孕早期體脂率對高齡產婦妊娠合并癥及妊娠結局的影響

尚進，仇夢真，溫慶麗，屠曉君，李潔

1 濰坊醫學院臨床醫學院，山東濰坊 261000；2 濰坊醫學院附屬醫院產科

隨著現代人們教育水平、生活方式及生育觀念的轉變，晚婚晚育逐步成為一種新潮流，伴隨著二胎、三胎政策的相繼落地，社會迎來了新問題：高齡妊娠。臨床將產婦分娩時年齡≥35歲定義為高齡妊娠，屬于高危產科范疇。一項流行病學調查研究顯示，肥胖的發生率伴隨產婦年齡的增加而增加，高齡產婦（35～49歲）的超重率及肥胖率在各年齡段育齡婦女中均為最高，可達25.4%、9.2%［1］。肥胖作為與高齡妊娠密切相關的產科危險因素，進一步增加了妊娠并發癥及不良妊娠結局的發生率［2］，給高齡妊娠帶來更高挑戰。產婦高齡所帶來的風險已不可逆轉，肥胖管理逐步成為產科臨床醫師的關注焦點。目前，臨床衡量肥胖的標準多為體質量指數（BMI），多項研究指出BMI難以發現肌肉型肥胖和隱形肥胖，且不同育齡婦女中孕早期體脂率（BFR）較BMI隨年齡增長更快，故BMI對高齡產婦肥胖人群的識別存在一定偏倚，而BFR對肥胖的界定更為精準［3-4］。本研究通過回顧性隊列研究的方法，探討高齡產婦孕早期不同的BFR對妊娠并發癥及妊娠結局的影響，為高齡妊娠風險干預以及孕期保健提供參考，提高母嬰健康水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年1月—12月在濰坊醫學院附屬醫院住院分娩的705例高齡產婦的臨床資料。納入標準：①年齡35～45歲；②單胎妊娠；③分娩孕周≥28周；④孕早期于我院建立孕期檔案且檔案資料完善者。排除標準：①合并嚴重感染性疾病者；②孕前存在高血壓、糖尿病等病史；③存在精神或神經系統性疾病。根據患者孕早期于門診建立孕期檔案時采用生物電阻抗測量法測定的BFR進行分組，包括纖瘦組（BFR<20%）47例、普通組（20%≤BFR<25%）343例、輕度肥胖組（25%≤BFR<30%）200例、肥胖組（30%≤BFR）115例。本研究經濰坊醫學院附屬醫院倫理委員會審批，所有研究對象或其家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 妊娠并發癥及妊娠結局觀察 觀察妊娠并發癥發生情況，包括妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血壓、子癇前期、胎膜早破（PROM）、羊水異常（過少或過多）、羊水渾濁、胎盤早剝；妊娠結局包括分娩孕周、胎兒出生體質量、巨大兒（LGA）、低出生體質量兒（SGA）、胎兒窘迫、產后出血、胎盤粘連、剖宮產、早產。以上觀察指標均由濰坊醫學院附屬醫院的臨床醫師根據《婦產科學（第9版）》［5］規范進行診斷。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，并估計比值比（OR）。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組產婦一般情況比較 纖瘦組產婦年齡（37.70 ±2.48）歲，普通組產婦年齡（37.45 ± 2.60）歲，輕度肥胖組產婦年齡（37.22 ± 2.15）歲，肥胖組產婦年齡（37.53 ±2.39）歲。四組產婦吸煙飲酒史、自然流產史、異位妊娠史比較差異均有統計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 四組產婦一般情況比較［例（%）］

