低鈉透析聯合高通量透析對尿毒癥維持性血液透析并發頑固性高血壓患者血壓、心功能的影響

耿興華，宋玉枝，王世衛，劉欣

保定市第四中心醫院腎內科血液透析室，河北保定 072350

頑固性高血壓是尿毒癥患者維持性血液透析常見的一種并發癥，在經過透析及在服用多種藥物后仍無法有效進行降壓。頑固性高血壓可增加患者發生不良心血管事件的風險，是導致患者死亡的重要原因［1-2］。頑固性高血壓發病機制復雜，有學者認為多與腎素-血管緊張素系統的激活以及水鈉過多滯留等因素有關，其中血壓升高的原因多為水鈉潴留［3-4］，因此選取有效的治療方式對于頑固性高血壓透析患者尤其重要。血液透析是緩解頑固性高血壓透析患者體內水鈉潴留的主要方式，其中透析液中的鈉離子濃度對于患者體內的血壓和水鈉負荷有顯著作用［5］，對于常規血液透析來說，鈉離子濃度為140 mmol/L，對于減輕患者體內的水鈉潴留效果不佳［6］。低鈉透析則是指透析液中鈉離子濃度低于135 mmol/L，可使患者體內鈉離子濃度降低，促進水分的排泄，不會使機體的電解質發生紊亂［7］。高通量透析對尿毒癥患者內環境影響較小，可清除多種炎性介質及毒素，提升患者的生活質量［8］。因此，本研究主要探討低鈉透析聯合高通量透析對尿毒癥維持性血液透析并發頑固性高血壓患者血壓、心功能的影響，為臨床治療頑固性高血壓提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—12月本院收治的尿毒癥維持性血液透析并發頑固性高血壓患者72例作為研究對象，納入標準：①患者均符合頑固性高血壓診斷標準［9］；②患者在近期未發生不良心血管事件；③患者及家屬同意并簽署承諾書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并肝功能障礙者；③近期接受過相關治療者；④患者精神異常，不能配合治療者；⑤合并感染性疾病者。按照隨機數字表法將72例患者分為三組，每組24例。A組采用低鈉聯合高通量透析，其中男14例、女10例，年齡30~70（50.14 ± 7.41）歲。B組采用高通量透析，其中男13例、女11例，年齡30~71（50.75 ± 7.50）歲。C組采用常規透析，其中男15例、女9例，年齡31~72（51.04 ± 7.63）歲。三組性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究通過醫院倫理委員會批準（審批編號：2021011）。

1.2 透析治療方法 三組透析機均使用德國貝朗公司制造的710200R或 710500R，透析器均一次性使用，三組均采用超純透析液，每月檢測其中的反滲水、透析液的細菌培養和內毒素，均符合美國醫療儀器促進協會標準。貝朗碳酸氫鹽透析液流量為500～600 mL/min，低分子量肝素30~40 IU/kg抗凝，血流量為250～300 mL/min，單次透析超濾量平均在2 500 mL左右，不大于干體質量的5%，治療期間加入糾正貧血和降壓等相關治療。A組給予低鈉透析聯合高通量透析，其中低鈉透析液為135 mmol/L，高通量透析器采用貝朗HIPS18，有效面積為1.8 m2，超濾系數（Kuf）為55 mL/（h·mmHg）。B組給予高通量透析，透析器同A組，選用140 mmol/L正常鈉透析液。C組給予常規透析，采用貝朗LOPS18透析器，有效面積為1.8 m2，Kuf為2.3 mL/（h·mmHg），選用140 mmol/L正常鈉透析液。三組透析時間均為4 h，每周3次，連續透析6個月。

