血清sICAM-1水平聯合國家早期預警評分對重癥肺炎所致ARDS患者預后的評估價值

張鷗，周峰，周祥林，陸曉鵬，吳萍

1 江蘇大學附屬澳洋醫院重癥醫學科，江蘇蘇州 210031；2 江蘇大學附屬醫院急診科

重癥肺炎（SP）是臨床常見的危重癥，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），引起呼吸窘迫、進行性低氧血癥和多器官功能衰竭。ARDS是導致SP患者死亡的重要原因之一［1-3］，及時評估SP所致ARDS患者預后對改善患者預后至關重要。國家早期預警評分（NEWS）是一種用于評估住院患者病情危重程度的工具，用于早期識別潛在危重癥患者［4］。近期國內學者高戎等［5］報道，NEWS增加與膿毒癥ARDS患者預后不良有關。研究表明，炎癥反應參與SP所致ARDS的發生、發展［6］。細胞間黏附分子-1（ICAM-1）能通過介導依賴性細胞間的相互作用參與炎癥反應，可溶性ICAM-1（sICAM-1）為其胞外形式，可反映ICAM-1表達狀態［7］。研究報道，sI‐CAM-1水平與ARDS患者病情嚴重程度和預后密切相關［8］。目前，雖有較多生物標志物用于ARDS患者預后評估，但單項指標缺乏較高的靈敏度和特異度，若能聯合多種標志物，可提升ARDS患者預后評估價值。本研究就血清sICAM-1水平聯合NEWS對SP所致ARDS預后的評估價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年12月江蘇大學附屬澳洋醫院和江蘇大學附屬醫院收治的121例SP所致ARDS患者，男76例、女45例，年齡36～80（59.60 ± 6.46）歲；體質量指數17.84～27.22（22.07 ± 2.10）kg/m2。有吸煙史37例，基礎疾病：糖尿病23例，高血壓44例，高脂血癥20例。患者入院后參考指南［9-10］接受相關治療，28 d后電話或門診隨訪，根據存活情況分組。納入標準：①符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》［9］SP診斷標準②符合《急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義》［10］ARDS診斷標準；③年齡≥18歲；排除標準：①先天性肺發育不良或并發肺結核等其他肺部疾病；②合并甲狀腺功能減退癥、急性大失血性疾病、甲狀腺功能減退、重癥肌無力等影響機體代謝疾病或各種慢性疾病的終末期；③合并血液、免疫系統損害；④妊娠及哺乳期婦女；⑤惡性腫瘤；⑥臨床資料不全。本研究患者及家屬均知情并簽署同意書，通過醫院倫理委員會批準。

1.2 血清sICAM-1水平檢測和NEWS計算 采集SP所致ARDS患者入重癥監護室時靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min（離心半徑8 cm），采用酶聯免疫吸附法（上海延慕實業有限公司，貨號：FK-bf0153）檢測血清sICAM-1。入重癥監護室盡快完善相關檢查，計算NEWS［4］：包含意識水平、心率、收縮壓、體溫、是否氧療、血氧飽和度、呼吸頻率共7個項目，除是否氧療0～2分外，其余各項目分值0～3分，總分值0～20分，得分越高表示病情越危重。

1.3 統計學方法 采用SPSS28.0統計軟件。計量資料以或M（P25，P75）表示，比較采用t或Z檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；SP所致ARDS患者死亡的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；血清sICAM-1水平和NEWS對SP所致ARDS患者死亡的評估價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析，曲線下面積（AUC）比較采用Hanley& McNeil檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活與死亡者血清sICAM-1水平和NEWS比較 隨訪28 d，死亡37例（死亡組），死亡率為30.58%（37/121），存活84例（存活組）。死亡組與存活組血清sICAM-1水平分別為1 153.31（1 012.46，1 358.68）、841.77（590.35，1 085.13）ng/mL，NEWS分別為12.00（9.50，13.50）、9.00（8.00，10.00）分，死亡組血清sICAM-1水平和NEWS高于存活組（P均<0.05）。

2.2 SP所致ARDS患者死亡的影響因素 死亡組年齡大于存活組，C反應蛋白高于存活組，機械通氣時間長于存活組，氧合指數低于存活組（P均<0.05）。見表1。以年齡、C反應蛋白、機械通氣時間、氧合指數、sICAM-1、NEWS為自變量，預后為因變量。多因素Logistic回歸分析顯示，sICAM-1、NEWS為SP所致ARDS患者死亡的獨立危險因素，氧合指數為獨立保護因素（P均<0.05）。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 SP所致ARDS患者死亡的多因素Logistic回歸分析

