血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲在孕中期唐氏綜合征、三體綜合征及神經(jīng)管畸形胎兒篩查中的應(yīng)用研究

吳國棟 張顯瑋 葉蕓 施如勇 金貝 胡旻

[摘要]?目的?探討血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲在孕中期唐氏綜合征、三體綜合征及神經(jīng)管畸形胎兒篩查中的應(yīng)用價值。方法?選取2017年12月至2020年12月孕中期在金華市婦幼保健院接受產(chǎn)前血清學(xué)及系統(tǒng)超聲檢查的單胎孕婦5236例作為研究對象。血清學(xué)檢測指標(biāo)包括游離人絨毛膜促性腺激素（free?human?chorionic?gonadotropin，fHCG）、甲胎蛋白（alpha?fetoprotein，AFP）、游離雌三醇（unconjugated?estriol，uE3），使用軟件進(jìn)行風(fēng)險值計(jì)算，對高風(fēng)險孕婦行羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞培養(yǎng)核型分析，對比血清學(xué)、超聲單項(xiàng)篩查與聯(lián)合篩查的診斷效能。結(jié)果?5236例孕婦經(jīng)產(chǎn)前診斷出56例先天性缺陷胎兒，發(fā)生率1.07%。血清學(xué)單項(xiàng)檢出陽性288例，陽性率5.50%；超聲單項(xiàng)檢出陽性116例，陽性率2.22%；血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲檢出陽性82例，陽性率1.57%。血清學(xué)、超聲、血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查的陽性率及真陽性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查的陽性率最低，但真陽性率最高。血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值均顯著高于血清學(xué)與超聲單項(xiàng)篩查，假陽性率、假陰性率則顯著低于血清學(xué)與超聲單項(xiàng)篩查（P<0.05）。血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查結(jié)果為高風(fēng)險者的妊娠結(jié)局異常率達(dá)10.98%，顯著高于低風(fēng)險者的妊娠結(jié)局異常率（1.36%，P<0.05）。結(jié)論?相比單一血清學(xué)及超聲篩查，孕中期采用血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查對胎兒神經(jīng)管畸形、三體綜合征、唐氏綜合征的篩查準(zhǔn)確率更高，二者聯(lián)用能篩查出大部分胎兒結(jié)構(gòu)畸形，減少出生缺陷。

[關(guān)鍵詞]?超聲；血清學(xué)；唐氏綜合征；三體綜合征；神經(jīng)管畸形；篩查

[中圖分類號]?R714.5??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.004

Application?of?serology?combined?with?systemic?ultrasound?in?fetal?screening?for?Down?syndrome，?trisomy?syndrome?and?neural?tube?malformation?in?the?second?trimester?of?pregnancy