1.3 觀察指標 ①療效：患者療效評定參照文獻［10］，治療6個月后血壓水平<140/90 mmHg為顯效；治療后血壓顯著降低，但仍>140/90 mmHg為有效；治療后血壓無明顯變化為無效?？傆行蕿轱@效和有效病例之和占總例數的百分比。②血壓節律：采用動態血壓監測儀（北京華瑞森科技發展有限公司，貨號1321 ） 進行24 h監測。記錄患者24 h平均收縮壓和舒張壓（24 h SBP和24 h DBP）、日間平均收縮壓和舒張壓（dSBP和dDBP）、夜間平均收縮壓和舒張壓（nSBP和nDBP）。所有患者在治療6個月后進行統一檢測。③心功能參數：心功能參數主要包括心臟指數（CI）、心輸出量（CO）、每搏量（SV）、舒張早期與晚期最大血流速度比值（E/A） 、E峰與A峰流速積分比值（EI/AI），采用彩色多普勒超聲儀（南京貝登醫療股份有限公司，貨號 V519477） 進行檢測。所有患者在治療6個月后進行統一檢測。④甲狀旁腺激素（PTH）、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）：PTH采用化學發光法進行測定，Scr和BUN采用化學發光免疫法進行測定。所有患者在治療6個月后進行統一檢測。⑤不良反應：觀察并記錄三組是否出現低血糖、低血壓、心力衰竭以及心律失常等不良反應，并計算不良反應發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計量資料符合正態分布以xˉ±s表示，比較行t檢驗；三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組療效比較 A組顯效12例，有效10例，無效2例，總有效率91.67%（22/24）；B組顯效10例，有效9例，無效5例，總有效率79.17%（19/24）；C組顯效6例，有效8例，無效10例，總有效率58.33%（14/24），A組總有效率高于B組和C組（P均<0.05），B組總有效率高于C組（P<0.05）。

2.2 三組治療后血壓節律比較 A組治療后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于B組和C組（P均<0.05），B組治療后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于C組（P均<0.05）。見表1。

表1 三組治療后血壓節律比較（mmHg，）

表1 三組治療后血壓節律比較（mmHg，）

注：與A組相比，aP<0.05；與B組相比，bP<0.05。

組別A組B組C組24 24 24 n F P nDBP 78.73 ± 6.14 89.21 ± 7.27a 97.75 ± 7.29ab 45.473<0.05 24 h SBP 132.28 ± 10.34 154.10 ± 11.31a 163.18 ± 12.27ab 47.123<0.05 24 h DBP 75.73 ± 5.21 84.62 ± 6.17a 96.60 ± 7.15ab 67.884<0.05 dSBP 141.39 ± 9.34 157.10 ± 10.42a 169.85 ± 10.34ab 48.334<0.05 dDBP 83.45 ± 7.30 92.41 ± 8.04a 103.52 ± 7.32ab 42.435<0.05 nSBP 133.14 ± 8.04 139.10 ± 8.09a 159.74 ± 8.24ab 70.859<0.05

2.3 三組治療后心功能參數比較 A組治療后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于B組和C組（P均<0.05）。B組治療后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于C組（P均<0.05）。見表2。

表2 三組治療后心功能參數比較（）

表2 三組治療后心功能參數比較（）

注：與A組相比，aP<0.05；與B組相比，bP<0.05。

組別A組B組C組F P EI/AI 0.81 ± 0.21 0.95 ± 0.27a 1.34 ± 0.35ab 22.677<0.05 n 24 24 24 CI［L/（min·m2）］2.25 ± 0.64 2.94 ± 0.67a 3.27 ± 0.75ab 13.726<0.05 CO（L/min）4.67 ± 1.14 5.48 ± 1.42a 5.92 ± 1.50ab 5.201<0.05 SV（mL）60.15 ± 10.24 68.48 ± 11.35a 74.28 ± 12.19ab 9.502<0.05 E/A 0.94 ± 0.21 1.18 ± 0.37a 1.49 ± 0.45ab 14.275<0.05

2.4 三組治療后PTH、Scr和BUN比較 A組治療后PTH、Scr和BUN低于B組和C組（P<均0.05），B組治療后PTH、Scr和BUN低于C組（P<0.05）。見表3。

表3 三組治療后PTH、Scr和BUN比較（）

表3 三組治療后PTH、Scr和BUN比較（）

注：與A組相比，aP<0.05；與B組相比，bP<0.05。

組別A組B組C組n 24 24 24 F P BUN（mmol/L）60.15 ± 10.34 68.48 ± 11.47a 74.28 ± 12.58ab 9.155<0.05 PTH（mg/L）43.18 ± 5.34 57.21 ± 6.24a 61.485 ± 7.65ab 52.388<0.05 Scr（μmol/L）503.15 ± 42.37 642.18 ± 59.47a 781.24 ± 75.01ab 127.027<0.05

2.5 三組不良反應比較 A組低血壓2例，心律失常1例，不良反應發生率為12.50%（3/24）；B組低血壓4例，低血糖1例，心力衰竭1例，心律失常2例，不良反應發生率為33.33%（8/24）；C組低血壓5例，低血糖2例，心力衰竭3例，心律失常3例，不良反應發生率為54.17%（13/24），A組治療后不良反應發生率低于B組和C組（P均<0.05），B組治療后不良反應發生率低于C組（P<0.05）。

