CHA2DS2-VASc評分、血清肌酐對急性ST段抬高型心肌梗死介入術后發生院內不良事件的預測價值

毛雨，沈童童，費亮，王健，陳良余

安徽醫科大學附屬滁州醫院心血管內科，安徽滁州 239000

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管內科常見危急重癥，亦是全球范圍內死亡和致殘的主要原因之一。雖然包括經皮冠狀動脈介入（PCI）在內的早期再灌注治療得以廣泛開展，但STEMI患者院內心血管事件（HAE）包括死亡、心力衰竭、心源性休克、心律失常、腦血管意外、慢血流、無復流等發生率仍較高［1］。現有預測HAE評分系統中，全球急性冠狀動脈事件登記（GRACE）評分最為常用，但GRACE評分的實現需要較多臨床及實驗室數據，各指標權重不一，評價體系較為繁瑣且難以記憶［2］。CHA2DS2-VASc評分［3］用來預測心房顫動患者血栓栓塞風險，其評價指標如年齡、高血壓、糖尿病、卒中多為冠心病相關危險因素，且不需復雜的檢查結果，容易記憶，操作簡便。國內外部分研究提示其在急性心肌梗死患者中的HAE預測價值不劣于GRACE評分［4-7］，但CHA2DS2-VASc評分不包括腎功能、炎癥指標等影響預后因素［8-9］。本研究旨在探索以CHA2DS2-VASc評分為基礎的多種影響因素在STE‐MI行PCI患者院內HAE發生的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年10月—2023年1月于安徽醫科大學附屬滁州醫院心內科住院215例行直接PCI的STEMI患者的病案資料、胸痛中心數據庫數據及電話隨訪數據等資料。STEMI的診斷標準參照2019版中國STEMI診斷和治療指南［11］。排除標準：①既往診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并服藥或已行PCI治療、外科手術者；②既往有各種原因導致的心功能不全者；③既往、術前及術中出現室性心律失常者；④既往、術前或術中存在緩慢性心律失常或室上性快速性心律失常者；⑤擴張性心肌病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等其他器質性心臟病患者；⑥嚴重的慢性阻塞性肺疾病、結締組織病、惡性腫瘤等非心血管疾病患者［10］；⑦嚴重腎功能不全者：既往明確腎臟病病史，或Scr>176.8 μoml/L；⑧各種原因導致數據無法獲取者。HAE包括死亡或病情加重放棄治療、轉院、緩慢型心律失常、快速型心律失常、腦卒中術后需藥物控制的心力衰竭、術后心源性休克、梗死相關動脈慢血流、無復流、急性支架內血栓形成。根據診斷標準及排除標準，共納入符合條件STEMI患者189例，其中HAE 68例（HAE組），非HAE 121例（非HAE）組。患者或其家屬簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 CHA2DS2-VASc評分、血清肌酐及術后院內不良事件相關因素 收集兩組臨床病史（高血壓、糖尿病、吸煙）、一般情況、PCI情況及輔助檢查指標。患者在術前均口服雙聯抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片 300 mg+氯吡格雷300 mg或阿司匹林腸溶片300mg+替格瑞洛180 mg），由兩名冠狀動脈介入資質醫師再次回顧冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療資料，判斷罪犯血管、冠狀動脈病變支數及術中慢血流、無復流、支架內血栓情況，確定癥狀至球囊擴張（OTB）時間。入院第一時間記錄患者的年齡、性別、既往病史、體質量指數（BMI）、術前心率、初始收縮壓，急診行血常規、腎功能、快速肌鈣蛋白Ⅰ、隨機血糖檢測，次日空腹行生化檢測，分別記錄肌鈣蛋白Ⅰ、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、淋巴細胞、血小板、中性粒細胞及由此衍生的中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR=中性粒細胞/淋巴細胞）及全身炎癥指數 ［SII=（中性粒細胞 × 血小板/淋巴細胞）/1 000］、總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、Scr、白蛋白、隨機血糖。按照年齡≥75歲積2分、年齡65~74歲積1分、女性積1分、心力衰竭積1分、高血壓病史積1分、糖尿病病史積1分、卒中病史積2分、外周血管疾病及心肌梗死積1分，計算CHA2DS2-VASc評分，分值波動在1~9分。GRACE評分依據年齡、心率、收縮期血壓、入院Killip心功能分級、Scr水平、入院時心跳驟停、心肌標志物升高、心電圖 ST-T改變 8個變量進行評分，評分波動于46~262分。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計量資料符合正態分布以表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布以中位數M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。以HAE是否發生為應變量，以差異性檢驗P<0.05的變量為自變量，行多因素Logistic回歸分析探索HAE獨立危險因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析多個危險因素聯合預測的曲線下面積（AUC）。采用Medcalc 20.2軟件行delong檢驗比較AUC。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般狀況及PCI情況比較 兩組在性別構成、BMI、高血壓患病比例、糖尿病患病比例、吸煙比例、三支病變和（或）左主干病變比例間差異無統計學意義（P均>0.05）。與非HAE組相比，HAE組年齡大、收縮壓低，OTB時間>240 min、前降支或左主干作為IRA、使用氯吡格雷為負荷藥物比例高（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組一般狀況及PCI情況比較