2.3 血清sICAM-1水平和NEWS對SP所致ARDS患者死亡的評估價值 ROC曲線分析顯示，血清sI‐CAM-1水平和NEWS單獨與聯合評估SP所致ARDS患者死亡的AUC分別為0.783、0.797、0.883，血清sICAM-1聯合NEWS評估的AUC大于單獨檢測（Z分別為2.507、2.748，P均<0.05）。見表3。

表3 血清sICAM-1水平和NEWS對SP所致ARDS患者死亡的評估價值

3 討論

ARDS是多種原因直接或間接引起的肺部急性彌漫性炎癥損傷，以肺不張、肺水腫和透明膜形成為主要病理表現，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為主要臨床表現，發病迅速且預后極差［11］。SP為病原菌通過各種方式侵入肺實質，于肺實質中過度生長超出宿主防御能力而導致侵襲性損害，其失控性炎癥反應可加劇肺部損傷導致ARDS發生［12-13］。不僅嚴重降低患者肺功能，還會加劇全身炎癥反應，導致多器官功能衰竭，增加SP患者死亡風險［14］。SP所致ARDS發病機制復雜，迄今為止肺保護性機械通氣仍然是ARDS支持治療的主要標準，尚無特效治療藥物［15］。本研究結果顯示，SP所致ARDS患者28 d病死率為30.58%，與國內學者報道的37.50%接近［16］。

早期預警評分系統是指通過評分系統早期識別院內患者異常生命體征和快速鑒別病房潛在急危重癥患者，以促進干預方案制定，改善患者預后。目前國內外已有多種早期預警評分系統被用于臨床，包括早期預警評分、重要早期預警評分、改良早期預警評分等，早期預警評分、重要早期預警評分、改良早期預警評分等評分系統的變量和加權范圍差異較大，且多基于直覺和臨床經驗，缺乏統一的生理評估標準［17］。研究指出，NEWS與住院患者病情危重程度和死亡風險密切相關，可作為患者死亡的預測指標［18］。近期KOSTAKIS等［19］研究報道，NEWS增加與新型冠狀病毒感染所致ARDS患者病情嚴重程度相關。本研究結果顯示，NEWS為SP所致ARDS患者死亡的獨立危險因素，說明NEWS增加會增加SP所致ARDS患者死亡風險，可能成為SP所致ARDS患者預后評估標志物。本研究結果顯示，NEWS單獨評估SP所致ARDS患者死亡的AUC為0.797，說明NEWS雖可作為SP所致ARDS患者預后評估標志物，但NEWS單獨評估的價值有限。

ICAM-1是一種位于內皮細胞表面的糖蛋白和黏附受體，能特異性結合其受體招募炎癥細胞、白細胞從循環到上皮細胞，促進炎癥發生發展［20］。胡聰等［21］研究報道，ICAM-1在脂多糖誘導的ARDS小鼠肺組織內上調，抑制ICAM-1表達能降低炎癥細胞因子產生，改善肺內皮和肺泡損傷。中性粒細胞的激活和向肺泡空間遷移是ARDS炎癥激活的關鍵機制［22］。sICAM-1作為ICAM-1去除細胞質域和跨膜結構域后于體液中的表達形式，能較好地反映ICAM-1激活和表達狀態。本研究結果顯示，sICAM-1為SP所致ARDS患者死亡的獨立危險因素，說明血清sICAM-1水平升高會增加SP所致ARDS患者死亡風險，分析原因可能是血清sICAM-1水平升高反映ICAM-1被大量活化，能結合其受體招募更多炎癥細胞、白細胞、中性粒細胞等到肺血管內皮，加劇炎癥反應對肺組織的損害，進一步降低患者肺功能導致死亡風險增加。

本研究結果還顯示，氧合指數為SP所致ARDS患者死亡的保護因素，分析原因可能是氧合指數越高反映患者肺功能和組織器官灌注更好，因此死亡風險更低。本研究ROC曲線分析顯示，血清sICAM-1水平為927.47 ng/mL時，評估SP所致ARDS患者死亡的AUC為0.783，說明血清sICAM-1水平也可能成為SP所致ARDS患者預后的輔助評估指標。本研究結果還顯示，血清sICAM-1聯合NEWS評估的AUC為0.883，大于sICAM-1和NEWS單獨評估，說明血清sICAM-1聯合NEWS能提升SP所致ARDS患者預后評估價值，有助于指導臨床治療和促進患者預后改善。

綜上所述，血清sICAM-1水平升高和NEWS增加是SP所致ARDS患者死亡的獨立危險因素，可能成為SP所致ARDS患者預后的輔助評估指標，且血清sICAM-1聯合NEWS評估的價值較高。但本研究結果仍需多中心研究證實。