家庭參與式口咽操訓練在腦卒中后吞咽困難患者中的應用效果評價

丁思蓮，卞雅紅，魏 燕，肖晶晶，吳玉鳳

（同濟大學附屬上海市第四人民醫院，上海 200434）

腦卒中是一種嚴重危害居民健康的疾病，其發病率高、死亡率高、復發率高，是導致我國成人死亡、殘疾的首要原因[1]。吞咽障礙是指患者不能將水、食物安全有效地輸送至胃內，是腦卒中常見的功能障礙，其發生率在19%～81%[2]，容易引起吸入性肺炎、營養不良等并發癥，造成患者住院時間延長，嚴重時將導致患者死亡[3]。當前國內臨床廣泛采用常規吞咽康復手法治療，但存在治療進展慢、個體化不顯著等問題[4]。家庭參與式護理（family involved care，FIC）是指將患者家屬納入醫療護理團隊，使家屬參與患者的整個醫療決策及照顧過程[5]，對患者的治療及康復具有重要意義。目前FIC 在兒科、慢性疾病、老年人群的健康管理中應用較多并已取得較好成效[6-8]。臨床現有針對腦卒中后吞咽障礙康復的干預方案欠佳，存在吞咽障礙篩查、健康教育不到位、營養管理未達指南要求、康復治療參與度低等問題[9]。而口咽操訓練能促進患者吞咽功能恢復、縮短住院時間，且能有效改善其吞咽功能障礙[10]。基于此，本研究探討家庭參與式口咽操訓練在腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能康復及營養狀態改善中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2020 年4 月至2021 年9 月收治于同濟大學附屬上海市第四人民醫院神經內科病房的腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[11]及吞咽障礙診斷標準[12]（洼田飲水試驗評估Ⅱ級及以上）；②患者均為經口進食；③生命體征平穩，無發熱，經神經內科醫師診斷無肺部感染；④能理解和執行治療人員的簡單口令，格拉斯哥評分≥12 分；⑤主要家庭照顧者在院期間知情同意并自愿參加家庭參與式護理培訓，同時在患者出院后1 個月內承擔患者日常康復及護理的80%以上照顧任務[13]；⑥居住于當地，便于隨訪。排除標準：①嚴重頭頸部疼痛者；②患者存在嚴重臟器功能不全；④伴有鼻、咽、口、食管等器質性疾病影響局部吞咽功能者。根據相關文獻[14]，按照對照組有效率73%估算，預計觀察組有效率為95%，設雙側α=0.05，power=90%，利用PASS 15 軟件計算得到觀察組及對照組樣本量均為54例，考慮20%的失訪率并結合臨床實際，本研究共納入160 例樣本。按照隨機數字表法將其分成觀察組和對照組，每組各80 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），詳見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會審核批準（2019059-001）。

表1 兩組患者干預前一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預方法

1.2.1 對照組對照組進行常規吞咽功能訓練，30 min/次，每天2次，上午及下午各1次，每周6 d，持續30 d。本研究常規吞咽功能訓練方案參考2016年美國心臟協會及美國卒中協會發布的《成人腦卒中康復指南》[15]中的吞咽障礙管理相關證據制訂。責任護士于每天下午治療結束后于患者床旁進行一對一健康教育，具體訓練內容如下。①飲食調整。根據患者吞咽困難的程度，選擇不同黏度的飲食，避免因食物過稀引起患者的嗆咳和誤吸。對于輕度吞咽障礙的患者可以采用1 級低稠型食品，低稠食物入口便在口腔內擴散，下咽時不需要太大的力量；而對于嚴重吞咽障礙的患者可以采用3級高稠型食品，即使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團塊狀、不會馬上流下、不含團塊、不黏口、沒有液體從固體中分離的食物；對于有運送能力，經口進食的患者可以采用4級細泥型食品（各種肉類、蔬菜、粥等食物加入食品功能調整劑攪拌后的糊狀食物或凍狀食品）。②吞咽功能障礙健康教育。向患者講解腦卒中疾病及吞咽功能障礙相關知識，緩解其不良情緒，增加康復信心。③口腔康復訓練。舌頭上下左右活動及下頜張開閉合活動[16]。④咳嗽訓練。指導患者進行咳嗽，建立排除氣管異物的防御反射。⑤頸部活動。指導患者進行頸部活動，通過頸部屈伸活動引起咽下反射，防止誤吸。⑥攝食訓練干預。取半坐位，頭部前傾，選擇符合患者吞咽功能等級的食物，一口量為最適宜的吞咽攝入量，一般先取3～4 mL，酌情加量，培養患者直立坐位的進食習慣，發揮吞咽相關肌肉的功能，減少食物反流情況的出現[17]。入組當天建立微信群和個人檔案，出院后由完成中山大學吞咽專科護士培訓的護理人員（以下稱為“吞咽專科護士”）監督患者打卡。

