動(dòng)脈優(yōu)先入路聯(lián)合根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌聯(lián)合多臟器切除術(shù)中的應(yīng)用

陳曦 袁寅 李迎春 王宏剛 李立軍 楊興業(yè) 劉慶宏

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%,其起病隱匿,惡性度高,預(yù)后較差[1]。局部進(jìn)展容易侵犯左側(cè)腎上腺、結(jié)腸脾曲等周圍臟器和腹腔干(CA)、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)等大血管。根治手術(shù)往往需要聯(lián)合多臟器切除,手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多。我們采用動(dòng)脈優(yōu)先入路(artery priority approach,APA)聯(lián)合根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(radical anterograde modular pancreatosplenectomy,RAMPS)成功開展胰體尾聯(lián)合多臟器切除12例,療效滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年12月～2022年1月施行胰體尾聯(lián)合多臟器切除12例(表1),男9例,女3例;年齡56～72歲,平均年齡66.7歲。主要臨床表現(xiàn)為中上腹持續(xù)性疼痛伴腰背部放射痛、納差、體重減輕。2例伴左上腹部包塊,3例明顯消瘦,1例伴結(jié)腸不全梗阻。糖類抗原(CA)19-9升高11例。術(shù)前依據(jù)CT或者M(jìn)RI平掃+增強(qiáng)排除肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植或淋巴結(jié)廣泛播散,評(píng)估腫瘤與周圍臟器、大血管關(guān)系,有無突破胰腺后被膜、對(duì)后方組織侵犯程度,判斷腫瘤的可切除性,是否聯(lián)合臟器及血管的切除重建。其中,結(jié)腸脾曲受侵12例,左側(cè)腎上腺受侵9例、左側(cè)腎臟受侵1例(圖1、2)。

圖1 胰尾癌侵犯左側(cè)腎上腺、結(jié)腸脾曲

圖2 胰體尾癌侵犯左腎靜脈、結(jié)腸脾曲

表1 12例病人的臨床資料

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:糾正貧血及電解質(zhì)紊亂。對(duì)于低蛋白血癥,常規(guī)采用脂肪乳劑、 氨基酸、白蛋白等進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持。合并糖尿病常規(guī)用短效胰島素皮下注射。常規(guī)作腸道準(zhǔn)備。對(duì)于CA19-9水平顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等高危因素病人,經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論及家屬意愿行新輔助治療后手術(shù)。