2.2 四組產婦妊娠并發癥發生率比較 纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的GDM發生率分別為17.0%（8/47）、22.2%（76/343）、38.5%（77/200）、44.3%（51/115），纖瘦組的GDM發生率與正常組對比差異無統計學意義（P>0.05），輕度肥胖組、肥胖組的GDM發生率均高于正常組（P均<0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的妊娠期高血壓發生率分別為4.3%（2/47）、11.1%（38/343）、22.5%（45/200）、27.8%（32/115），纖瘦組的妊娠期高血壓發生率與正常組對比差異無統計學意義（P>0.05），輕度肥胖組、肥胖組的妊娠期高血壓發生率均高于正常組（P均<0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的子癇前期發生率分別為2.1%（1/47）、1.7%（6/343）、7.0%（14/200）、7.0%（8/115），纖瘦組的子癇前期發生率與正常組對比差異無統計學意義（P>0.05），輕度肥胖組、肥胖組的子癇前期發生率均高于正常組（P均<0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的PROM發生率分別為17.0%（8/47）、14.3%（49/343）、14.0%（28/200）、16.5%（19/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的PROM發生率與正常組對比差異均無統計學意義（P均>0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的羊水異常發生率分別為12.8%（6/47）、9.9%（34/343）、10.5%（21/200）、10%（8.7/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的羊水異常發生率與正常組對比差異均無統計學意義（P均>0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的羊水渾濁發生率分別為8.5%（4/47）、3.5%（12/343）、2.5%（5/200）、0%（0/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的羊水渾濁發生率與正常組對比差異均無統計學意義（P均>0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的胎盤早剝發生率分別為4.3%（2/47）、0.9%（3/343）、1.0%（2/200）、2.6%（3/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的胎盤早剝發生率與正常組比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。

2.3 四組產婦妊娠結局比較 纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的LGA發生率分別為2.1%（1/47）、4.1%（14/343）、9.5%（19/200）、12.2%（14/115），纖瘦組的LGA發生率低于正常組（P<0.05），輕度肥胖組、肥胖組的LGA發生率均高于正常組（P均<0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的產后出血發生率分別為10.6%（5/47）、3.5%（12/343）、7.0%（14/200）、10.4%（12/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的產后出血發生率均高于正常組（P均<0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的早產發生率分別為12.8%（6/47）、8.7%（30/343）、10.0%（20/200）、18.3%（21/115），纖瘦組的早產發生率與正常組比較差異無統計學意義（P>0.05），輕度肥胖組、肥胖組的早產發生率均高于正常組（P均<0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的SGA發生率分別為0、0.9%（3/343）、1.5%（3/200）、0.9%（1/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的SGA發生率與正常組比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的胎兒窘迫發生率分別為2.1%（1/47）、4.4%（15/343）、3.0%（6/200）、3.5%（4/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的胎兒窘迫發生率與正常組比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。纖瘦組、正常組、輕度肥胖組、肥胖組的胎盤粘連發生率分別為8.5%（4/47）、5.8%（20/343）、3.5%（7/200）、2.6%（3/115），纖瘦組、輕度肥胖組、肥胖組的胎盤粘連發生率與正常組比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。

2.4 四組產婦妊娠并發癥和妊娠結局的相對危險度比較 以正常組產婦為參照，調整吸煙飲酒史、自然流產史、異位妊娠史等混雜因素后，4組產婦中GDM、妊娠期高血壓、子癇前期、LGA、產后出血、早產的風險值均隨著BFR的增加而增加，肥胖組產婦GDM（OR=4.113，95%CI：2.368~7.144）、妊娠期高血壓（OR=5.377，95%CI：2.724~10.613）、子癇前期（OR=6.093，95%CI：1.527~24.318）、LGA（OR=4.186，95%CI：1.814~9.656）、產后出血（OR=4.373，95%CI：1.758~10.879）、早產（OR=2.573，95%CI：1.710~3.871）的發生風險均為最高（P均<0.05）。見表2。