WU?Guodong1，?ZHANG?Xianwei2，?YE?Yun3，?SHI?Ruyong1，?JIN?Bei1，?HU?Min4

1.Department?of?Ultrasound?Medicine，?Jinhua?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China;?2.Clinical?Laboratory，?Jinhua?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China;?3.Prenatal?Diagnosis?Center，?Jinhua?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China;?4.Department?of?Gynaecology?and?Obstetrics，?Jinhua?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?value?of?serology?combined?with?systemic?ultrasound?in?screening?Down?syndrome，?trisomy?syndrome?and?neural?tube?malformation?fetuses?in?the?second?trimester?of?pregnancy.?Methods?5236?single?pregnant?women?who?underwent?prenatal?serology?and?systemic?ultrasound?examination?in?Jinhua?Maternal?and?Child?Health?Hospital?during?the?second?trimester?of?pregnancy?from?December?2017?to?December?2020?were?selected?as?the?study?subjects.?Serological?indicators?included?free?human?chorionic?gonadotropin?（fHCG），?alpha?fetoprotein?（AFP）?and?unconjugated?estriol?（uE3）.?The?software?was?used?to?calculate?the?risk?value?and?analyze?the?karyotype?of?amniotic?fluid?cells?cultured?by?amniocentesis?in?high-risk?pregnant?women.?To?compare?the?diagnostic?efficacy?of?serology，?ultrasound?single?screening?and?combined?screening.?Results?56?fetuses?with?congenital?defects?were?diagnosed?by?prenatal?diagnosis?in?5236?pregnant?women，?the?incidence?was?1.07%.?288?cases?were?positive?in?serology，?the?positive?rate?was?5.50%.?116?cases?were?positive?in?ultrasound，?the?positive?rate?was?2.22%.?82?cases?were?positive?in?serology?combined?with?systemic?ultrasound，?the?positive?rate?was?1.57%.?The?positive?rate?and?true?positive?rate?of?serology，?ultrasound，?serology?combined?with?systemic?ultrasound?screening?was?significantly?different?（P<0.05）.?The?positive?rate?of?serology?combined?with?systemic?ultrasound?screening?was?the?lowest，?but?the?true?positive?rate?was?the?highest.?The?sensitivity，?specificity?and?positive?predictive?value?of?serology?and?ultrasound?screening?were?significantly?higher?than?those?of?serology?and?ultrasound?screening，?while?the?false?positive?rate?and?false?negative?rate?were?significantly?lower?than?those?of?serology?and?ultrasound?screening?（P<0.05）.?The?abnormal?rate?of?pregnancy?outcome?in?high-risk?group?was?10.98%，?which?was?significantly?higher?than?that?in?low-risk?group?（1.36%，?P<0.05）.?Conclusion?Compared?with?single?serology?and?ultrasound?screening，?the?accuracy?of?screening?for?fetal?neural?tube?malformation，?trisomy?syndrome?and?Down?syndrome?by?serology?combined?with?systemic?ultrasound?screening?in?the?second?trimester?of?pregnancy?is?higher.?The?combination?of?the?two?methods?can?screen?most?fetal?structural?malformations?and?reduce?birth?defects.

[Key?words]?Ultrasound;?Serology;?Down?syndrome;?Trisomy?syndrome;?Neural?tube?malformation;?Screening

出生缺陷是指胚胎因發(fā)育紊亂而導(dǎo)致的形態(tài)、功能、結(jié)構(gòu)、精神、行為等方面的異常[1]。我國作為人口大國，有較高的出生缺陷發(fā)生率，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年新出生的先天畸形兒數(shù)量可達(dá)120萬，約占出生總?cè)丝诘?%[2]。出生缺陷尤其是嚴(yán)重出生缺陷會給個人、家庭帶來巨大的痛苦，同時也會增加家庭及社會的負(fù)擔(dān)。積極預(yù)防出生缺陷已成為一項(xiàng)重大的民生問題，通過有效的產(chǎn)前篩查，在孕期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出生缺陷，盡早采取干預(yù)措施，對減少出生缺陷、提高生育質(zhì)量具有重要意義。產(chǎn)前篩查旨在從普通孕婦中查找出存在嚴(yán)重遺傳病而導(dǎo)致先天缺陷胎兒的高危孕婦，評估唐氏綜合征、三體綜合征及神經(jīng)管缺陷等異常胎兒的發(fā)生風(fēng)險；高風(fēng)險人群需配合后續(xù)診斷方法予以確診[3]。產(chǎn)前篩查是一種安全、簡單、經(jīng)濟(jì)的篩查方法，具有極高的社會經(jīng)濟(jì)效益。血清學(xué)檢測、超聲檢查都是臨床用于出生缺陷篩查的常用手段。本研究旨在明確血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲檢查對胎兒出生缺陷的篩查效能，以期為出生缺陷篩查手段的選擇提供有益參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2017年12月至2020年12月在金華市婦幼保健院接受產(chǎn)前血清學(xué)及系統(tǒng)超聲檢查的5236例孕婦作為研究對象。入組對象均為單胎妊娠，并在孕13～28周完成超聲及母體血清學(xué)檢查。排除妊娠合并內(nèi)外科疾病者、有不良孕產(chǎn)史者、輔助受孕者、雙胎妊娠者、有先天性疾病或遺傳性疾病者。孕婦年齡19～42歲，平均年齡（27.32±2.36）歲，孕周15～28周，平均孕周（20.36±3.65）周。對篩查結(jié)果為高風(fēng)險的孕婦均在知情同意的情況下行羊膜腔穿刺，做羊水細(xì)胞培養(yǎng)核型分析予以確診。入組孕婦均對本次研究知情了解，自愿參與研究；本研究經(jīng)金華市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2023倫審QT第006號）。