1.2.2 觀察組觀察組在對照組的基礎上將患者主要照顧者納入吞咽管理團隊，照顧者全程參與飲食改進教育及口咽操培訓，具體方案如下。

1.2.2.1 團隊組建及分工組建吞咽專家小組，包括臨床醫師、康復治療師、康復專科護士、吞咽專科護士及責任護士各1名，共5名。臨床醫師及康復治療師負責評估患者病情變化、營養狀況、吞咽功能等級，并監督管理吞咽操的實施。康復專科護士及吞咽專科護士負責制訂家庭參與式口咽操照顧者參與方案、建立患者吞咽功能康復個案管理檔案以及對照顧者進行理論知識培訓與考核。責任護士負責常規吞咽功能訓練和口咽操的實際操作講解、出院后微信群打卡監督與吞咽功能康復個案管理內容的完善。

1.2.2.2 家庭參與式方案培訓在患者住院期間，責任護士于每天中午組織患者及主要照顧者參加家庭參與式方案培訓，共5 d。①第1 天由康復專科護士及吞咽專科護士對患者和照顧者進行口咽操理論知識講解，包括吞咽困難的不良后果、口咽部卡通版解剖位置、口咽操的重要作用以及預期實施效果。②第2 天由吞咽專科護士進行照顧者參與腦卒中患者飲食改進相關內容的授課，主要包括食物黏度、液體黏度和固體黏度的知識，根據患者吞咽障礙等級，選擇并學習制作合適形態的食物，以及就餐環境、就餐時機、就餐用具、就餐姿勢、一口量、飲水量的準備。③第3～4 天由吞咽專科護士和責任護士一起為患者和照顧者進行口咽操實際操作講解，護士邊演示邊解說每一步的動作要領，演示結束后，指導照顧者重復操作，糾正照顧者動作直到正確為止。④第5 天測試患者及照顧者口咽操訓練及相關知識掌握情況，并進行操作考核。本研究所有觀察組家庭照顧者均培訓合格。培訓結束后，由家庭照顧者負責監督指導患者完成口咽操訓練及制作適合患者吞咽功能的食物并全程參與患者飲食過程。

1.2.2.3 口咽操訓練本研究的口咽操訓練方式來自《口部運動治療學》[18]，具體執行方式由吞咽專家小組制訂。①操前活動：取站位或坐位，上身挺直，呈自然放松姿勢，進行顏面部肌群按摩、咽部肌群按摩、前后點頭、左顧右盼、旋肩舒頸、放眼觀景；②唇部運動：包括展唇運動、圓唇運動、閉唇運動、圓展交替運動、唇齒接觸運動；③舌肌運動：包括舌尖前伸后縮、舌尖上舔上唇、舌尖下舔下頜、舌尖上下舔齒齦、舌尖左舔嘴角、舌尖右舔嘴角、舌尖上舔硬腭、舌尖頂左頰、舌尖頂右頰；④腮部運動：包括鼓腮及嘬腮；⑤下頜運動：包括張口運動、叩齒運動、下頜向左運動、下頜向右運動；⑥聲門上吞咽：深吸一口氣后屏住氣，保持屏氣狀態，同時做吞咽動作（1～2 次），吞咽后、吸氣前立即咳嗽；⑦門德爾松手法：當吞咽唾液時，感覺喉向上抬，保持喉上抬數秒，如上抬無力，可用示指和拇指上推喉結并固定；⑧操后放松：經鼻深吸一口氣，緩慢經口呼出，身體自然放松。口咽操訓練每天1次，每次30 min，每周6 d，持續30 d。

1.3 評價指標評價患者干預30 d 后吞咽功能改善情況、吸入性肺炎發生情況及營養狀況。

1.3.1 吞咽功能改善情況根據洼田飲水試驗分級評定患者的吞咽功能，具體評定方法：患者取端坐位，口服溫開水30 mL，一次性飲用完30 mL，無嗆咳為Ⅰ級；2 次以上飲完，無嗆咳為Ⅱ級；一次性飲完，有嗆咳為Ⅲ級；2 次以上飲完，有嗆咳為Ⅳ級；多次發生嗆咳，難以全部飲完為Ⅴ級。本研究洼田飲水試驗評級比干預前提高2級或以上視為顯效，評級比干預前提高1級視為有效，評級比干預前無提高視為無效[19]。