表2 四組高齡產婦妊娠合并癥及妊娠結局相對危險度情況比較

3 討論

GDM是產科常見的并發癥，一項薈萃分析通過納入25篇論文、79 064例中國產婦后發現，高齡產婦中GDM的發生率約為低齡產婦（年齡<35歲）的10倍［6］。汝首杭等［7］研究發現，人體胰島β細胞功能及自身對胰島素敏感度均隨著年齡的增長而下降，從而導致血糖升高。本研究顯示，在高齡產婦中輕度肥胖組和肥胖組GDM發病率均高于正常組，且同BFR呈正相關，可能是因過量的體脂對高齡產婦的β細胞進行過度刺激，使胰島素分泌代償性增加，通過高胰島素環境對胰島素受體效應進行弱化，且過多的脂肪在減弱靶細胞的敏感性的同時還使其產生胰島素抵抗，最終機體對血糖的調控超出自身調節能力而誘發GDM［8］。劉菁等［9］研究表明，BFR在高齡產婦和GDM間存在中介效應，高齡因素誘導孕婦GDM發生的同時，高BFR進一步提升風險。同時孕產婦血管內皮損傷程度伴隨年齡的增長而加重，引起舒張因子及收縮因子分泌的失衡，進而導致血管痙攣，引發妊娠期高血壓疾病［10］。本研究發現，高齡產婦中，高BFR同樣是妊娠期高血壓和子癇前期的高危因素，輕度肥胖組產婦中妊娠期高血壓、子癇前期占比均顯著高于正常組，OR分別為2.946（95%CI：1.561~5.559）和4.533（95%CI：2.082~9.876）；肥胖組中妊娠期高血壓、子癇前期占比同樣顯著高于正常組，OR為5.377（95%CI：2.724~10.613）和6.093（95%CI：1.527~24.318），這與陳曉甜等［11］研究結果相符。肥胖可能導致產婦血脂代謝紊亂，前列環素分泌減少，過氧化酶分泌增多，進一步引起血管收縮、血小板聚集，使得妊娠期高血壓疾病及子癇前期的發生率進一步升高［12］。

趙若等［13］對1 617例產婦隨訪結果進行分析，母親的肥胖因素與LGA的發生風險密切相關。張燦等［14］研究發現，孕早期體脂重量及BFR是LGA的獨立風險因素。本研究中，高齡產婦輕度肥胖組及肥胖組LGA的發生風險分別約為正常組的2.903倍和3.375倍，與張燦等［14］結論一致。肥胖可能是早產的重要危險因素，本研究中輕度肥胖組和肥胖組產婦早產發生風險OR為1.295（95%CI：0.962~1.741）和2.573（95%CI：1.710~3.871），這與莫帶弟等［15］觀點一致，且與目前普遍認為的高齡肥胖孕婦易發生早產的觀點相吻合。HESLEHURST等［16］通過一項薈萃分析表明，肥胖以及過度肥胖的孕產婦產后出血發生率明顯上升，與本研究結論相符，這可能是由于高齡肥胖患者胎盤體表面積過大及自體循環血容量較多導致縮宮素血藥濃度相對降低有關，同時本研究發現消瘦同樣是產后出血的危險因素。

由于數據來自同一家醫院，可能存在數據偏倚，因此研究樣本代表性受限。此外，本研究還存在一些未測量因素（如經產婦第1次分娩是否為剖宮產、有無長期避孕及避孕方法、本次妊娠是否利用人工生殖技術等）造成殘留混雜影響數據結果。本研究屬于回顧性，缺乏高齡孕產婦在孕前BFR及不同妊娠階段的BFR變化數據，以比較孕期體脂改變對妊娠并發癥和不良妊娠結局發生風險的影響。同時，體脂率與飲食結構、體育鍛煉及勞動強度等因素也有一定相關性，本研究對孕婦一般情況的統計缺乏全面性。這些問題均需大型、多中心隊列研究進一步探討。

綜上所述，高齡孕產婦過高的BFR常引發妊娠合并癥發生率高、妊娠結局差的結果。因此，高齡孕產婦在備孕或孕早期就應當開始高度重視自身體脂管理，從而減少妊娠并發癥和不良妊娠結局的發生，改善妊娠質量。