1.2??方法

1.2.1??血清學(xué)檢查??在孕中期，采集孕婦的空腹靜脈血3ml，使用肝素鈉抗凝管保存。離心后保留血清，置于–20℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清游離人絨毛膜促性腺激素（free?human?chorionic?gonadotropin，fHCG）、甲胎蛋白（alpha?fetoprotein，AFP）、游離雌三醇（unconjugated?estriol，uE3）水平。試劑盒均由美國Rapidbio公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書進(jìn)行操作。檢測結(jié)果使用相關(guān)軟件進(jìn)行風(fēng)險值計(jì)算，若計(jì)算結(jié)果高于截斷值，則判定為篩查高風(fēng)險；對于高風(fēng)險者，在征得孕婦同意情況下行羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞培養(yǎng)核型分析予以確診。三聯(lián)血清學(xué)篩查中，唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形的截斷值分別為1∶380、1∶334和1∶1000。

1.2.2??系統(tǒng)超聲檢查??選用飛利浦公司生產(chǎn)的IU?Elite型智能彩超診斷儀，檢查內(nèi)容包括雙頂徑、腹圍、胸圍、股骨長、肱骨長、小腦延髓池前后徑、眼內(nèi)/外距、小腦橫徑、鼻骨、顱骨環(huán)完整度、脊柱、膀胱、雙腎、腹壁、四腔心、嘴唇、顏面等。由于多個超聲軟指標(biāo)（2項(xiàng)及以上）陽性胎兒的染色體異常發(fā)生率明顯更高，故本研究將以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上超聲軟指標(biāo)異常者判定為高危孕婦：①長骨短：肱骨或股骨長度<同孕齡胎兒2個標(biāo)準(zhǔn)差；②心內(nèi)強(qiáng)回聲：心室內(nèi)任意回聲或乳頭肌回聲類似骨回聲的點(diǎn)狀回聲；③脈絡(luò)叢囊腫：一側(cè)脈絡(luò)膜內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)性橢圓形、圓形囊性結(jié)構(gòu)無回聲；④頸部皮膚褶皺增厚：頸部皮膚褶皺測量厚度>6.0mm；⑤腎盂擴(kuò)張：雙腎橫切面上腎盂前后徑長度>5mm；⑥單臍動脈：臍帶中只有1根臍動脈、1根臍靜脈，臍帶橫切面呈“呂”字形，血流成像為藍(lán)紅兩個圓形結(jié)構(gòu)；⑦鼻骨缺損或發(fā)育不良：胎兒面部正中矢狀面的三線征不存在或鼻骨回聲較弱；⑧側(cè)腦室、后顱窩增寬：妊娠20周后，胎兒腦室、后顱窩直徑>10mm；⑨腸管強(qiáng)回聲：腸管回聲與鄰近骨骼回聲類似，尤其是小腸回聲明顯增強(qiáng)。

1.2.3??產(chǎn)前診斷??在B超引導(dǎo)下做羊膜腔穿刺，穿刺時避開胎盤部位，抽取20～30ml羊水送檢。術(shù)后進(jìn)行胎心監(jiān)測，羊水細(xì)胞培養(yǎng)成功后，進(jìn)行細(xì)胞染色體制片，然后在G顯帶后鏡下計(jì)數(shù)，對細(xì)胞的30個核型進(jìn)行分析。神經(jīng)管畸形高風(fēng)險者行脊柱掃描或三維彩超檢查，并在出生后體檢予以確診。

1.2.4??隨訪??對5236例孕婦進(jìn)行追蹤、隨訪，記錄妊娠結(jié)局，并對比血清學(xué)、系統(tǒng)超聲單項(xiàng)篩查與聯(lián)合篩查結(jié)果。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS?20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??篩查結(jié)果