3 討論

頑固性高血壓透析患者在充分透析后，并在經過多種藥物聯合治療后仍存在高血壓，其還會增加尿毒癥患者發生不良心血管事件的風險，這也是尿毒癥患者死亡風險增高的原因［11］。頑固性高血壓多與體內水鈉潴留及容量負荷過重有關。目前臨床通過攝入鈉鹽及降壓藥物等來控制血壓，效果不太理想，而血液透析可減輕尿毒癥患者的水鈉潴留，也是改善患者心功能的重要治療方法［12-13］。因此，選擇合適的血液透析方式對于治療頑固性高血壓透析患者尤為關鍵。

對于頑固性高血壓透析患者來說，血液透析可減輕患者的水鈉潴留，因其透析液中的鈉離子濃度可影響患者體內的血壓和水鈉負荷［14］。常規血液透析的鈉離子濃度在140 mmol/L左右，使用的是孔徑小且低通量的透析器，對于體內過多的鈉離子清除幫助不大［6］。高通量透析可有效清除小分子毒素和部分大分子毒素，因為高通量透析膜薄、孔徑較大，生物相容性好，可清除患者體內的毒素，緩解患者機體的炎癥，從而改善患者的臨床癥狀［15］。研究發現，高通量血液透析可有效降低尿毒癥患者的血清炎癥因子水平，改善患者預后，有較高的臨床應用價值［16］。研究發現，高通量血液透析治療尿毒癥患者可有效清除患者體內毒素，緩解患者機體炎癥狀態，改善患者的心功能，提高臨床療效［8］。鈉離子濃度較低的低鈉透析在治療頑固性高血壓透析患者時濃度過低會導致患者出現不良反應，因此選擇合理的鈉離子濃度尤為關鍵。有研究發現，透析液中鈉離子濃度在132 mmol/L時對于患者的心率不會產生影響，因此本研究選擇濃度為135 mmol/L的低鈉透析液。有研究發現，低鈉透析可恢復尿毒癥患者的血壓節律，優化患者的心功能［9］。研究發現，低鈉透析可有效降低頑固性高血壓透析患者血壓，促進毒素的清除，改善患者的生活質量［17］。目前關于低鈉透析聯合高通量透析對頑固性高血壓透析患者血壓、心功能的影響研究鮮有報道。本研究中，A組總有效率高于B組和C組，B組總有效率高于C組。說明二者聯合可改善患者的療效。A組治療后不良反應發生率低于B組和C組，B組治療后不良反應發生率低于C組，說明二者聯合可降低患者的不良反應。

透析期間高血壓的發生機制與機體中縮血管和舒血管物質含量增加和減少有關，頑固性高血壓透析患者對機體中血鈉負荷的敏感度增加，攝入稍微高水平的鈉會導致血壓上升。正常健康的人血壓節律為夜低晝高，然而頑固性高血壓透析患者會失去此節律，在夜間血壓也較高［9］。本研究中，A組治療后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于B組和C組，B組治療后24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP低于C組。說明二者聯合效果更好，可降低患者的整體血壓水平，恢復正常的血壓節律，可能與患者的自主神經功能改善相關。頑固性高血壓透析患者經過長期的水鈉潴留會對心肌細胞產生損害，檢測患者的心功能可以判斷透析效果，其中E/A、EI/AI反映心臟的舒張功能，CI、CO、SV反映患者的收縮功能［18］。本研究中，A組治療后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于B組和C組，B組治療后CI、CO、SV、E/A、EI/AI低于C組，說明二者聯合可降低患者心臟負荷，心臟收縮能力恢復正常。Scr和BUN是頑固性高血壓透析患者體內常見的小分子毒素，與患者腎功能損傷的嚴重程度呈正相關，PTH作為大分子毒素，在機體處于炎癥狀態時，會誘導PTH異常分泌，影響患者的免疫功能［19］。本研究中，A組治療后PTH、Scr和BUN低于B組和C組，B組治療后PTH、Scr和BUN低于C組。說明二者聯合可清除患者體內大小分子毒素，從而提高患者的治療效果。

綜上所述，低鈉透析聯合高通量透析可以促進尿毒癥維持性血液透析并發頑固性高血壓患者血壓節律恢復，改善心功能。