基于DRG 支付的公立醫院成本管理分析

謝煜君 湖南省兒童醫院

根據新醫改的要求，DRG 支付在未來必然會成為公立醫院所采取的主要結算手段，DRG 支付模式和過去的按收費項目收費比起來，對醫院成本核算工作提出了新的要求[1]。公立醫院應當根據實際業務需求來研究和制定符合本院的成本管理模式。這里所說的DRG 支付即根據疾病診斷分組支付形式，應用該支付方式需要根據患者年齡、診斷報告、合并癥、并發癥等相關因素對其實施分組，醫保機構根據相關標準為醫院支付一定的費用。DRG 支付借助于構建結余留用、合理超支分擔的原則，能夠促進公立醫院主動推進結構優化，有效控制成本支出，避免費用過快增長，最終實現提質增效的目標。

一、DRG 支付方式概述

DRG(疾病診斷相關分組)主要根據患者的自身特點(比如年齡、診斷、合并癥等因素)把存在類似醫療方式、資源消耗的病歷合并為相同的DRG 分組(見圖1)[2]。DRG支付嚴格按照主要診斷、次要診斷等相關因素，依靠數學模型得到不同DRG 的收費標準，以小組為單位提供醫療補助。在這一過程中存在的超出規定支出需要醫院予以承擔，不足規定金額的進行結余留用，從而實現收支平衡。DRG屬于科學的績效評價方式，借助于統一的疾病診斷分類定額支付標準，確保醫療資源消耗的標準化和規范化，也能夠有效保障患者、醫院以及醫保基金的利益，讓醫療服務更加透明，促進醫院管理效率不斷提升[3]。基于這一支付方式，公立醫院需要不斷推進精細化成本管理，進一步落實好成本費用管理工作，讓患者醫療費用可以處于DRG 支付標準的允許范圍內。

圖1 DRG 分組原理

二、DRG 支付方式對公立醫院成本管理的影響

(一)DRG 支付方式增加了醫院的成本補償風險

在過去的支付模式下，患者就在醫中產生的全部耗費都需要自己主動承擔，公立醫院也無需面臨較大的外部壓力，不用考慮醫療供應鏈和內部資源消耗[4]。在實施DRG支付之后，公立醫院不單單要重視內部管理工作，同時還需要充分考慮外部環境帶來的影響。從根本上而言，DRG支付屬于風險轉移，過去由醫保部門承受的一些風險逐步開始轉移給醫院自身，公立醫院在組織開展醫療服務過程中形成的成本支出是否可以全部獲得補償成為了一個難以解決的問題。

(二)DRG 支付方式促進了成本管理的核心定位

在過去的醫療服務項目付費模式之下，醫院實際收入往往取決于醫療服務活動的實際業務量，醫生開單越多則醫院收入越高，從而讓部分醫院產生了創收的動機[5]。但在DRG支付模式下，需要在推進實施DRG制度醫療服務時，對醫院的醫療服務活動收入進行鎖定，在很大程度上防止其出現資金虧損，將更多的重心放在醫院內部管理工作中，確保公立醫院能夠持續健康發展。同時公立醫院可以借助于優化臨床路徑的措施對業務流程實施優化調整，在有效保障醫療服務質量的基礎上不斷提升內部管理水平和醫療服務效率，有效減少醫院經營管理成本，幫助醫院更好地得到醫療盈余。

(三)DRG 支付方式提升成本管理的難度

公立醫院過去組織開展成本核算的主要目標在于更加合理地進行資金分配，但很多時候成本管控屬于事后進行，并且集中在醫療資源消耗的分配上[6]。在實行DRG 之后，新的成本管理方式不僅由事后統計轉變成事前控制，更是對數據的精確性有了更高的要求。從管理流程來看，目前，很多公立醫院缺乏頂層設計的成本管理戰略規劃，各部門都是從自身業務管理需要出發，進行工作流程及信息數據設計，橫向間的業務協作較少，缺少服務于醫院成本管理目標的整體規劃，在及時性和全面性上難以滿足事前管控的需求。從管理基礎來看，我國公立醫院的成本分析不到位，還停留在醫院成本分析和科室成本分析的層面上，未通過醫療服務項目、病種成本等成本目標進行分析，沒有與臨床的業務端連通細化到具體的診療環節消耗，導致無法準確找出成本核算數據背后的可控點而進行有效的成本控制，為成本管理帶來阻力。

三、基于DRG 付費方式下的公立醫院成本管理策略

(一)合理設置病種支付標準

公立醫院應當緊密結合臨床路徑對相關醫療服務成本予以準確統計，應當根據業務開展情況有針對性地設置不同病種的支付標準[7]。公立醫院表現出較為突出的公益性質，但這并非代表其能夠忽略成本管控，盲目消耗或刻意浪費各種醫療資源都是要明確禁止的。近年來醫療市場競爭環境更加激烈，公立醫院更應當關注成本管控，明確規定不同病種的支付標準，有效維護廣大患者利益。在實際工作中應當全面采集相關數據信息，為支付標準的確定帶來科學依據，唯有確保相關數據的完整性與準確性，才可以更好地對醫療費用予以管控。相關醫務人員需要把關注點集中到醫療服務水平和質量提升上，重視成本費用支出，借助于提高醫療技術來增強自身競爭力。另外，要通過各種途徑公開收費標準，確保醫療服務工作的透明性，有效維護患者的知情權，營造公開透明的環境，才可以讓患者和醫務人員之間保持更好的關系，避免醫療糾紛的出現。比如說某醫院依靠加權平均法對相關成本予以全方位統計與歸集，科學核算相關科室的成本支出，工作人員進行成本核算的過程中著重對不同病種的服務項目類型予以關注，利用加權平均法可以有效降低數據統計偏差，能夠結合具體情況來對收費標準進行優化。