2.手術(shù)流程:胰體尾聯(lián)合多臟器切除主要手術(shù)步驟:手術(shù)探查、離斷胰腺及脾動(dòng)靜脈和局部淋巴結(jié)清掃、結(jié)腸脾曲游離、后腹膜組織及聯(lián)合臟器切除、胰腺殘端處理及結(jié)腸重建。(1)手術(shù)探查:腹腔鏡探查排除腹腔種植性轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移。優(yōu)先探查SMA,打開胃結(jié)腸韌帶,將橫結(jié)腸向足側(cè)牽引,拉緊橫結(jié)腸系膜,顯露結(jié)腸中動(dòng)脈(MCA)并沿其找到SMA,沿MCA根部至SMA起始部分離胰腺與SMA前方之間的間隙。再游離胰腺上緣,血管鉗沿SMA前壁至胰腺上緣穿出并懸吊胰腺,保證腫瘤可自SMA完整分離。(2)離斷胰腺及脾動(dòng)靜脈和局部淋巴結(jié)清掃:行擴(kuò)大的Kocher’s切口,顯露左腎靜脈近端,使用血管鉗緊貼左腎靜脈擴(kuò)大其前方間隙,并通向SMA左側(cè),在此間隙內(nèi)放置紗布。解剖胰腺下緣,分離出腸系膜上靜脈和門靜脈,于胰腺上緣解剖出肝總動(dòng)脈,向肝門部方向分離,切斷胃右動(dòng)脈,骨骼化清掃胃十二指腸動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈及門靜脈左側(cè)。顯露胰腺上緣門靜脈,打通胰頸后隧道。離斷胰腺,切緣常規(guī)送快速冰凍病理學(xué)檢查。沿肝總動(dòng)脈清掃至CA,清掃CA周圍、胃左動(dòng)脈根部,顯露脾動(dòng)脈根部予以離斷,離斷脾靜脈。切開SMA根部主干前方血管鞘,清掃SMA左半周并往深部分離至預(yù)置的紗布,即左側(cè)Toldt′s間隙。沿CA及SMA分離至腹主動(dòng)脈,切除CA與SMA之間、腹主動(dòng)脈前方的淋巴脂肪組織。如存在CACA侵犯,符合手術(shù)指征時(shí)行改良Appleby術(shù)(圖3)。顯露左腎靜脈,以此確定腹膜后切除平面。(3)結(jié)腸脾曲游離:采用“中間-外側(cè)-后方入路”的策略,先中間入路,切斷結(jié)腸中血管左側(cè)支及其系膜,與SMA左側(cè)Toldt′s間隙會(huì)師;然后外側(cè)入路,自下向上切開左結(jié)腸旁溝達(dá)到脾曲整塊下緣,向內(nèi)側(cè)游離與左Toldt′s間隙會(huì)師,注意保護(hù)輸尿管及生殖血管,根部離斷左結(jié)腸血管及其系膜,距離結(jié)腸脾曲侵犯處10 cm切割閉合器關(guān)閉結(jié)腸近遠(yuǎn)端;再采取后方入路,結(jié)腸連同左上腹臟器整塊在后入路RAMPS層次游離。(4)腹膜后組織及聯(lián)合臟器切除:離斷脾胃韌帶,將遠(yuǎn)端胰腺向左側(cè)牽引,繼續(xù)行RAMPS步驟,完成腫瘤整塊切除(圖4)。若腫瘤未突破胰腺后被膜,采用前入路RAMPS,貼近左腎靜脈、腎包膜及左側(cè)腎上腺表面清除腹膜后組織(圖5);若腫瘤已經(jīng)突破,則采用后入路RAMPS,沿主動(dòng)脈左側(cè)分離至膈肌,一并切除左側(cè)腎上腺(圖6)。兩種入路均需要切除左側(cè)腎筋膜和腎前脂肪囊;若腫瘤侵犯腎臟或腎血管,則采用腎后筋膜入路RAMPS聯(lián)合腎臟切除(圖7)。(5)胰腺殘端處理及結(jié)腸重建:待腫瘤整塊切除后再行結(jié)腸吻合重建,若腸道準(zhǔn)備不充分,行近側(cè)結(jié)腸造口,二期造口回納。胰腺殘端采用大網(wǎng)膜縫合固定,覆蓋周圍的血管斷端并與結(jié)腸吻合口隔開。胰腺殘端旁、結(jié)腸吻合口旁各放置雙腔引流管一根。

圖3 存在CA侵犯,行改良Appleby術(shù)

圖4 胰體尾癌聯(lián)合結(jié)腸切除標(biāo)本

圖5 前入路RAMPS手術(shù)創(chuàng)面

圖6 后入路RAMPS手術(shù)創(chuàng)面

圖7 腎后筋膜入路RAMPS手術(shù)創(chuàng)面

結(jié)果

12例根治術(shù)無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時(shí)間(375±43)分鐘,術(shù)中出血量(280±40)ml。術(shù)后病理檢查均為腺癌,所有標(biāo)本切緣均陰性,神經(jīng)均受累,清掃淋巴結(jié)(23±6)枚,12例中10例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50%,其中A級(jí)胰漏3例,無B、C級(jí)胰漏,胃排空障礙1例,淋巴漏1例,粘連性腸梗阻1例, 均采取非手術(shù)方法治愈。無結(jié)腸吻合口漏和腎皮質(zhì)危象發(fā)生。全組病人均痊愈出院,平均住院18.6天。全組病人術(shù)后均隨訪,隨訪截至2022年3月。中位生存期26.5個(gè)月,術(shù)后1年生存率85.2%,2年生存率46.4%,3年生存率24.5%。復(fù)發(fā)部位為肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移。

