腹腔鏡膽囊次全切除術治療急性結石性膽囊炎合并肝硬化的療效分析

辛國軍 李寶定 田明國 張多強 李明皓 楊勇

約29%的肝硬化病人合并膽囊結石及慢性膽囊炎[1],這些病人如出現急性發作,行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)易出血,術后并發癥發生率較高。腹腔鏡膽囊次全切除術(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSTC),是指自膽囊Hartman袋水平切開膽囊壁,切除膽囊的前壁、側壁組織,而保留肝床部分的膽囊后壁。LSTC中,對于膽囊管處的解剖可采取兩種選擇,一種是能解剖出膽囊管,另一種是膽囊三角處冰凍樣組織,無法解剖出膽囊管,則選擇保留膽囊管組織不予解剖離斷,從而增加了膽總管的安全性[2],避免硬性分離導致膽管損傷。近年來,我院對急性結石性膽囊炎合并肝硬化病人采取LSTC,獲得較好的臨床效果,報告如下。

對象與方法

一、對象

回顧性分析2019年1月～2021年12月,在寧夏回族自治區人民醫院普通外科中心住院,行腹腔鏡手術的92例急性結石性膽囊炎合并肝硬化病人的臨床病理資料,其中急性化膿性膽囊炎35例,急性穿孔性膽囊炎19例,急性壞疽性膽囊炎18例,急性水腫性膽囊炎20例。按手術方法分為兩組,LC組(對照組)44例,LSTC組(研究組)48例。其中,LC組男29例,女15例,年齡23～78歲,平均年齡(48.3±12.5)歲,Child-Pugh分級A級 35例,B級9例,病理學類型,急性單純性膽囊炎20例、急性化膿性膽囊炎9例、急性壞疽性膽囊炎15例;LSTC組男37例,女11例,年齡25～83歲,平均年齡(51.7±13.9)歲,Child-Pugh分級法A級 37例,B級11例,病理學類型,急性化膿性膽囊炎26例、急性壞疽性膽囊炎3例、膽囊壞疽穿孔19例;兩組病人臨床一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準:(1)術前檢查符合急性結石性膽囊炎合并肝硬化的診斷標準(急性膽囊炎是指膽囊管梗阻、化學性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變,包括右上腹腫塊、壓痛和反跳痛,Murphy征陽性等局部炎癥表現和發熱、白細胞計數升高等全身炎癥反應)。(2)有膽囊切除術的下列手術指征之一:白細胞計數>18×109/L;可觸及右上腹部腫塊伴Murphy征陽性;病程超過3天;已出現明顯膽囊局部炎癥:如膽囊周圍膿腫、肝膿腫、腹膜炎、膽囊穿孔等;出現心血管系統、呼吸系統、腎功能、凝血功能、血液系統等功能障礙。(3)肝功能為代償期, Child-PughA級、B級,無活動性肝炎。(4)術后病理結果為膽囊結石伴急性膽囊炎,無膽囊惡變因素。排除標準:肝功能Child-PughC級和重度脾功能亢進、門靜脈高壓癥伴有胃鏡檢查紅色癥。凝血功能嚴重異常。合并有嚴重的心、肺、腦、肝、腎等基礎疾病,無法耐受手術及全身麻醉。有腹部開腹手術史。合并膽總管結石。本研究獲得醫院倫理委員會批準(2019-0045),所有病人均簽署手術相關知情同意書。

二、方法

1.資料收集:病人入院后結合病史,完善術前各項檢查:如血常規、C反應蛋白、降鈣素原檢測、糖類抗原19-9、腹部彩超、腹部增強CT、胃鏡、凝血功能、肝功能、腎功能等檢查,進行術前風險評估及肝硬化嚴重程度分級,排除手術禁忌證。

