基層醫院護士針刺傷相關操作環節管理探討

毛雪軍 王亞玲 王 芳 秦秀鳳 陳紅花

針刺傷是指由頭皮針、注射器針頭、靜脈導管、采血針或皮下注射針頭等銳器導致的皮膚損傷[1]。護理人員是針刺傷的高危人群，由針刺傷所致的血源性傳播疾病發生率高于其他醫務工作者[1]?；鶎俞t院存在對職業暴露防護知識培訓不力、工作環境不利于針刺傷防護、對職業暴露管理重視不夠、職業暴露防護設施不夠完善、低年資臨床護士占比大等情況。現回顧性分析近年來我院護士針刺傷發生情況，探討存在的管理問題，旨在提高基層醫院針刺傷防護中的管理效能。

1 資料與方法

1.1 資料來源 我院2019年7月至2022年6月各臨床科室上報院感科的護理人員職業暴露事件83例次，其中針刺傷75例次（90.4%）。護理人員包括臨床護士和護理實習生。

1.2 研究方法 回顧性分析上報的75例次針刺傷資料，對針刺傷護士工作年限情況、損傷針具種類、暴露環節等分類標記。計數資料采用頻數、構成比或百分率表示。

2 結果

2.1 針刺傷護士基本情況 75例次中，男2例次（2.7%），女73例次（97.3%）。工作年限：實習期21例次（28.0%），1～5年22例次（29.3%），6～10年17例次（22.7%），＞10年15例次（20.0%）。

2.2 針刺傷發生的環節及針具種類 發生針刺傷環節：處置醫療廢物24例次（32.0%），拔針或退針22例次（29.3%），采血及穿刺17例次（22.7%），回套針帽3例次（4.0%），其他9例次（12.0%）。針具：輸液針頭37例次（49.3%），注射針頭19例次（25.3%），采血針頭8例次（10.7%），胰島素針頭3例次（4.0%），留置針芯2例次（2.7%），其他6例次（8.0%）。

2.3 針刺傷傳染性疾病種類 乙型肝炎24例次（32.0%），梅毒15例次（20.0%），梅毒伴乙型肝炎1例次（1.3%），丙型肝炎5例次（6.7%），其他疾病30例次（40.0%）。明確存在血液傳染性疾病45例次（60.0%），無血液傳染性疾病12例次（16.0%），不能確定傳染源18例次（24.0%），主要發生在處置醫療廢物時被銳器盒內針頭刺傷及門診患者未檢測傳染性疾病等。

2.4 針刺傷事件上報人 護士自行填報44例次（58.7%），護士長填報20例次（26.7%），帶教老師填報11例次（14.7%）。

3 討論

本文資料顯示，實習護士和工作年限≤5年護士占比為57.3%，符合鄭一寧等提出的人群分布[1]。訪談發現，實習護士和新護士職業暴露防護知識培訓時間安排在崗前，且培訓形式單一，此時她們對職業暴露的認識僅在感性階段，不能消化職業暴露的形式、種類、潛在環節等。工作年限超過5年的護士針刺傷發生也不在少數。訪談中了解到，常態化培訓時間沒有保證，護士自身對職業防護重視程度不夠，培訓后考核督查未到位。

