兒童尺骨近端骨軟骨瘤致橈骨頭脫位一例

高志鵬 林剛 郭海濱

患兒,男,4歲6個月。于2020年7月發現左肘前有一包塊,觸之硬,無觸痛,肘關節無活動受限。左肘關節正側位片檢查:左尺骨近端骨軟骨瘤可能;左橈骨中軸線未通過肱骨小頭骨骺(圖1)。于2020年9月入院。體格查體:左肘關節橈外側可見一包塊突起,無紅腫,末梢血運可,觸診包塊質地硬,無觸痛,左肘關節活動無受限,屈伸肘部或將前臂旋前旋后均不能復位。術前左肘關節CT示:左尺骨近端外側骨性突起,考慮骨軟骨瘤可能;左橈骨頭脫位。完善四肢長骨及骨盆X片檢查排除多發性骨疣可能性,診斷為左尺骨近端孤立性骨軟骨瘤合并橈骨頭脫位,采取手術治療。取左尺骨背側至肱骨切口長約10 cm,術中見橈骨頭向前脫位,切開尺骨骨膜并適當分離,可見腫瘤位于尺骨近端前方,于冠狀突遠端2 cm處斜形截骨,將尺骨近端翻轉,在保護骨骺軟骨的同時,完全邊緣切除腫瘤及其包膜,鑿除腫瘤的皮質和松質骨及少量正常骨,切除腫瘤送病理檢查。復位橈骨頭,術中確定復位無阻力,自肱骨小頭經皮穿2 mm克氏針固定肱橈關節至橈骨髓腔,自尺骨鷹嘴穿入2 mm克氏針至尺骨遠端,適當延長尺骨后固定,C臂機透視證實克氏針固定牢固,直視下屈伸旋轉肘關節證實肱橈關節穩定。沖洗切口后止血逐層關閉。術后予以患肢石膏固定,止血及抗感染治療。病理結果:送檢組織由增生的纖維、軟骨及不規則的骨小梁構成,另見少量脂肪、橫紋肌組織;證實為骨軟骨瘤。術后X片檢查:左側尺骨截骨端對位對線可,橈骨頭在位,金屬內固定在位,石膏外固定中(圖2)。術后10周拔除克氏針后繼予石膏外固定,術后12周拆除石膏后進行功能鍛煉,術后4個月隨訪見左尺骨斷端愈合可,橈骨頭在位(圖3),術后2年隨訪患兒肘關節功能恢復良好,切口愈合可,屈伸活動自如,雙側提攜角對稱。

A:左尺骨近端骨軟骨瘤可能;B:左橈骨中軸線未通過肱骨小頭骨骺圖1 術前X片

討論兒童橈骨頭脫位分為外傷性、先天性及發育性,發育性橈骨頭脫位通常由腫瘤導致,當前臂腫瘤發生于尺橈骨未閉合的骨骺端時,可導致尺橈骨的不對稱生長,出現前臂骨骼發育畸形、腕關節和肘關節脫位以及活動受限等癥狀,其中大多數導致橈骨頭進行性脫位的腫瘤會累及尺骨遠端生長板,使得橈骨相對于尺骨過度生長,主要見于遺傳性多發性外生骨疣[1]。在兒童中,由尺骨近端孤立性骨軟骨瘤所致的發育性橈骨頭脫位極為罕見,僅見個案報道。

骨軟骨瘤的臨床表現多種多樣,發生在尺橈骨近端的骨軟骨瘤通常缺乏早期癥狀。隨著病變的擴張,可能出現包括病理性骨折、血管和神經損傷、滑膜囊腫、感染和惡性轉化等并發癥。本例患兒雖然就診時肘部外形已經影響美觀,同時患肢橈骨頭已發生變形,橈骨相對尺骨出現過度生長,比例進一步不協調甚至出現弓形畸形,這些改變會使橈骨縱軸進一步偏離肱骨小頭骨化中心,從而使橈骨頭復位更加困難。

目前,包括尺骨延長術、橈骨頭切除術、單側骨骺固定術和截骨術均已被用于糾正由骨軟骨瘤導致的前臂畸形[1]。此類疾病的治療與陳舊性孟氏骨折存在一定相似之處,兩者都需要對橈骨頭脫位進行復位,均需要消除導致橈骨頭脫位的應力,陳舊性孟氏骨折需要矯正尺骨陳舊性骨折,必要時需要反向成角固定尺骨來收緊骨間膜幫助橈骨頭恢復到可接受的位置[2]。本例則需要完全刮除病灶。此方式有如下優點:(1)由于去除了尺骨鷹嘴及肱骨遠端周圍軟組織,手術視野更開闊,且該入路方式不離斷肱三頭肌,術后不會發生大面積肌肉斷面滲液,也不會發生因肌肉粘連、纖維化造成的肱骨遠端粘連,從而減輕術后疼痛及關節僵硬的發生[3];(2)經通過尺骨斜形截骨延長術調整尺橈骨長度差異,理想的截骨平面和角度可以保證橈骨頭的穩定,部分改善前臂的旋轉,同時通過截骨術,可以充分翻轉尺骨近端暴露骨軟骨瘤進行充分切除[4]。本例導致橈骨頭脫位的應力非外傷暴力且尺骨正常生理曲率存在,不需要對尺骨進行反向成角固定,考慮到上尺橈關節融合是慢性橈骨頭脫位后期主要并發癥,我們盡可能將腫瘤底部打磨平滑并填充骨蠟,同時在尺橈骨之間插入皮下脂肪組織以避免這種并發癥。我們選擇了克氏針做為固定器材,一根固定肱橈關節,一根固定尺骨截骨兩端,我們認為沿橈骨髓腔貫穿固定肱橈關節,能維持橈骨頭復位后的正常位置,促進肱橈關節周圍軟組織的纖維化,為術后維持橈骨頭與肱骨小頭的正常關系提供軟組織支持。重建橈骨頭環狀韌帶對于防止橈骨頭再次脫位作用有限,而且重建的環狀韌帶不能隨著橈骨的增長而變化,遠期會限制橈骨頭頸的旋轉運動,對前臂功能產生影響,所以本例中未予以重建環狀韌帶。