1.3.2 吸入性肺炎發生情況記錄患者住院期間吸入性肺炎發生情況，吸入性肺炎診斷標準[20]：①血常規檢查白細胞分類或總數發生改變；②多次痰培養陽性或出現濃痰；③誤吸36～72 h 后影像學檢查出現進展性或新的肺部滲出病變；④體溫明顯升高。

1.3.3 營養狀況采用營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）[21]評估患者營養狀況。NRS 2002 包括疾病嚴重程度、營養受損情況和年齡評分3個部分，總分≥3分認為患者存在營養風險。

1.4 資料收集及質量控制本研究針對現場調查進行了質量控制，兩組患者均在入組當天由吞咽專科護士收集基本信息并建立個案管理檔案及微信群，同時收集觀察組主要家庭照顧者信息并納入其檔案中。患者入組后，由醫師評估患者在院期間吸入性肺炎發生情況，在完成30 d吞咽功能康復訓練后進行門診隨訪，通過洼田飲水試驗評估患者吞咽功能等級，同時評估患者營養狀態。本研究針對隨訪調查過程進行了質量控制，以門診隨訪為主，上門隨訪為輔，預留了患者本人及照顧者至少3 個電話號碼以及詳細家庭住址，出院時建立隨訪計劃表，告知患者及照顧者隨訪時間，正式隨訪前與患者及照顧者預約合適的時間，無法完成門診隨訪的患者，由研究者本人進行上門隨訪。本研究中觀察組74 例患者完成了30 d 后的門診隨訪，剩余6例由研究者本人進行了居家上門隨訪；對照組中69例完成了30 d 后的門診隨訪，剩余11 例由研究者本人進行了居家上門隨訪，兩組所有患者均完成了完整調查，無失訪。

1.5 統計分析方法使用EpiData 3.0 進行數據錄入，使用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分

布的計量資料，采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后吞咽困難情況比較兩組患者干預前的洼田飲水試驗分級差異不具有統計學意義，兩組干預30 d 后的洼田飲水試驗分級均較干預前改善（P＜0.01）。觀察組干預后洼田飲水試驗分級改善優于對照組（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者干預前后洼田飲水試驗分級情況[n（%）]

2.2 兩組患者干預后吞咽困難改善有效率比較對照組和觀察組干預后吞咽困難改善有效率分別為68.75%和92.50%，且兩組患者改善情況差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預后吞咽困難改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預期間吸入性肺炎發生情況比較兩組患者干預期間吸入性肺炎發生情況差異具有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者干預期間吸入性肺炎發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組干預前后營養風險評分比較兩組患者干預后營養風險評分均比干預前評分有所改善（P＜0.01）；且干預后，觀察組患者營養風險評分顯著低于對照組患者評分（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組干預前后營養風險評分比較 （分，±s）

表5 兩組干預前后營養風險評分比較 （分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數80 80干預前4.70±1.24 4.66±1.56-0.169 0.866干預后2.74±0.69 3.04±1.02 2.174 0.031 t值7.793 12.401 P值＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 家庭參與式口咽操訓練有利于改善腦卒中后吞咽困難患者吞咽功能腦卒中后吞咽困難會增加患者發生營養不良和吸入性肺炎的風險，還會增加患者的住院費用和病死率[22]。因此，吞咽困難的早期識別與治療至關重要，目前指南推薦可通過飲食和營養干預、行為干預及周圍或中樞神經調控等措施來改善患者吞咽功能，其中吞咽訓練是一種簡單可行的行為干預手段[23]。現有證據[24]表明，吞咽訓練能夠強化口腔肌群的力量及協調性，可有效改善患者吞咽功能。本研究所采用的口咽操訓練是研究者根據盧紅云教授編寫的《口部運動治療學》[18]設計而成，主要包括操前活動、唇部運動、舌肌運動、腮部運動、下頜運動、聲門上吞咽、門德爾放松法和操后放松8 個部分。研究結果顯示，單純給予腦卒中后吞咽困難患者常規吞咽訓練可部分改善患者吞咽困難情況，而在此基礎上聯合家庭參與式口咽操訓練，患者的吞咽困難情況得到了進一步改善，其有效率顯著高于對照組。可能原因是以往患者的吞咽康復訓練多由護理人員在院內指導完成，而出院后往往由于患者缺乏良好的自我管理能力，加上缺乏監督及指導而使訓練效果大打折扣[25]。本研究采用的家庭參與式口咽操訓練將患者的主要照顧者納入吞咽管理團隊并對其進行指導與考核，使其在患者出院后能夠每天監督患者進行正確的吞咽訓練。該方案通過患者、照顧者及醫護人員三方的團隊協作，發揮了照顧者在吞咽困難患者康復管理中的監督及精神支持作用[26]。

