應的原始文獻（系統評價），文獻整體質量較高，準予納入。7篇系統評價的質量評價結果見表4。

表4 納入系統評價的質量評價結果

2.2.4 橫斷面研究的質量評價結果本研究納入的1篇橫斷面研究[35]來源于Up To Date 臨床決策中證據對應的原始文獻，采用JBI 循證衛生保健中心對橫斷面研究的真實性評價工具[13]，質量評價結果為：除了條目6為“否”之外，其余皆為“是”，研究設計完整，整體質量較高，準予納入。

2.3 最佳證據總結通過對PND 管理相關證據的匯總，最終歸納出危險因素、篩查、預防、診斷、非藥物治療、藥物治療、多學科診療、協同護理8 個主題，形成35條最佳證據，見表5。

表5 PND預防和管理的最佳證據匯總

3 討論

3.1 重視PND 的危險因素，做好預防管理國內外關于PND 危險因素的研究很多，但不同文獻報道的危險因素不盡相同。本研究中2 篇指南[15,18]和4 篇專家共識[21-24]均表明既往抑郁癥病史是PND 最主要的危險因素，因此醫護人員應加強對有抑郁癥病史孕產婦的關注。在2 篇系統評價中發現產婦貧血及孕產婦血清維生素D 水平低于25 nmol/L 與產后抑郁的風險增加有關[28-29]，另一篇系統評價認為圍產期疼痛是產后抑郁癥的危險因素之一[25]，提示醫護人員不僅應關注孕產婦的社會心理危險因素，也應重視其生理指標和身體感受。預防醫學工作的基本原則與核心策略是三級預防，其中一級預防又稱為病因預防，也就是在發病前期針對致病因素所采取的根本性預防措施。本研究中的2 篇指南[15,18]、2 篇專家共識[22-23]和2 篇系統評價[26-27]均強調了預防PND 發生的重要性和方法，馬來西亞衛生技術評估組[18]和加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）指南[15]均建議對于有心理健康問題或早期癥狀的婦女提前實施預防策略。部分指南和專家共識也提出預防的方法，如人際心理治療和認知心理治療可以預防PND 的發生[22,30]，通過心理健康教育、改善社會支持等方式促進孕產婦心理健康[23]。因此，產科醫護人員應遵守預防醫學工作的基本原則，在臨床工作中根據孕產婦的個體情況，采取適合的干預措施來預防PND的發生。

3.2 及時進行PND 篩查，明確診斷以利于及時治療PND是發生率較高、后果嚴重但可以治療的疾病，但大眾對此疾病的認識尚不充分[26-29,36]。美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）研究表明，僅篩查即能使孕產婦獲益，包括提前發現PND、減少母嬰不良事件等[21]。本研究中6篇指南[15-20]和4篇專家共識[21-24]均提到應對孕產婦進行PND 篩查。但是目前圍產期篩查的時機和頻次并不明確[37]，存在不同的推薦意見。研究發現47%的產后抑郁患者也會經歷產前抑郁[38]，而39%的產前抑郁患者會出現產后抑郁[39]，因此鑒于產前抑郁與產后抑郁的相關性，醫護人員應從孕期開始進行篩查，以早期發現PND 危險人群并進行管理。目前國際疾病分類第10 版（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10）、精神障礙診斷與統計手冊（第五版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th ed，DSM-5）和ACOG 對PND 的診斷標準有所不同：ICD-10中，產后6 周內的抑郁發作被歸入“與產褥期有關的輕度精神和行為障礙”[40]；DSM-5 將妊娠期或產后4 周內出現的抑郁障礙統稱為重度抑郁障礙伴圍產期發作[2]；ACOG 將妊娠期及產后1 年的婦女發生的輕度至重度抑郁發作診斷為PND[21]。雖然不同的指南推薦的診斷標準不一致，但PND的診斷需要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估及其他輔助檢查得出，其診斷建立在癥狀學、嚴重程度、病程和排除其他疾病的基礎上[23]。因此醫護人員在診斷時應仔細評估PND患者的病史等信息，做好鑒別診斷。

