消化道出血護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建

劉道粵，王艷梅，潘欣欣，陸 敏，李艷芳，劉 爽，朱莉娟，張志英

（1. 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000； 2. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200120）

消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是急診常見急危重癥之一。成人發(fā)病率約為（80～150）/10 萬，死亡率可達(dá)15%[1]，再出血或反復(fù)多次出血的比例高達(dá)30%[2]，GIB 護(hù)理措施質(zhì)量將直接影響患者生命健康[3]。目前，國內(nèi)GIB 護(hù)理管理措施主要為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，多局限于補(bǔ)充血容量、飲食、體位護(hù)理，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、專科敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)等規(guī)范化管理[4-5]。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量的測(cè)量工具[6]，旨在提高患者安全，把控護(hù)理質(zhì)量，以量化形式客觀科學(xué)地評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)局的臨床護(hù)理實(shí)踐。但現(xiàn)有評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，其科學(xué)性和專科特色不足。因此本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為理論框架[7]，構(gòu)建消化道出血護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，旨在為消化道出血護(hù)理實(shí)踐的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)提供根據(jù)專科特色的工具，推動(dòng)護(hù)理專科質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化發(fā)展。

1 研究方法

1.1 初步擬定GIB護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系

1.1.1 成立研究小組組建GIB 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系研究小組，由本科及以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，專科工作年限≥5 年，涉及護(hù)理管理、循證護(hù)理、消化內(nèi)科等不同工作領(lǐng)域，且均參加過循證護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)的9 名成員組成。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、提取證據(jù)并篩選指標(biāo)、編制專家函詢問卷表、遴選評(píng)定專家、整理匯總專家意見并修改、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索策略依據(jù)“6S”證據(jù)資源金字塔模型[8]進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索范圍：Up To Date、美國國家指南庫（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、新西蘭指南組織（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。按照主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。英文檢索詞：gastrointestinal bleeding、gastroenterology department、nursing quality、quality of nursing、quality of care、quality assessment。中文檢索詞：消化道出血、消化內(nèi)鏡、護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)、敏感指標(biāo)、質(zhì)量管理、質(zhì)量控制等。以滾雪球法補(bǔ)充文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2011年10月至2021年9月。

1.1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為GIB 患者；②主題涉及GIB、護(hù)理質(zhì)量；③文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究；④最新版全文；⑤語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②直接翻譯文獻(xiàn)；③會(huì)議論文。

1.1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別標(biāo)注由2 名接受過系統(tǒng)循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成篩選、評(píng)價(jià)，如遇分歧，與第3 位研究者討論決定。指南及專家共識(shí)的評(píng)價(jià)采用英國“臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ”（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[9]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究的評(píng)價(jià)采用JBI 衛(wèi)生保健中心[10]對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù) JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦系統(tǒng)[11]進(jìn)行證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別。初篩文獻(xiàn)2 248 篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 861篇，閱讀文題、摘要和關(guān)鍵詞后排除與研究主題、研究對(duì)象不符，無法獲取全文等文獻(xiàn)1 835 篇，最終得到符合納入標(biāo)準(zhǔn)26篇[12-37]。文獻(xiàn)質(zhì)量與等級(jí)評(píng)定結(jié)果如下：Level 5b 9 篇[12-20]，Level 4b 3 篇[21-23]，Level 3e 1 篇[24]，Level 3a 1 篇[25]，Level 2d 2 篇[26-27]，Level 1c 7 篇[28-34]，Level 1a 3篇[35-37]。

1.2 專家函詢

1.2.1 編制函詢問卷研究小組在結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)指標(biāo)多輪分析、討論、修改，權(quán)衡其合理性、準(zhǔn)確性、實(shí)踐可操作性，初步形成GIB 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，并編制函詢問卷，包括函詢說明、問卷正文和專家基本信息。問卷正文包含三級(jí)指標(biāo)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5 分，對(duì)指標(biāo)重要性、計(jì)算公式合理性、評(píng)審方法可操作性評(píng)分，附修改意見欄。專家信息包括年齡、學(xué)歷、職稱、函詢內(nèi)容判斷依據(jù)和熟悉程度評(píng)價(jià)。