關于針刺傷發生環節，以處置醫療廢物時刺傷者占比最高，拔針或退針刺傷者占比次之。體現出針刺傷多發環節為護士處置銳器、拔針或退針的操作過程?；鶎俞t院因醫保支付需控制百元耗材，故較少使用無針輸液接頭及靜脈無針系統，靜脈治療過程中使用一次性頭皮針直接穿刺輸液，或使用普通外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管相對較多，常用輸液器頭皮針直接連接留置針肝素帽。但護士平時對膠布固定頭皮針方法不夠重視，缺乏統一的規范標準。在靜脈治療橫斷面調查發現，頭皮針固定方法差異較大，大部分先在針柄處橫形固定后，再在針柄尾部交叉固定于橫形膠布上，甚至有膠布交叉固定在靜脈留置針敷貼上。部分膠布有脫開現象時，用膠布纏繞手臂固定，這些固定方法均可導致拔針或退針時膠布撕開困難，或粘連在頭皮針上，造成針刺傷隱患。因職業暴露相關操作僅體現于整體操作項目的某一部分，歷時較短，質控督查時不易實時發現。且操作考核時往往在相對標準且時間較寬裕的環境下進行，故實際工作中遇到護士疲勞、工作忙、擁擠嘈雜和患者不配合的操作環境，護理時操作標準執行弱化，從而易導致針刺傷的發生。護士針刺傷后相關傳染性疾病追溯結果顯示，明確具有傳染性疾病者占比60.0%。提示護理人員針刺傷職業暴露發生感染風險高。護士發生針刺傷后均進行了上報，其中自行填報者占58.7%，可見上報意識已基本形成，但部分報表中關于針刺傷發生過程描述簡單，不利于分析原因。

結合我院臨床護士針刺傷情況，提出以下對策：① 加強臨床護士職業暴露相關知識培訓與考核。院感科與護理部共同探討和制定護士職業暴露防護知識培訓計劃，分解至臨床科室，采用集中和分散的方式進行培訓，并履行督查監管職責。培訓形式采用講座示范、以問題為導向的討論、針刺傷案例分析分享、制作?？葡嚓P職業暴露情景模擬視頻等，保證每位護士培訓時間及培訓效果。根據醫務人員的需求，采取針對性的培訓很有必要[2]?？剖覍用妫o士長及院感質控員應加強實時督查，及時發現問題并整改。營造安全文化氛圍，建立和強化護士安全文化觀念與意識，并傳播給實習護士。② 改善防護用具的配置與管理。治療車及護理治療盤常規配置大小合適的銳器盒、醫用污物盒，并放在使用方便的位置。護士操作時必須規范使用，嚴禁回套針帽、徒手分離針頭。科室護士長及院感質控員提醒護士，將銳器投入盒內時，清除附著膠布或閉合膠布膠面。及時督促保潔員處理達到3/4回收量的銳器盒，并將此納入質量管控范疇。③ 嚴格護士穿刺操作規范與流程，采用4條膠布固定法，注意膠布之間不重疊。膠布有脫開現象時，按標準操作規范及流程重新更換，必要時用透氣網套固定。可以制作成小視頻，發布至科室護士微信群，方便大家收藏或傳閱；實習護生觀看防范針刺傷操作行為規范視頻，可有效降低針刺傷發生率[3]。護士長在護理操作培訓考核過程中注重標準化，制定相應的操作程序，使護士不斷規范自己的職業行為，減少工作的隨意性，從而使銳器傷相應減少[4]，同時注重日常督查，及時發現和糾正不規范操作。④ 管理者設置與科室特點匹配的針對性職業暴露培訓內容，使每位護士熟練掌握科內職業暴露的內容與環節。同時，及時預見科室工作量變化，實行科學的彈性排班，減少因忙亂導致針刺傷。保證病房整齊有序、光線充足，提高各類穿刺操作的視野環境[5]。梳理科內躁動不配合的患者，提醒護士做穿刺時要有人協助，并先告知正確的協助方法。⑤ 針刺傷不僅傷害護士身體，還影響心理健康，而護士的心理健康狀態將直接影響臨床護理服務的質量[6]。因此，醫院除了提供免費的監測、預防、治療服務外，科室院感質控員、護士長同發生針刺傷的護士共同分析原因，幫助其掌握相關傳染性疾病知識，提高對針刺傷防范和傳染性疾病的應對能力，降低針刺傷對護士造成的身體傷害和負性心理。本組護士均按職業暴露處理流程進行隨訪1年，未發現感染相關病原體。

綜上所述，基層醫院在完善制度、流程、標準、預案的基礎上，護理部門和院感管理部門要加強聯動，落實護士針刺操作的環節管理，重視與針刺傷相關的基礎性管理工作，并實行常態化管理，真正提高護士及輔助人員的安全防范意識，有效提高針刺傷管理效能。