(二)擴展成本核算深度

運用DRG 支付模式，公立醫院應當積極拓寬成本核算工作的廣度與深度[8]。首先需要制定多元化的策略，由于各類醫療服務自身表現出一定的復雜性，同時成本管控與核算方式存在局限性，不能夠僅僅憑借單一化的手段來對不同醫療服務項目進行全面核算。現階段成本核算通常來說會選擇資源消耗劃分、費用成本轉化或者作業成本法、成本比例系數等方法，所以醫院在組織開展成本管理工作中應當針對相應的業務類型，結合醫療資源實際消耗情況，根據具體需求來選擇有針對性的成本核算方法，從而提升成本核算的實效性。在實際工作中，公立醫院能夠靈活選擇多種核算方法，依靠更加完整準確的數據信息來確保核算結果的準確性。其次應當在成本核算過程中配合推進項目成本和DRG 疾病種類成本核算，新出臺的《公立醫院成本核算規范》中清楚規定了DRG 成本，同時也融合了自上而下法與成本收入比法，前者主要針對藥物費用和衛生材料費用實施單獨計算，患者對應成本核算體系內的其他成本，根據診療時間和床位平均占用時間予以單獨計入且分開核算，借助于持續疊加的方式來形成病種成本。而后者是根據服務類型的不同把患者費用劃分為各個單元，再對不同服務單元收入成本比例實施計算，將收入轉化后變為支出成本[9]。與項目疊加法實施從下到上的成本核算相比，兩種方法基于科室核算成本能夠對病種成本進行核算，有效提升成本核算工作的便捷性與靈活性。借助于對核算結果的分析與應用能夠實現對醫療服務活動的全面追蹤，及時發現無法帶來價值的醫療活動，降低不必要的成本支出。

(三)不斷優化診療路徑

為促進公立醫院成本管控能力持續提高，需要制定科學有效的對策，不斷優化調整診療路徑，搭建信息管理系統，讓患者充分感受到醫療服務的規范性，促進服務水平不斷提升。在實際工作中需要做好如下幾點工作：首先，患者進行治療的過程中，對藥物的使用需要開展好必要性監管，若低價藥品能夠達到一樣的治療效果，禁止醫生刻意開出高價藥物，若國產藥能夠實現相同的療效，醫院需要盡可能開具國產藥，若患者明確提出選擇超過醫保支付范圍的高價藥物，超出費用需要患者主動承擔。另外，醫院還需要堅持定期對各科室藥物實際使用狀況展開統計分析，對臨床藥師的工作實施定期監督考核，在選擇貴重藥品之前需要征求專業藥師的意見，確保用藥合理性。其次，進行疾病診斷的過程中，公立醫院應當確保診斷流程的規范性，禁止把輕度病癥診斷成危重癥，避免出現誤診或者重復診斷的問題，禁止把一次住院劃分為多次住院，降低醫療開支[10]。最后，要不斷優化收入結構。這可以有效提高醫療服務水平，讓患者更快地康復，縮短住院時間，有效增加醫療收入占比。

(四)構建 DRG 支付方式下的信息化管理平臺

基于DRG 支付模式下，需要對不同病種、不同患者從各個層面實施數據采集研究，對數據信息予以賦權，借助加權平均法得到相應病例的權重值，再納入到DRG 內實施分組管理。首先，公立醫院要推進信息化建設，靈活運用HIS 系統、財務管理系統以及病案管理系統等，將各類信息管理系統予以優化整合，進而建立更加綜合全面的符合DRG 支付模式的信息管理平臺。其次，公立醫院要確保費用類別相關數據信息的全面性和準確性，成本核算數據應當實施源處理，歸集數據源，嚴格按照資源消耗相似性原則[11]，依靠信息管理平臺組織做好統一分組、統一編碼、統一結算清單以及統一單元成本，把公立醫院內部成本從點及面的實施快速采集分解[12-14]。在歸集成本核算上，對涉及到的數據源應當嚴格按照資源消耗相似性原則進行成本數據采集，確保數據質量。與此同時，信息綜合管理平臺還能夠自動對病案信息予以采集，把病案信息和醫院HIS系統內的成本數據進行對比，合理確定DRG 分組。只有更為精細化的數據，才能更好地滿足DRG 成本核算需求，幫助醫院揚長避短，不斷提高成本管理水平。

四、結語

總而言之，基于DRG 支付模式下的醫保支付改革在很大程度上促進了公立醫院成本管理工作的轉型與發展。公立醫院要科學規范進行DRG 成本核算工作，從而全面準確地掌握醫療服務過程中消耗的實際成本，積極尋求醫院和醫保在收付費中的平衡點，制定有針對性的策略開展好成本管控工作，積極總結積累經驗，促進醫療服務水平不斷提升，真正做到醫院、患者、醫保三方的共贏。■