1.2.2 遴選函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①專業(yè)領(lǐng)域?yàn)橄瘍?nèi)科臨床護(hù)理、護(hù)理管理、循證護(hù)理、內(nèi)鏡護(hù)理、臨床醫(yī)療；②本科及以上學(xué)歷；③副高及以上職稱；④工作10年及以上；⑤自愿參加并能完成本次函詢。本研究遴選專家17 名，來自3 個(gè)省市；年齡42～61 歲，平均（51.06±6.81）歲；工作年限17～41 年，平均（29.19±8.16）年；博士6名，碩士7名，本科4名；正高12名，副高5名。

1.2.3 專家函詢研究人員先電話聯(lián)系征得專家同意后，通過電子郵件進(jìn)行兩輪專家函詢。第1 輪函詢以指標(biāo)均數(shù)＞4、條目贊同率＞80%、變異系數(shù)＜0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家建議和小組討論進(jìn)行內(nèi)容修訂。第2輪函詢以專家意見趨于統(tǒng)一為完成函詢標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 確立GIB 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系權(quán)重本研究將指標(biāo)體系分為：①最高目標(biāo)層：GIB 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系；②中間準(zhǔn)則層：一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)；③最底方案層：三級(jí)指標(biāo)。構(gòu)造判斷矩陣，采用Satty 1～9級(jí)標(biāo)度進(jìn)行重要性賦值，均數(shù)量化比較準(zhǔn)則層和目標(biāo)層中各指標(biāo)間的相對(duì)重要性，通過一致性檢驗(yàn)確定指標(biāo)體系權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)專家年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等資料進(jìn)行描述。采用各指標(biāo)賦值均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的表示專家意見集中程度，用變異系數(shù)（CV）和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）表示專家意見協(xié)調(diào)程度，用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示權(quán)威程度，用問卷回收率表示專家積極程度。Cr 為專家熟悉系數(shù)（Cs）與專家判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)。運(yùn)用yahhp 10.3 軟件計(jì)算指標(biāo)的權(quán)重值、一致性檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性程度兩輪均發(fā)放問卷17份，回收有效問卷17 份，有效回收率均為100%。專家參與程度和積極程度較高。

2.2 專家權(quán)威程度表1 顯示，兩輪函詢均Cr＞0.8。說明本研究所選專家具有較高的權(quán)威性。

表1 專家權(quán)威程度

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表2，第2 輪專家函詢的Kendall’sW＞0.2，且兩輪函詢的Kendall’sW均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家意見的集中程度第一輪函詢各指標(biāo)CV 值為0～0.25，第2輪函詢各指標(biāo)CV值為0～0.24，說明專家意見集中程度良好。

2.5 指標(biāo)篩選及修改依據(jù)專家意見集中程度及專家意見協(xié)調(diào)程度決定指標(biāo)是否需要剔除，并根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，形成第2 輪函詢問卷；第2 輪發(fā)放時(shí)將修改結(jié)果反饋于專家，直至專家意見趨于統(tǒng)一。

2.5.1 第1 輪專家函詢第1 輪專家函詢各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞4 分、指標(biāo)贊同率＞80%、CV＜0.25，專家對(duì)指標(biāo)的意見較為集中且一致程度較高。有12 名專家提出意見，其中修改指標(biāo)13 項(xiàng)，合并2 項(xiàng)，刪除3 項(xiàng)，增加5 項(xiàng)，經(jīng)課題組討論決定均予采納。①二級(jí)指標(biāo)“護(hù)理常規(guī)及作業(yè)流程”修改為“護(hù)理常規(guī)、流程與預(yù)案”，合并“環(huán)境”與“物資設(shè)備”為“環(huán)境設(shè)備”。②部分指標(biāo)修訂為三級(jí)指標(biāo)：“建立GIB 護(hù)理常規(guī)、流程與預(yù)案并及時(shí)修訂更新”“靜脈血栓評(píng)估準(zhǔn)確率”“口腔護(hù)理正確執(zhí)行率”“結(jié)腸鏡檢查腸道清潔合格率”“飲食指導(dǎo)正確落實(shí)率”“心理健康干預(yù)率”“患者健康管理知識(shí)知曉率”“醫(yī)院獲得性壓力損傷發(fā)生率”“肝硬化患者肝性腦病發(fā)生率”“隨訪率（1、3、6 月）”。③增加三級(jí)指標(biāo)：“建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)”“定期監(jiān)測(cè)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)并改進(jìn)工作”“醫(yī)師對(duì)護(hù)理工作滿意度”“護(hù)士對(duì)工作滿意度”“非計(jì)劃再入院率”。④刪除以下指標(biāo)：“手衛(wèi)生執(zhí)行率”“健康教育滿意度”“護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度”。