3.3 提供非藥物治療和藥物治療，重視PND 自殺風險由于PND 患者的特殊性，考慮到母嬰安全，本研究中的指南、專家共識和臨床決策均推薦將結構化心理治療（包括認知行為治療和人際心理治療）作為輕度和中度PND 患者的一線治療方法，其他治療方法如物理療法、運動療法等推薦意見不一致，認為可以作為輔助治療。此外，研究發現有16%～29%的PND 患者在殺死嬰兒后再自殺[41]，而本研究中4 篇指南[15-16,18,20]和1 篇專家共識[22]也指出應評估孕產婦的自殺和自傷風險，醫院應做好預防孕產婦自殺的心理健康教育和自殺危機管理預案。因此，產科醫護人員在給予PND 患者非藥物治療指導的同時，應重視孕產婦的自殺自傷風險評估，并及時給予干預或將患者轉診至精神專科，保障母嬰安全。對于重度PND 患者，本研究中的6 篇指南[15-20]和4 篇專家共識[21-24]均推薦應優先使用抗抑郁藥物，一線藥物為選擇性SSRI。醫護人員在對重度PND 患者進行藥物治療時，應充分考慮圍產期的特殊時期，在給藥前如實告知孕產婦使用抗抑郁藥物治療的利弊與風險，維護患者的知情權。

3.4 組建多學科診療團隊，聯合患者和家屬構建協同護理模式本研究中3 篇專家共識[21,23-24]均提出建立多學科診療團隊（multidisciplinary team，MDT），為PND患者提供綜合管理。MDT通常指由來自2個以上相關醫學學科的專家組成成員相對固定的工作組[42]，以患者為中心，通過整合醫院多學科團隊優勢，為每位患者設計規范且具有連續性的治療方案，可提高醫療服務質量[42-43]。PND 患者孕期和產后均在產科進行相關診療，部分患者可能因為其他疾病而至別的科室就診，因此通常是非精神心理專科的科室最先接觸PND 患者。而絕大部分非精神心理專科的醫護人員對于PND 癥狀并不了解，可能會影響對PND 患者的識別，因此應加強非精神心理專科人員（尤其是產科醫護人員）對于PND臨床癥狀的學習，增強心理危機識別意識，與精神心理科展開合作，組建MDT，暢通轉診通道，以保障PND患者能得到及時有效的治療。協同護理模式（collaborative care model，CCM）由Lott等[44]在1992年提出，是指充分利用周圍的人力物力，發揮患者自我護理能力，鼓勵患者和家屬參與健康計劃的制訂，強化護士、患者及家屬三者的協同作用，從而提高患者的治療依從性，改善患者生活質量。研究表明，CCM 在心理健康疾病領域內的效果是非常明顯的[45-46]。Hsiang 等[47]的系統評價研究結果顯示，在非精神病房環境中，CCM對女性抑郁癥患者的治療是有效的。本研究中，RNAO 指南[15]建議護理人員與PND 患者合作，鼓勵患者進行自我管理，并在適當時機向家人、親屬和朋友尋求支持。因此，在PND 管理中，醫護人員須重視患者和家屬的作用，與他們形成CCM；并在護理過程中持續評價，根據評價結果調整計劃，從而與患者和家屬共同實現PND管理的目標。

4 小結

本研究從危險因素、篩查、預防、診斷、非藥物治療、藥物治療、多學科診療、協同護理8 個主題對目前PND 管理的最佳證據進行了總結，但是研究僅僅重點檢索了指南、專家共識、系統評價和臨床決策等文獻，下一步希望能在PND 的研究證據中納入高質量隨機對照試驗等原始研究，為我國PND 的預防和管理提供更全面、可靠的證據資源和科學依據。