2.手術方法:(1)LSTC組(研究組):全身麻醉后,病人取仰臥位,經臍孔弧形切口,建立氣腹,采用頭高腳低左傾位。腹腔鏡入腹后探查腹腔有無積液及肝臟顏色、硬化程度,膽囊炎癥及與周圍組織的黏連程度,膽囊三角及膽總管是否可正常顯露(圖1)。常規三孔法進行操作(劍突下、右側肋緣下平腋前線處分別使用5 mm戳卡建立操作孔),膽囊穿刺減壓吸除膽汁后,使用無損傷抓鉗提拉暴露膽囊三角,分離膽囊三角,結扎離斷膽囊動脈、膽囊管。提起膽囊頸部,將標本袋置入膽囊窩處,距離肝床0.5 cm將膽囊側壁切開,將膽囊結石順勢裝入標本袋中,切除膽囊腹側前壁及側壁組織,裝入標本袋,保留膽囊床后壁組織,使用電凝消融膽囊黏膜(圖2),若膽囊三角炎癥重無法解剖,則直接自膽囊底部或Hartman袋水平切開膽囊壁,將膽囊腔內結石及膽囊管處結石取凈裝入標本袋中,逆行或順行切除膽囊前壁大部組織,使用電凝燒灼膽囊后壁黏膜及膽囊管口處黏膜,使膽囊管口處黏膜失去分泌功能,而不予硬性分離膽囊管,7例病人膽囊管口因炎癥或膽囊管殘留小結石而導致可自行閉塞,無膽汁溢出,11例病人膽囊管口處仍開放,有膽汁溢出,則按照類似T管引流的處置方式,在膽囊管口處電凝燒灼黏膜后,在膽囊管口處留置乳膠管1根,同時在膽囊窩留置乳膠引流管1根,自右鎖骨中線肋緣下戳卡口及右腋前線肋下戳孔引出。自臍孔取出膽囊后,觀察各穿刺孔及腹腔無出血后,縫合固定引流管及各切口。(2)LC組(對照組)術中分離出膽囊三角后完整切除膽囊,不保留膽囊床部分的膽囊組織,常規放置乳膠引流管于膽囊窩處。

紅色箭頭所指可見肝臟硬化呈混合性結節、籃色箭頭示膽囊三角處組織圖1 腹腔探查

3.觀察指標:觀察兩組病人手術手術時間、術中出血量、術后腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、住院費用及術后并發癥(腹腔感染、膽漏、膽管損傷、出血、淋巴漏)。

4.隨訪:采用門診、微信、好大夫APP、電話等方式隨訪,隨訪內容包括病人腹部彩超、膽囊床厚度、膽囊殘余組織有無癌變等方面,隨訪時間截至2022年8月。

三、統計學方法

結果

1.圍手術期各指標結果比較:LSTC組均順利完成手術,LC組5例肝床活動性出血,止血困難而中轉開腹手術,給予縫扎止血,其中1例因凝血功能差,無法止血,給予填塞紗布壓迫止血,LC組剩余39例。兩組均無術中、術后死亡的病例。LSTC組中,30例病人膽囊管及膽囊動脈解剖出來后結扎離斷,11例病人因膽囊三角無法解剖,膽囊管口處仍開放,有膽汁溢出,在膽囊管口處電凝燒灼黏膜后留置引流管,9例病人膽囊管口自行閉塞,無膽漏。LSTC組的手術時間、術中出血量明顯優于LC組(P<0.05),且術中均無意外情況發生;LSTC組術后腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、住院費用較LC組無明顯差別(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.術后并發癥的比較:LSTC組術后并發癥發生率較LC組無明顯差異(P>0.01)。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較(例)