討論

由于胰腺缺乏致密的被膜,胰腺癌可突破被膜向周圍臟器浸潤,累及左腎上腺、結(jié)腸及其系膜、左側(cè)腎臟。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)中探查可R0切除時(shí),需要聯(lián)合周圍臟器一并切除。但是,傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)的解剖層面為胰腺后被膜與腎前筋膜之間,無法兼顧到腫瘤體積大、侵犯層次深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣的特點(diǎn),難以做到R0切除。我們采用動(dòng)脈優(yōu)先聯(lián)合RAMPS入路,可以早期判斷腫瘤的切除性;由右向左、自下而上游離,避免腫瘤壓迫和搬動(dòng),早期離斷脾動(dòng)靜脈、結(jié)腸血管、胃短血管和淋巴回流,減少腫瘤細(xì)胞術(shù)中遠(yuǎn)處播散,符合腫瘤外科治療“no touch”原則,同時(shí)可以減少術(shù)中出血量;可以獲得更深的切除平面和更廣的淋巴結(jié)清掃,從而獲得更好的遠(yuǎn)期生存[2]。但是該方式增加了手術(shù)難度,如何減少盲目“開關(guān)手術(shù)”、腫瘤殘留、周圍臟器損傷、出血、胰漏和吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生,我們認(rèn)為腹腔和動(dòng)脈探查、腹膜后切除平面、擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃、結(jié)腸脾曲游離、結(jié)腸重建及胰腺殘端處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

由于腫瘤病程較晚,容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移及腹腔種植(含小腸及乙狀結(jié)腸系膜),有必要對(duì)擬行切除手術(shù)病人進(jìn)行全面仔細(xì)的腹腔鏡探查,以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶,避免盲目“開關(guān)手術(shù)”及姑息性切除,排除轉(zhuǎn)移后再行開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。胰體尾癌易侵犯CA及SMA,術(shù)前影像檢查在鑒別腫瘤侵犯、纖維性或癌性粘連方面存在誤差,判斷動(dòng)脈有無受侵犯的特異度只有67%～91%[3]。腫瘤侵犯CA,可施行改良Appleby手術(shù)切除病灶;但若腫瘤侵犯SMA,則已無完整切除的可能。因此,當(dāng)術(shù)前影像顯示腫瘤靠近動(dòng)脈或者與動(dòng)脈間已經(jīng)無清晰的脂肪間隙時(shí)[4],術(shù)中首先采用動(dòng)脈優(yōu)先入路對(duì)SMA探查判斷腫瘤可切除性,從而避免離斷胰腺后才發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除的被動(dòng)局面[5]。我們采用SMA入路,沿結(jié)腸中動(dòng)脈向上探查SMA。如SMA無侵犯,則完成RAMPS后續(xù)手術(shù)步驟。如果侵犯CA,可行改良Appleby手術(shù),但需判斷有無保證肝臟動(dòng)脈血流足夠的逆向灌注,需要注意以下幾點(diǎn):(1)注意保護(hù)變異的肝動(dòng)脈分支,如左肝動(dòng)脈是否來自胃左動(dòng)脈,右肝動(dòng)脈來源于SMA等;(2)術(shù)中夾閉肝總動(dòng)脈,觀察肝臟的顏色和彈性變化,采用多普勒超聲檢查評(píng)估肝固有動(dòng)脈的血流情況。有研究認(rèn)為,如果鉗夾后肝內(nèi)動(dòng)脈的血流下降>25%,說明側(cè)支循環(huán)血流不足,必須進(jìn)行肝動(dòng)脈重建[6-8]。

胰體尾癌惡性度高,侵襲性強(qiáng),易突破胰腺后被膜,侵犯后方左側(cè)腎上腺,甚至突破腎筋膜(Gerota筋膜)進(jìn)入腎脂肪囊。RAMPS手術(shù)根據(jù)腫瘤是否侵犯胰腺后被膜,采用前入路、后入路、腎后筋膜入路,以提高腹膜后切緣陰性率,其中左腎靜脈是重要的解剖標(biāo)志。左腎靜脈前方無血管,組織疏松,我們經(jīng)Kocher’s切口通向SMA左側(cè),在左腎靜脈前方間隙內(nèi)放置紗布作為標(biāo)志,當(dāng)由淺至深切除SMA左側(cè)組織時(shí),此紗布為解剖停止的標(biāo)志。沿左腎靜脈表面自右向左清掃至腎門處時(shí),應(yīng)注意腎動(dòng)脈、腎盂輸尿管、腰升靜脈、左側(cè)睪丸(卵巢)靜脈與腎靜脈的解剖位置關(guān)系。腎動(dòng)脈在腎靜脈后上方走行,在腎門處分為前后干入腎,但腎動(dòng)脈變異較多,在入腎門前可分為上極和下極動(dòng)脈分別入腎,應(yīng)避免損傷這些動(dòng)脈,以免導(dǎo)致腎臟缺血壞死。