5236例孕婦均接受血清學(xué)與超聲篩查，最終經(jīng)產(chǎn)前診斷出56例先天性缺陷胎兒，發(fā)生率1.07%，其中唐氏綜合征16例、18-三體綜合征10例、21-三體綜合征8例、神經(jīng)管畸形22例。血清學(xué)單項(xiàng)檢出陽性288例，陽性率5.50%，其中唐氏綜合征10例，18-三體綜合征3例，21-三體綜合征2例，神經(jīng)管畸形15例；超聲單項(xiàng)檢出陽性116例，陽性率2.22%，其中唐氏綜合征12例，18-三體綜合征7例，21-三體綜合征4例，神經(jīng)管畸形14例；血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲檢出陽性82例，陽性率1.57%，其中唐氏綜合征14例，18-三體綜合征7例，21-三體綜合征6例，神經(jīng)管畸形18例。血清學(xué)、超聲、血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查的陽性率及真陽性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查的陽性率最低，但真陽性率最高。見表1。圖1、圖2所示為超聲篩查的出生缺陷高危者（腸管回聲增強(qiáng)、胎兒鼻骨缺損）。

2.2??診斷效能

血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值均顯著高于血清學(xué)與超聲單項(xiàng)篩查（P<0.05），假陽性率、假陰性率則顯著低于血清學(xué)與超聲單項(xiàng)篩查（P<0.05）。血清學(xué)、超聲、血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查的陰性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3??妊娠結(jié)局

血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查結(jié)果為高風(fēng)險的82例孕婦中，正常結(jié)局73例，不良結(jié)局9例，妊娠結(jié)局異常率10.98%（不良結(jié)局包括圍生兒死亡、早產(chǎn)、死胎、羊水過少、高血壓、胎兒結(jié)構(gòu)異常等）；低風(fēng)險的5154例中，正常結(jié)局5084例，不良結(jié)局70例，妊娠結(jié)局異常率1.36%，高風(fēng)險者的妊娠結(jié)局異常率顯著高于低風(fēng)險者（c2=43.977，P<0.05）。

3??討論

近年來，隨著工業(yè)化社會的發(fā)展和環(huán)境污染的加重，胎兒畸形的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。染色體異常是造成胎兒畸形的一個重要原因，積極進(jìn)行產(chǎn)前檢查，盡早發(fā)現(xiàn)染色體異常，對減少畸形兒的出生、提高生育質(zhì)量具有重大意義。超聲檢查和血清學(xué)指標(biāo)檢查是常用的兩種無創(chuàng)檢查手段；有創(chuàng)檢查主要有羊水穿刺、臍血穿刺等[4]。后者具有準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，但同時也可能引起出血、新生兒感染等問題，所以并不適宜作為基礎(chǔ)篩查手段。血清學(xué)指標(biāo)篩查和超聲檢查具有操作簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)性好等優(yōu)點(diǎn)，適用于孕中期染色體異常的初步篩查。雖然血清學(xué)篩查操作簡單、安全性好，但單一血清學(xué)指標(biāo)篩查對18-三體綜合征的檢出率并不高，且有較高的假陽性率，所以單一血清學(xué)指標(biāo)篩查現(xiàn)已被多種指標(biāo)聯(lián)合篩查所取代[5]。國外用于產(chǎn)前篩查的血清學(xué)指標(biāo)主要有AFP、fHCG、uE3及抑制素A。四聯(lián)生化標(biāo)記物篩查能有效降低假陽性率，但檢測費(fèi)用比三聯(lián)篩查和二聯(lián)篩查高，并不適宜在基層醫(yī)院推廣開展[6]。國內(nèi)醫(yī)院目前普遍采用三聯(lián)或二聯(lián)篩查，金華市婦幼保健院目前采用的是三聯(lián)血清學(xué)篩查，即AFP、fHCG、uE3。其中fHCG是敏感度最高的血清標(biāo)志物，在孕中期隨著孕周的增加，母體血清fHCG水平呈明顯下降趨勢，而三體綜合征孕婦由于胎盤水腫、肥厚，血清fHCG會大量分泌，此時檢測到的fHCG水平明顯高于正常孕婦[7]。AFP為α-糖蛋白，母體中AFP水平會隨孕周的增加而呈升高趨勢。相比正常胎兒，存在染色體異常的胎兒發(fā)育相對遲緩，所以母體血清AFP水平增加相對緩慢，一般僅為正常孕婦的70%[8]。因此，臨床常將母體血清AFP水平作為染色體異常的重要篩查指標(biāo)。本研究顯示，血清學(xué)單項(xiàng)篩查的陽性檢出率為5.50%，真陽性率為10.42%，假陽性率為4.98%，而假陰性率高達(dá)46.43%。由此可見，單純進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)篩查孕中期胎兒神經(jīng)管畸形、三體綜合征及唐氏綜合征有一定的假陽性率，且假陰性率較高，這與葉爾登切切克等[9]的文獻(xiàn)報道結(jié)論相符。但血清學(xué)指標(biāo)篩查作為一種無創(chuàng)產(chǎn)前篩查方法，在大規(guī)模人群的篩查中仍有較高的應(yīng)用價值。