2.5.2 第2輪專家函詢第2輪專家函詢，各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞4 分、指標(biāo)贊同率＞80%、CV＜0.25，專家對(duì)指標(biāo)的意見趨于一致。

2.6 確立消化道出血護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系經(jīng)過兩輪函詢，課題組商討、修改后最終確立了包含3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、47 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的消化道出血護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，詳見表3。構(gòu)建判斷矩陣中，一級(jí)指標(biāo)的一致性比率（CR）為0～0.023，二級(jí)指標(biāo)CR為0～0.067，三級(jí)指標(biāo)CR均＜0.1，表明一致性較高，權(quán)重分配合理。

表3 消化道出血量護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系函詢結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 GIB 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，該理論模型廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全管理領(lǐng)域[7]。本研究依據(jù)循證方法進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索、篩選、評(píng)價(jià)，經(jīng)課題組討論嚴(yán)格篩選指標(biāo)，按照德爾菲法步驟，綜合學(xué)歷、職稱、研究經(jīng)驗(yàn)，選取本研究領(lǐng)域?qū)W術(shù)造詣?shì)^高的專家進(jìn)行評(píng)價(jià)論證。經(jīng)過兩輪專家函詢后最終確立本指標(biāo)體系，研究過程嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)。本研究經(jīng)過兩輪嚴(yán)格的專家函詢，17 名專家意見趨于一致。在指標(biāo)權(quán)重設(shè)置方面，本研究將Delphi法與層次分析法相結(jié)合，將函詢專家的經(jīng)驗(yàn)性主觀判斷進(jìn)行量化處理，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)性和量性結(jié)合，且所有層級(jí)的指標(biāo)通過一致性檢驗(yàn)，CR均＜0.1，表明各指標(biāo)權(quán)重設(shè)置合理，保證了結(jié)果的邏輯性和科學(xué)性。

3.2 GIB護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是GIB 護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)和護(hù)理質(zhì)量基本保證結(jié)構(gòu)指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)權(quán)重排名前兩位的是人力資源（0.102）及護(hù)理常規(guī)、流程與預(yù)案（0.077），三級(jí)指標(biāo)中排名靠前的是護(hù)患比（0.188）、GIB專病知識(shí)、技術(shù)的培訓(xùn)參與率、考核合格率與GIB 并發(fā)癥應(yīng)急處置知曉率（均為0.167）。護(hù)理人力資源配置與工作效率、服務(wù)水平密切相關(guān)，會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量、患者安全及臨床結(jié)局。護(hù)患比反映護(hù)理需求與護(hù)理人力的匹配關(guān)系，是人力資源配置合理的重要指標(biāo)。臨床實(shí)踐中由于床位周轉(zhuǎn)速度快，護(hù)理工作繁重，極易導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量降低[26]。其次GIB 病情變化迅速，不充足的人力儲(chǔ)備會(huì)導(dǎo)致?lián)尵荣|(zhì)量下降，提示了護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與臨床工作量、患者病情相結(jié)合，科學(xué)安排護(hù)理人員數(shù)量，健全人力資源配置，豐富人員結(jié)構(gòu)，保證合理的護(hù)患比，以確保提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)[38]。此外，護(hù)理工作中多數(shù)不良事件是由于臨床護(hù)理人員GIB 專科知識(shí)和操作技術(shù)水平、流程熟練度不高導(dǎo)致，這也反映出《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021－2025年）》[18]中明確要進(jìn)一步加強(qiáng)專科護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)力度的必要性。因此，建立以專科化、程序化護(hù)理為核心的GIB專業(yè)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)不可或缺。護(hù)理質(zhì)量管理是不斷持續(xù)的過程，只有不斷將適用于臨床情景的最佳科學(xué)證據(jù)進(jìn)行剪裁，修訂、完善護(hù)理常規(guī)制度和規(guī)范，才能促進(jìn)護(hù)理人員持續(xù)提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平，提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施最佳照護(hù)。