3.隨訪結果:術后隨訪8～43個月,平均(32.5±7.9)個月,術后膽囊床厚度正常,無發熱、無膽囊殘余組織癌變等情況發生。

討論

結石性膽囊炎是普外科的常見病和多發病,據文獻統計其發病率達10%～15%[2],肝硬化病人可導致膽汁酸代謝異常,膽泥淤積,合并急性結石性膽囊炎的發病率比普通人群高2倍以上[1]。這些病人在行膽囊切除手術時,由于膽囊周圍組織的炎癥、黏連和肝硬化,術中膽囊三角解剖困難、剝離膽囊床時出血多,止血相對困難,術后腹水和腹腔感染等并發癥上升,甚至在LC手術過程中有損傷膽管和導致肝床大出血可能,中轉開腹手術率較高,而開腹手術對此類病人創傷大,增加術后全身系統并發癥風險[1,3-4]。肝硬化病人多伴有膽囊床側支靜脈曲張開放,采用傳統的手術思維從肝床上將膽囊的后壁完整切除,操作困難并伴有風險。手術中應盡可能避開靜脈叢,在確保關鍵結構安全的同時,轉換思路行LSTC是一個可行的手術選擇[5-7]。目前在手術時機的選擇上并沒有明確的共識,隨著技術的改進和經驗的逐漸積累,我們認為,應在明確診斷后的72小時內盡早的完成LSTC。該方法僅切除膽囊的腹側結構,包括前壁和側壁[7]。對于膽囊三角易解剖的,可結扎離斷膽囊動脈、膽囊管,而對于膽囊三角周圍組織炎癥重,呈冰凍樣無法解剖的,可在膽囊Hartman袋水平切開膽囊壁,取出結石后,切除前壁及側壁組織,保留膽囊后壁[8-9],進行膽囊后壁及膽囊管口電凝消融黏膜,膽囊動脈和膽囊管不予分離結扎。LSTC時,為了防止溢出的膽汁污染腹腔,我們在切開膽囊前,于小網膜孔以及膽囊窩墊紗布塊進行保護,穿刺針將膽囊內膿性膽汁吸除后,向膽囊腔內注射生理鹽水進行沖洗,然后使用電凝吸引器吸盡膽囊腔內膽汁,打開膽囊腔,將無法吸走的結石裝入膽囊窩處的標本袋中。對于膽囊充滿型結石,采用該手術方法是個挑戰,因為有不慎導致膽囊內結石灑落于腹腔的風險,首先使用紗布將膽囊周圍保護起來,在膽囊窩處將部分膽囊底、頸部套入標本袋中,在標本袋內將膽囊打開,將結石依次裝入標本袋內,再行膽囊腹側組織切除。

LSTC的主要風險是膽囊管處理不當術后膽漏,以及保留的膽囊后壁未來有癌變的可能。在LSTC過程中,如果膽囊管無法解剖結扎,可在打開膽囊腔后使用電凝鉤在膽囊管開口處燒灼,以破壞黏膜上皮。失去上皮的局部膽囊管可在術后短暫膽漏后局部纖維化閉塞,該過程通常是短暫的,但是也有形成腹腔膽汁湖竇道無法閉合的情況。我們遇到的最長1例病人為83天,最終行ERCP放置鼻膽管引流后竇道閉鎖。肝床的膽囊黏膜在電凝燒灼后可壞死液化并經引流管引出。在經過最長達43個月的隨訪后顯示,保留的膽囊后壁組織在經過電凝燒灼后,體內殘余膽囊后壁組織經彩超檢查發現膽囊床厚度正常,沒有形成膿腫或發生癌變。該結論與Shin等[10]、Tay等[11]隨訪結果一致。

通過比較兩組的術中及術后各項指標,發現LSTC組的術中出血量、術中中轉開腹率、手術時間明顯低于LC組,而住院花費及住院時間、術后腹腔感染率沒有明顯統計學差異。雖因樣本量較小未發現兩組膽管損傷的差異,但理論上講,不解剖膽囊三角的LSTC更能有效減少術中膽管損傷的發生。因此,我們認為,對急性結石性膽囊炎合并肝硬化的病人實施LSTC是一個安全可行的選擇。