染色體異常胎兒中，有部分會顯示為多發(fā)性結(jié)構(gòu)畸形，這類胎兒通過常規(guī)超聲檢查即可發(fā)現(xiàn)，但還有很大一部分染色體異常胎兒僅表現(xiàn)為微小結(jié)構(gòu)異常，而解剖結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)并不明顯，這類胎兒的常規(guī)超聲檢查結(jié)果通常無異常，只有結(jié)合超聲軟指標(biāo)才能發(fā)現(xiàn)[10]。超聲軟指標(biāo)雖不是胎兒先天性發(fā)育異常的特征性超聲表現(xiàn)，但發(fā)育異常胎兒的超聲軟指標(biāo)檢出率明顯比正常胎兒更高，由此提示超聲軟指標(biāo)可作為胎兒異常篩查的輔助手段。鼻骨測量、頸項(xiàng)透明層都是孕中期篩查的常用超聲軟指標(biāo)，另外長骨短、腎盂擴(kuò)張、脈絡(luò)叢囊腫、心內(nèi)強(qiáng)回聲、單臍動脈等也都與染色體異常密切相關(guān)[11]。多個超聲軟指標(biāo)陽性對胎兒染色體異常評估有重要作用，但單一軟指標(biāo)異常并不是染色體異常的獨(dú)立高危因素。

本研究顯示，血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查陽性率為1.57%，真陽性率為54.88%，敏感度、特異性、陽性預(yù)測值均顯著高于血清學(xué)與超聲單項(xiàng)篩查，假陽性率、假陰性率則顯著低于血清學(xué)與超聲單項(xiàng)篩查。該結(jié)果與多篇文獻(xiàn)報道結(jié)論相符，說明血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查對唐氏綜合征、三體綜合征、神經(jīng)管畸形有較高的篩查準(zhǔn)確率，這是因?yàn)檫@兩種篩查方式優(yōu)勢互補(bǔ)，可降低篩查的假陽性率，從而提高產(chǎn)前篩查的可信度[12-13]。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查高風(fēng)險者的妊娠結(jié)局異常率明顯高于低風(fēng)險者。這是因?yàn)槁?lián)合篩查高風(fēng)險孕婦普遍同時存在多個高危因素，雖然經(jīng)產(chǎn)前診斷明確胎兒無染色體異常，但高風(fēng)險孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險仍較高，由此可見聯(lián)合篩查結(jié)果對妊娠結(jié)局預(yù)測有一定的指示性作用，臨床應(yīng)對聯(lián)合篩查高風(fēng)險孕婦高度關(guān)注，積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以保障母嬰安全[14]。

綜上所述，相比單一血清學(xué)及超聲篩查，孕中期采用血清學(xué)聯(lián)合系統(tǒng)超聲篩查對胎兒神經(jīng)管畸形、三體綜合征、唐氏綜合征的篩查準(zhǔn)確率更高，二者聯(lián)用能篩查出大部分的染色體異常，減少出生缺陷，提高生育質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)][1] 楊麗，?張毅.?中國出生缺陷預(yù)測模型及比較[J].?中國婦幼保健，?2017，?32（4）：?643–645.