3.2.2 過程指標(biāo)是GIB 護(hù)理質(zhì)量控制與管理的中心環(huán)節(jié)過程指標(biāo)在一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高，其二級(jí)指標(biāo)中患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防、護(hù)理實(shí)踐與技術(shù)（0.143）權(quán)重并列第一，其次是專科敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)（0.097）。三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重前兩項(xiàng)為建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)（0.133）及出血量評(píng)估準(zhǔn)確率（0.097）。過程指標(biāo)涵蓋了各個(gè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)節(jié)，可以影響護(hù)理的直接照護(hù)結(jié)果，同時(shí)其易于獲取及改變的特點(diǎn)也便于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行前瞻性控制[39]，因此其在護(hù)理質(zhì)量管理中起著重要作用。根據(jù)權(quán)重值表明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理實(shí)踐與技術(shù)是本領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為需要管控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。GIB 具有病情重、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，及時(shí)識(shí)別高危患者是保證救治質(zhì)量的前提，臨床護(hù)理人員需借助科學(xué)且高敏感度的病情預(yù)警工具進(jìn)行快速準(zhǔn)確的病情預(yù)測(cè)，盡早啟動(dòng)預(yù)見性干預(yù)，加強(qiáng)觀察與監(jiān)控，從而改善患者臨床結(jié)局[30]。而GIB 護(hù)理實(shí)踐技能水平是患者高質(zhì)量服務(wù)的重要保障，提示應(yīng)當(dāng)通過各種途徑加強(qiáng)GIB 相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，保障GIB 護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量[40]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定，且與患者結(jié)局密切相關(guān)、數(shù)據(jù)易收集可操作性強(qiáng)，其監(jiān)測(cè)結(jié)果能清晰反映護(hù)理質(zhì)量水平。同時(shí)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)可以客觀地體現(xiàn)出實(shí)際護(hù)理工作情況，便于管理者針對(duì)現(xiàn)有護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)展開持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，明確下一步目標(biāo)，不斷優(yōu)化護(hù)理工作流程，制訂提高護(hù)理工作質(zhì)量的科學(xué)計(jì)劃。此外，有指南[40]提出，失血量與GIB 患者病情嚴(yán)重度呈正相關(guān)，需要臨床護(hù)理人員根據(jù)患者大便顏色、嘔血、全身癥狀、休克等情況準(zhǔn)確判斷出血量，并及時(shí)實(shí)施合理有效的救治措施。

3.2.3 結(jié)果指標(biāo)是GIB 護(hù)理質(zhì)量提升改進(jìn)的重要依據(jù)結(jié)果指標(biāo)即護(hù)理目標(biāo)，關(guān)注于患者的護(hù)理結(jié)局。本研究中，二級(jí)指標(biāo)權(quán)重最高的是醫(yī)療資源利用（0.328），三級(jí)指標(biāo)權(quán)重中護(hù)士給藥差錯(cuò)率與嘔血窒息發(fā)生率（0.112）最高且一致。目前“人人享有健康”是國家提倡的醫(yī)改方向和國家新時(shí)代的健康發(fā)展戰(zhàn)略[18]，而提高醫(yī)療資源利用是重要實(shí)現(xiàn)途徑。通過提高醫(yī)療資源的可及性和利用度，讓患者能夠獲得可及的均質(zhì)化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)資源，確保人人享有健康，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配的公平性。該指標(biāo)通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者健康狀況。此外，GIB 患者用藥條件與時(shí)機(jī)也十分關(guān)鍵[40]，加強(qiáng)護(hù)理人員在給藥流程、警示教育、包裝相似藥物的區(qū)分、強(qiáng)化給藥前核對(duì)及使用過程的監(jiān)測(cè)方面的培訓(xùn)，以減少給藥差錯(cuò)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥。嘔血窒息發(fā)生率也與患者生存率息息相關(guān)，本研究專家對(duì)嘔血窒息發(fā)生率的納入100%認(rèn)可，GIB 速度快且量大，嘔血時(shí)極易發(fā)生窒息，提示護(hù)理人員要注意患者病情監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)早預(yù)警、癥狀早識(shí)別、氣管早管理的緊急救治，以確保患者安全。

4 小結(jié)

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為框架，基于循證結(jié)合專家函詢、層次分析法構(gòu)建GIB 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，該指標(biāo)體系具有較好的可靠性與臨床適用性，指標(biāo)內(nèi)容較全面，涵蓋了GIB 護(hù)理實(shí)踐過程，為今后GIB護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。后續(xù)擬臨床驗(yàn)證，以便更加客觀、全面地完善GIB 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建并持續(xù)改進(jìn)。