2.2 兩組血液學指標、CHA2DS2-VASc評分及GRACE評分比較 兩組TC、LDL-C、HDL-C、血小板、中性粒細胞、淋巴細胞、隨機血糖、白蛋白水平及NLR、SII差異無統計學意義（P均>0.05）。與非HAE組相比，HAE組TG偏低，Scr、超敏C反應蛋白及肌鈣蛋白陽性比率更高（P均<0.05）。與非HAE組相比，HAE組CHA2DS2-VASc評分及GRACE評分均較高（P均<0.05），見表2。

表2 兩組血液學指標及GRACE評分、CHADS-VASc評分比較

2.3 影響HAE發生的因素 以HAE是否發生為應變量，將CHADS2-VASc評分、超敏C反應蛋白、Scr、TG、OTB是否>240 min、氯吡格雷是否為抗栓負荷藥物、肌鈣蛋白是否陽性、心率為自變量納入行Logistic回歸分析，結果顯示CHA2DS2-VASc評分（OR=1.882，95%CI：1.497~2.366，P<0.05）和Scr（OR=1.017，95%CI：1.005~1.030，P<0.05）為影響HAE發生的獨立危險因素。見表3。

表3 影響HAE發生的多因素Logistic回歸分析

2.4 CHA2DS2-VASc評分、GRACE評分、CHA2DS2-VASc評分聯合Scr預測HAE發生的價值 繪制的ROC曲線顯示，CHA2DS2-VASc評分、GRACE評分、CHA2DS2-VASc評分聯合Scr預測HAE發生的AUC分別為0.769、0.852和0.803，CHA2DS2-VASc評分聯合Scr預測HAE的AUC高于單純CHA2DS2-VASc評分（P<0.05），CHA2DS2-VASc評分聯合Scr預測HAE的AUC與單純GRACE評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。CHA2DS2-VASc評分預測HAE發生的靈敏度63.2%，特異度81%（CHA2DS2-VASc評分以4分為界值），見圖1。

圖1 不同危險因素預測STEMI患者PCI術后HAE發生的ROC曲線

3 討論

據2021中國心血管病健康與疾病報告，我國現有冠心病人數1 139萬，其中STEMI為冠心病中最為嚴重的表現形式。STEMI不但具有較高的致殘率、致死率，還給患者帶來沉重的經濟負擔。雖然包括胸痛中心、急診PCI、各類抗栓藥物優化等一系列救治措施已逐漸普及，但自2012年來，STEMI死亡率不斷提高，至2019年才略有降低，統計顯示其中77.7%心血管事件發生于心肌梗死早期［12］。盡管急診PCI可開通心外膜血管，但相當多的病例心肌灌注仍未得以真正恢復。不但微灌注損害可造成慢血流、無復流［13］，而且缺血再灌注后可能因細胞膜穩定性改變、線粒體氧化磷酸化解偶聯、氧化應激、細胞凋亡程序啟動、細胞內環境pH值改變、炎癥反應和內皮細胞釋放血管活性物質等因素導致再灌注損傷，出現心律失常、心衰等［14］。另外因對抗栓藥物的敏感性高低及合并基礎病不同，可能出現支架內血栓、各類出血事件［11］，以上均可能是STEMI患者預后不良的潛在原因。

一項納入10年超28萬例房顫合并急性冠脈綜合征的研究顯示，CHA2DS2-VASc評分可較好預測PCI患者院內死亡及圍手術期并發癥發生［15］。后續研究發現CHA2DS2-VASc評分同樣適合預測非房顫STEMI患者院內及長期不良事件發生。本研究同樣提示CHA2DS2-VASC評分是HAE發生的獨立危險因素，可有效評估急性心肌梗死院內不良事件。

腎功能在STEMI患者預后中有重要作用。心肌梗死合并腎功能不全患者預后差，易增加心力衰竭、心源性休克及感染風險。腎功能不全患者出血/血栓風險較腎功能正常者顯著增加，全因死亡、再發心肌梗死及靶病變學運重建等主要心血管不良事件發生率高，腎功能不全患者行PCI術容易出現造影劑腎病，進一步增加不良事件發生率［16］。GRACE評分中亦需要評估患者肌酐情況，然而CHADS2-VASc評分未包含腎功能情況。本研究中，多因素Logistic回歸分析構建的預測模型提示CHA2DS2-VASc評分和Scr均為不良事件發生的獨立危險因素，CHA2DS2-VASc評分聯合Scr預測HAE發生效力與GRACE評分相當，提示CHADS2-VASc評分聯合Scr在預測HAE具有較高價值。以上研究提示臨床工作中初診STEMI并行直接PCI患者中對于CHADS2-VASc評分高者應關注HAE發生，其中腎功能異常者需額外關注HAE發生風險。

炎癥在STEMI發生、發展中起重要作用，炎癥與細胞因子及血栓形成、心肌細胞破壞、粥樣硬化斑塊破裂有密切關系。研究表明，C反應蛋白、降鈣素原、格拉斯哥炎癥評分、NLR、PLR、降鈣素原、白細胞介素-6、系統炎癥指數與STEMI患者PCI術后預后有關［10，17］。本研究發現，兩組高敏C反應蛋白存在統計學差異，但Logistic回歸分析提示其并非HAE發生的不良因素。而其余炎癥指標在兩組間無統計學差異，可能與樣本量較小有關。

綜上所述，CHA2DS-VASc評分及其聯合Scr可預測STEMI行PCI術患者HAE的發生，但因本研究是回顧性研究，且樣本量較低，雖嘗試構建HAE發生的初步臨床預測模型，但未進一步行內部驗證及外部驗證證實。CHA2DS-VASc評分聯合Scr在預測HAE發生的價值仍需大規模前瞻性研究證實。