3.2 家庭參與式口咽操訓練有利于降低腦卒中后吞咽困難患者吸入性肺炎發生率卒中后吸入性肺炎的發生與患者的年齡、性別等多方面因素相關，其中吞咽困難是首位危險因素[27-28]。Abubakar 等[29]的研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者發生吸入性肺炎的風險是非吞咽障礙患者13.6倍。吸入性肺炎的發生不僅會降低患者生活質量，還會增加其病死率和致殘率，加重經濟負擔，對患者及其家屬影響重大[30]。方纓等[31]的Meta分析指出，綜合吞咽訓練能夠降低卒中相關性肺炎的發生率。本研究結果發現相較于常規吞咽訓練，家庭參與式的口咽操訓練能夠有效降低吸入性肺炎的發生率（P＜0.01）。其可能原因一方面在于口咽操訓練促進了患者吞咽功能的恢復，規避了吞咽困難這一危險因素；另一方面可能是因為通過對主要照顧者的培訓和考核，在一定程度上提高了照顧者的照顧能力和照顧準備度，在促進患者康復中起到了積極的作用。

3.3 家庭參與式口咽操訓練有利于改善腦卒中后吞咽困難患者營養狀況營養障礙是腦卒中后吞咽困難患者最常發生的臨床并發癥之一[32-33]。我國一項多中心前瞻性研究發現首次卒中患者入院時營養不良的發生率為3.8%，入院兩周時發生率為7.5%[34]。吞咽障礙患者因為進食困難、食物攝入量減少，機體所需的能量及營養元素得不到滿足，就會出現消瘦、體質量下降及電解質紊亂等問題，嚴重影響腦卒中患者的日常生活活動能力，降低了后續神經功能及運動功能的康復效果，不利于患者健康結局。老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識（2018 版）[35]指出應當重視對醫務人員、陪護、家屬和吞咽障礙老人常規進行營養教育，充分考慮教育對象的接受程度和實際教育效果。本研究發現家庭參與吞咽障礙管理可充分改善腦卒中患者營養狀態。家庭是患者康復的主要環境，照顧者是患者康復主要的支持者，家庭照顧者的參與可改善患者及家屬吞咽功能康復的自信心。陳以華等[36]認為家庭參與式護理是我國腦卒中患者康復照護模式的一種，對腦卒中患者的康復具有積極作用。營養狀況的改善是長期持續吞咽訓練的結果，家庭參與式口咽操訓練使得患者在出院后能持續接受較為科學規范的飲食管理及康復訓練，而家屬學會為患者提供合適的飲食種類、食物性狀以及正確的經口進食方法、進食體位等是保障患者機體需求、減少危險的條件[37]，兩相結合實現了患者從住院向家庭延續性照護的平穩過渡。

4 小結

家庭參與式口咽操訓練通過醫護人員對照顧者進行專業知識和操作技能的培訓，使照顧者積極參與到患者吞咽障礙的治療與康復中，使其不僅能掌握吞咽障礙相關知識，并且能參與腦卒中患者飲食改進及患者口咽操訓練的監督中。該方案不僅提高了照顧者照護技能，同時也強調照顧者在患者康復與護理中的積極作用。且研究證實該方案能夠顯著改善患者吞咽功能，降低吸入性肺炎發生率，改善患者營養狀況。家庭參與式模式相比以護士為主導的傳統護理模式具有不可比擬的優勢，在需要出院后持續康復的患者中具有極高的推廣價值。但后續如何確保照顧者的參與積極度及認可度，充分調動照顧者這一資源的力量，制訂切實可行的家庭參與方案，確保照顧者參與患者吞咽功能康復的安全性，建立簡潔有效的家庭參與式模式評價指標等仍是今后研究的重點。