胰體尾部淋巴回流方式按照胰腺長軸分為胰體尾上、下兩部分,上半部的淋巴液由胰腺尾部淋巴結(jié)(第10組)經(jīng)脾動(dòng)脈淋巴結(jié)(第11組)到腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(第9組),再匯入腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(第16組),或者從肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)(第8組)再匯入腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié);下半部的淋巴液可通過胰下淋巴結(jié)(第18組)回流到腸系膜根部淋巴結(jié)(第14組),或者直接匯入到腸系膜根部淋巴結(jié)[9-10]。根據(jù)O’Morchoe等[11]對(duì)胰周淋巴引流的研究,CA及腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可接受前述第1站淋巴引流,也可直接接受來自胰腺的淋巴引流,因此,不能將其完全歸為第2站淋巴結(jié)。Strasberg等[12]的RAMPS手術(shù)中,CA及SMA前方及左側(cè)淋巴結(jié)也歸為第1站清掃的范圍。因此,第7、8、9、10、11p、11d組,14p/d組、16a2(左)、16b1(左)及18組是胰體尾癌淋巴回流的中心部分,最易被侵犯,需要徹底清掃。

由于結(jié)腸脾曲的筋膜、系膜關(guān)系復(fù)雜,采用“中間-外側(cè)-后方入路”的游離策略,可以安全便捷地在正確解剖層次游離達(dá)到整塊切除。當(dāng)胰腺及脾動(dòng)靜脈離斷之后,結(jié)腸中間入路更易進(jìn)入左Toldt′s間隙,有利于辨別輸尿管的解剖層次,防止對(duì)輸尿管的損傷;有利于保證結(jié)腸系膜切除的完整性;有利于結(jié)腸脾曲的游離,防止在腫瘤中分離,損傷胰腺、脾臟,造成出血和腫瘤播散。文獻(xiàn)對(duì)于結(jié)腸系膜的淋巴結(jié)清掃范圍沒有嚴(yán)格要求。而胰腺癌侵犯結(jié)腸脾曲,我們大多參照原發(fā)結(jié)腸癌的D2淋巴結(jié)清掃術(shù),切除結(jié)腸中動(dòng)靜脈左支、左結(jié)腸動(dòng)靜脈及其系膜,完成結(jié)腸系膜的淋巴結(jié)清掃,但術(shù)后病理提示結(jié)腸系膜的淋巴結(jié)陽性率較低。因此,對(duì)于結(jié)腸系膜的切除范圍有待于進(jìn)一步研究。

待腫瘤整塊切除后再行消化道重建,此時(shí)手術(shù)操作空間比較充分。若腸道準(zhǔn)備不充分,建議先行近側(cè)結(jié)腸造口,二期造口回納消化道重建,至于造口回納的時(shí)間,需要考慮腫瘤惡性程度。本組有2例術(shù)后隨訪見腫瘤復(fù)發(fā),一直未行二期手術(shù)。本組另有1例術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)急性結(jié)腸閉袢性梗阻,急診行根治手術(shù)+橫結(jié)腸造口。胰腺殘端、腸吻合口旁放置雙腔引流管,一旦胰漏、腸漏發(fā)生,可以持續(xù)沖洗負(fù)壓引流,保證引流充分,防止各種漏相互影響,繼發(fā)腐蝕、出血及感染發(fā)生。

國內(nèi)外指南和文獻(xiàn)多提倡針對(duì)病理學(xué)診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人,經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論并綜合評(píng)估病人意愿、體能狀態(tài)及實(shí)際情況后可開展新輔助治療,有助于提高R0切除率,改善預(yù)后[13-15]。但約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)前穿刺明確病理學(xué)診斷為有創(chuàng)性操作,存在出血、胰漏及腫瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)[16]。本組1例術(shù)前內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(endo-scopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)導(dǎo)致局部出血、胰漏,組織充血水腫,給根治手術(shù)造成困難。12例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有較高的復(fù)發(fā)率,其中以肝轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移多見,但無局部復(fù)發(fā),進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式可減少局部復(fù)發(fā)率,而對(duì)全身復(fù)發(fā)無效。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步,針對(duì)局部進(jìn)展的胰體尾癌,外科醫(yī)生仍需積極處理、不能輕易放棄,采用動(dòng)脈優(yōu)先和RAMPS入路聯(lián)合多臟器切除技術(shù),為病人爭(zhēng)取更多的生存機(jī)會(huì)。